Дополнительные факторы у пожилых:

· несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;

· уменьшение образования слизи;

· ослабление местного иммунитета;

· нарушения микроциркуляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)

 

По течению болезни:

1. острый пиелонефрит - хронический;

2. рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.).

По морфологическому признаку:

1. Острый пиелонефрит:

2. серозный;

3. гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией.

4. Хронический пиелонефрит:
с минимальными изменениями;
со стромально-клеточным компонентом;
с тубулостромальным компонентом;
со стромально-сосудистым компонентом;
смешанная форма пиелонефрита;
пиелонефрит с исходом в сморщивание.

По путям проникновения инфекции:

· гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.);

· уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам -циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей - стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.).

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:

общеклинических признаков инфекционного процесса;

· локальных признаков инфекционного процесса;

· изменений в общем анализе крови;

· изменений в общем анализе мочи;

· изменений биохимических, коагулологических показателей крови;

· изменения функциональных показателей;

· рентгенологических локальных изменений;

· изменений ультразвуковой картины;

· изменения при цистоскопии;

· изменений в отделяемом простаты.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические алгоритмы.

Острый пиелонефрит

Общеклинические симптомы:

· высокая лихорадка;

· озноб и проливные поты;

· артралгии и миалгии;

· головная боль, иногда спутанность сознания;

· тошнота и рвота;

· артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Местные симптомы:

· боль и напряжение мышц в поясничной области;

· напряжение мышц передней брюшной стенки;

· дизурии;

· хлопья, муть в моче;

· полиурия, никтурия;

· положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).

Изменения в общем анализе крови:

· лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;

· токсическая зернистость лейкоцитов;

· умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);

· повышение СОЭ.

Изменения в анализах мочи:

· олигурия;

· высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);

· протеинурия (до 3 г/л);

· лейкоцитурия (пиурия);

· микро- и макрогематурия;

· бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);

· гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

· увеличение уровня a(alfa)_2- и g(gamma)-глобулинов;

· повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);

· понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);

· гипергликемия (в тяжелых случаях);

· гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);

· гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

Ультразвуковые изменения:

· увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Изменения рентгенологической картины:

· увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки - "симптом белой почки" (внутривенная урография)

· при ретроградной пиелографии -сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.

При подозрении на острую почечную недостаточность НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ ВНУТРИВЕННУЮ УРОГРАФИЮ!!!

Функциональные изменения при цистоскопии:

· при хромоцистоскопии -замедление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне;

Хронический пиелонефрит

При обострении:

клиническая картина изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите.

Вне выраженного обострения:

Общеклинические симптомы:

· периодические "беспричинные" подъемы температуры;

· потливость, особенно по ночам;

· изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи);

· сухость кожи;

· общая слабость, утомляемость, головные боли;

· анорексия;

· тошнота, рвота;

· повышение артериального давления.

Местные симптомы:

· боли, неприятные ощущения в поясничной области;

· полиурия, никтурия;

· дизурии;

· хлопья, муть в моче.

Изменения в общем анализе крови:

· лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно);

· нормохромная анемия (редко);

· увеличение СОЭ (редко).

Изменения в анализах мочи:

· умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная - требуется 3 - 5 анализов мочи для подтверждения этого признака);

· микро -реже макрогематурия;

· бактериурия (иногда изолированная);

· снижение удельного веса мочи;

· снижение осмолярности мочи;

· протеинурия (умеренная);

· могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в период обострения, вне обострения - изменения отсутствуют или выражены незначительно):

· увеличение a(alfa)₂ -и g(gamma)-глобулинов;

· гиперфибриногенемия.

Изменения рентгенологической картины:

· экскреторная урография - снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее -деформация чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек;

· ретроградная пиелография: картина гипоплазированной почки;

· почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной артерии, периферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды коркового вещества.

Ультразвуковые изменения:

· асимметричные изменения почек;

· расширения и деформация чашечно-лоханочных структур;

· уплотнения сосочков;

· тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек;

· иногда уменьшение толщины паренхмы.

Цистоскопические изменения:

· асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при развитии почечечной недостаточности.

  4.3. Микробиологическое исследование мочи

Во всех случаях необходимо стремиться к установлению этиологии инфекции мочевыводящих путей, поскольку определение микроба-возбудителя дает возможность проведения целенаправленного лечения. Правильность и точность микробиологического анализа мочи во многом зависят от соблюдения техники выполнения исследования.
Бактериологическое исследование мочи ЖЕЛАТЕЛЬНО проводить во всех случаях клинически выраженной инфекции верхних и нижних отделов мочевыводящей системы, а также при бессимптомной бактериурии.
Бактериологическое исследование мочи ОБЯЗАТЕЛЬНО при рецидивирующей или повторной инфекции почек, особенно у больных в стационаре. Микробиологическое исследование мочи следует проводить до назначения антибактериальных препаратов, через 3-4 дня лечения и после окончания курса терапии.

  5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дифференциальная диагностика при пиелонефрите проводится чаще всего методом исключения других возможных поражений почек при отсутствии ярких клинических признаков. Проведение дифференциальной диагностики зависит от возраста и пола больного. Так, среди женщин молодого и среднего возраста преобладают такие заболевания, как различные уретриты, цистит и пиелонефрит, среди мужчин-уретриты и простатит. Наиболее частыми заболеваниями почек у пожилых являются ангионефросклероз, паранеопластическая нефропатия, поражение почек при сахарном диабете, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, туберкулез, подагрическая нефропатия.
Ниже приводятся характеристика нефропатий, с которыми приходится дифференцировать инфекции мочевыводящих путей, и методы исследования, позволяющие с той или иной степенью вероятности отвергнуть диагноз нефропатии.

Ангионефросклероз

Это сборное понятие без выделения собственно атеросклеротического поражения сосудов почек на разных уровнях и гипертонического артериолосклероза. Процесс, как правило, течет медленно. Быстрое нарастание почечной недостаточности всегда обусловлено присоединением пиелонефрита.

Клинические признаки ангионефросклероза:

· наличие атеросклероза других локализаций (коронарные и мозговые сосуды);

· пожилой возраст;

· длительное существование артериальной гипертензии;

· непостоянная протеинурия (до 1 г в сутки);

· нет изменения осадка мочи или они приходящи;

· нет признаков хронической почечной недостаточности (как правило).

Методы исследования:

· мониторирование мочевого осадка;

· исследование холестерина, триглицеридов, b(beta)-липопротеидов в крови;

· исследование суточной протеинтурии;

· исследование концентрационной способности почек (удельный вес, осмолярность крови и мочи);

· исследование фильтрационной и реабсорбционной способности почек (проба Реберга);

· ультразвуковое исследование почек;

· внутривенная урография (при необходимости и отсутствии почечной недостаточности).