Седативные средства / транквилизаторы

Применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты. Фенотиазины, прометазин (фенерган) в дозе 15-25 мг в/в или 50 мг в/м, промазин (спарин) 15-25 мг в/в или 50 мг в/м и пропиомазин (ларгон) 10 мг в/м часто комбинируются с первой дозой меперидина. Получаемая в результате седация может вести к снижению необходимой впоследствии дозы наркотиков. Гидроксизин (вистарил) - 50 мг в/м также снижает потребность в наркотиках. Несмотря на быстрое проникновение через плацентарный барьер и уменьшение частоты сердечных сокращений плода, в рекомендованных дозах не вызывают неонатальной депрессии.

Кетамин (кеталар, калипсол) - диссоциативный препарат, является не только мощным амнестиком, но и прекрасным анальгетиком. Вследствие амнестического эффекта он вряд ли целесообразен для использования в рутинных родах. Тем не менее он является хорошим дополнением к местным и регионарным блокадам при влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях; в/в доза 0,2-0,4 мг/кг вызывает удовлетворительную анестезию у бодрствующей роженицы без отрицательного влияния на ее гемодинамику, сократимость матки или состояние плода. Назначение столь низких доз может повторяться каждые 2- 5 мин, но не более 100 мг за 30 мин.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Ингаляционная аналгезия вызывается назначением низких концентраций веществ, обладающих анальгетическими свойствами, обеспечивающими обезболивание без угнетения сознания и защитных рефлексов. Сохраняется способность выполнять команды. В процессе родов беременная должна начать вдыхание газа либо ингалята как только ощутит начало маточного сокращения. Врач или медсестра могут использовать постоянную ингаляцию. В настоящее время наиболее часто для ингаляционной анестезии применяются закись азота и изофлюран, трихлорэтилен (трилен, наркоген), метоксифлюран (пентран), фторотан (галотан). Оба имеют короткое время начала действия и обеспечивают быстрое пробуждение. Из других галогенированных анестетиков галотан обладает слабой анальгетической активностью, а энфлюрану свойственна более высокая степень биотрансформации и более выраженная депрессия миокарда, чем у изофлюрана. В процессе родов смесь из 50% закиси азота и 50% кислорода может быть использована самой роженицей в качестве аутоаналгезии. В родах также может быть рекомендован диапазон концентраций от 30% закиси азота - 70% кислорода для рожениц, получавших анальгетики парентерально, до 40% закиси азота - 60% кислорода у не получавших другой аналгезии.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

- Эпидуральная аналгезия

- Каудальная аналгезия

- Субарахноидальное введение опиоидов

- Продленная спинальная аналгезия

- Парацервикальный блок

- Блок срамного нерва

- Местная инфильтрация промежности

Бупивакаин - 0,25 % р-р, лидокаин - 1-1,5-5 % р-р, новокаин -0,25-0,5 % р-р.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ РОДОВ

- При слабости родовой деятельности и при дискоординированной родовой деятельности: Премедикация +  -оксимасляная кислота -ГОМК (натрия оксибутират).

- При кесаревом сечении:

Общая анестезия

Достоинства:

o возникает быстро;

o незначительное число неудачных случаев;

o дает возможность быстрого доступа ко всем участкам организма для хирургического или анестезиологического вмешательства;

o позволяет осуществить выключение, защиту и контроль дыхательных функций;

o обеспечивает возможность изменения и контроля функций сердечно-сосудистой системы;

o быстро снимает судороги.

Недостатки:

o возможность неудач при интубации или введения интубационной трубки в пищевод;

o риск аспирации содержимого желудка;

o риск неожиданного пробуждения;

o может произойти непредвиденное расслабление мускулатуры матки;

o риск угнетения ЦНС у плода и новорожденного;

o возникновение аномальной реакции на лекарственные агенты.

Регионарная анестезия

Достоинства:

o отсутствует риск аспирации желудочного содержимого;

o нет опасности неудач при интубации (однако необходимо обратить внимание на то, что указанные в п. 1 и 2 осложнения могут возникнуть, если развивается общая спинальная блокада или системный токсикоз);

o реже снижается кровяное давление;

o не происходит уменьшения тонуса матки;

o отсутствует риск непредусмотренного выхода из состояния анастезии;

o мать может рано вступать в контакт с ребенком и начать грудное вскармливание.

Недостатки:

o случаи полного отсутствия эффекта;

o анестезия может быть недостаточной, например, выпадают некоторые сегменты и она носит монолатеральный характер;

o неожиданно высокая или полная блокада;

o головная боль после спинномозговой пункции;

o последующие неврологические осложнения;

o системная токсичность местных анестетиков (вводимых эпидурально).

Выбор способа анестезии при кесаревом сечении в значительной степени определяется опытом анестезиолога и хирурга и желанием пациентки. При прочих равных условиях регионарная анестезия, возможно, более безопасна, чем общая. Помимо перечисленных выше достоинств и недостатков, существуют некоторые специальные показания и противопоказания к применению методов как общей, так и местной анестезии.

Показания к общей анестезии:

- требование роженицы;

- физиологические особенности пациентки, препятствующие выполнению регионарной блокады;

- значительная кровопотеря/гиповолемия;

- экламптические судороги либо измененный уровень сознания роженицы;

- необходимость немедленного выполнения хирургической операции, если невозможен спинальный блок.

 

Противопоказания к общей анестезии:

- наличие обстоятельств, затрудняющих либо делающих невозможной интубацию трахеи;

- аллергия либо патологическая реакция на общую анестезию в анамнезе;

- заболевания матери, могущие осложнить проведение общей анестезии, такие как нижеперечисленные;

- серповидно-клеточная анемия; миастения; дистрофическая миотония;

- злокачественная гипертермия; диабет.

 

Показания для регионарной анестезии:

- просьба роженицы;

- преждевременные роды;

- улучшение связи матери и плода;

- большая безопасность по сравнению с общей анестезией;

- тромбоз глубоких вен в анамнезе.

 

Противопоказания к регионарной анестезии:

- отказ роженицы;

- повышенная кровоточивость, нарушения свертывающей системы крови;

- локальный сепсис;

- септицемия;

- аллергия пациентки на местные анестетики.

-при малых акушерских операциях.

 

Контрольные вопросы:

1. Значение психопрофилактической подготовки к родам и ее проведение.

2. Место и значение фармакологического обезболивания в родах.

3. Требования к фармакологическим средствам, применяемых при обезболивании родов.

4. Обезболивание I периода родов.

5. Обезболивание II периода родов.

6. Аппаратура, применяемая в современном акушерстве для обезболивания родов.

7. Обезболивание патологических родов: слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, поздние гестозы и др.

8. Ингаляционное обезболивание родов.

9. Эпидуральная анестезия.

10. Изменения, наблюдаемые со стороны ССС и системы дыхания при беременности.

11. Особенности транспорта веществ через плаценту.

12. Синдром Мендельсона и его профилактика.

13. Постуральный гипотензивный синдром.

14. Психопрофилактика по Вельвовскому-Ламазе.

 

Задача № 1

Роженица пребывает в первом периоде родов. Частота схваток: через каждые 3 минуты. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева - 3 см, головка плода малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Через 2 часа - открытие маточного зева - 5-6 см, головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Схватки частые, болезненные.

Какой метод обезболивания применить?