Рецензент: член-корреспондент РАО, профессор Петровский В. А.

Рецензент: член-корреспондент РАО, профессор Петровский В. А.

Ответственный редактор: кандидат психологических наук Лаврова О.В.

Авторы и составители: Березовский А.Э., Крайнова Н.Н., Бондарь Н.С.

 

Введение

В последние несколько десятилетий в психиатрии произошли сильные изменения, связанные с успехами в лечении психических заболеваний. В первую очередь, успех этот имеет своей причиной появление и широкое распространение фармакотерапии, которое позволило перенести внимание специалистов от острого периода болезни к таким менее ярким проблемам как реабилитация и социальная адаптация психически больных. На первый план теперь выходит правильное ведение состояний ремиссии или интермиссии. А так как всякое обострение болезни берет начало в ремиссии, особенно важным становится ее качество и продолжительность, которые нередко начинают закладываться еще во время пребывания больного в психиатрической клинике.

Если в клинике человек проявляет себя большей частью как больной, то в социуме он будет проявлять себя как личность, вне зависимости от того, болен он или нет. В решении вопросов клинической практики важным в настоящее время является проблема изучения личности, её компенсаторных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальнейшая разработка этих проблем должна лечь в основу лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, в системе которых важная роль принадлежит клиническому психологу.

Повышение надежности результатов лечения и реабилитации можно наблюдать только тогда, когда работа с больными идет с опорой на психологическое взаимодействие с личностью больного. На самом деле, в медицине давно замечено, что процесс лечения и его эффективность зависят от личности самих больных, их отношения к своему заболеванию. Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена ещё в прошлом веке в работах М.Я.Мудрова. Начиная с работ М.Я.Мудрова, Г.А.Захарьина, П.Б.Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании больного. Он предполагает изучение и правильное понимание роли личности больного при возникновении того или иного заболевания, что позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

Изучение нарушений самосознания при психических заболеваниях представляет собой один из наиболее сложных и наименее разработанных разделов клинической психологии и психиатрии. Между тем, нарушения самосознания наблюдаются при всех изученных формах психических заболеваний. Процессы самосознания обязательно участвуют в формировании и в механизмах любого психического расстройства, накладывают отпечаток на клинические его проявления и поведение больных, входят в структуру нарушений психической деятельности на всех этапах заболевания.

Без исследования самосознания больного картина психической болезни является не полной и не раскрывает всех лечебно-реабилитационных возможностей для больных. Кроме того, проблема изучения самосознания является актуальной в связи с возможностью использования полученных данных для постановки более точного дифференциального диагноза, оценки результатов лечения, разработки реабилитационных программ и экспертизы.

Изучение самосознания, построение различных теоретических моделей самосознания должно отвечать требованиям стремительно развивающейся психотерапевтической практики, отвечать растущим требованиям психотерапии в понимании внутреннего мира больного, предоставить психотерапевту необходимый инструментарий для такого понимания, расширить возможности психотерапии. но ни в коем случае не заключить психотерапевта в узкие рамки единственно «правильного» подхода к данной проблеме.

Клиническому психологу и психотерапевту необходимо знать отношение больного к болезни в целом, к отдельным ее симптомам, к своим возможностям и перспективам возвращения в нормальную жизнь, к проводимому лечению, окружающим.

 

Специальные методы.

 

1. Методика "Условного двойника" [Чудновский В.С., 1980] имеет три варианта:

а) методика "воображаемого двойника".

Больному предлагается представить себе, что он встретился с другом (подругой), с которым давно не виделся. Друг с тревогой рассказывает ему том, что... (следует описание болезненных переживаний самого больного). Больной должен высказать свои соображения по поводу состояния двойника и дать ему совет.

Обычно больной догадывается, что речь идет о нем, но включается в игру.

Так больной шизофренией с парафренным бредом на фоне маниакального аффекта, который считает себя абсолютно здоровым, может легко узнавать себя в воображаемом двойнике и без колебаний заявить, что тот "сошел с ума" и его нужно лечить.  

В других случаях больные отрицают болезнь у себя и у двойника.

б) методика "конкретного двойника".

В присутствии испытуемого проводится беседа с другим больным со сходной симптоматикой. Необходимо оценить физическое и психическое состояние двойника, дать ему совет.

При нарушении абстрактно-логического компонента самосознания, а так же способности к вчувствованию, идентификация двойника и перенос его на себя оказывается грубо нарушенными.

в) Методика "обобщенного двойника".

Больному предлагается прочитать отрывок из руководства по психиатрии, в котором приводится описание картины болезни, сходной с наблюдаемой у испытуемого.

Здесь менее всего представлен эмоциональный компонент самосознания. Позволяет судить о степени развитости абстрактно-логического познания окружающего мира и своего образа "Я".

2. Методика графической самооценки. Предлагается оценить по определенной шкале выраженность различных качеств.

Например: рост, физическое здоровье, психическое здоровье, память, внимание, настроение, характер и т.д.

Каждая самооценка затем комментируется испытуемым.

Применяется так же вариант этой методики, когда больному предлагается оценить себя по всем указанным параметрам от лица различных людей: папы, мамы, и т.д.

Существуют так же специальные опросники для диагностики самооценки.

 

 

Заключение

 

Исследование самосознания является крайне мало разработанной областью в психиатрии и клинической психологии. В основном изучение этого вопроса ограничивается лишь отдельными, несистематизированными экспериментальными данными. Хотя изучение особенностей самосознания является весьма важной и перспективной с точки зрения возможностей использования этих данных для более точной дифференциальной диагностики, разработки методов лечения и реабилитации психических больных.

В целом, нарушения самосознания при различных психических заболеваниях можно классифицировать на две категории:

1. Лабильные.

2. Стабильные.

Лабильные изменения самосознания встречаются при

психопатических состояниях, которые не связаны с клинически выраженными и стойкими изменениями личности больного, неврозах (неврастения и фобический невроз выраженными тревожно-ипохондрическими, навязчивыми расстройствами, страхом и эгоцентрическим восприятием симптомов болезни как мучительных и невыносимо тяжелых, представляющих опасность для жизни). Близко к ним стоят нарушения при циклотимической депрессии, включающий наряду с дистимией неврозоподобные, сенестопатические, ипохондрические, сексуальные расстройства.

При некоторых формах психозов (шизофрения с рекуррентным течением, органические психозы с синдромом вербального галлюциноза и др.)

Общим является то, что нарушения самосознания наступают на высоте приступа. Нарушения в сфере ощущений, восприятия, мышления и сознания проявились как бы вторично, в связи с патологией в сфере витальных эмоций (депрессивный аффект, тревога, страх). Эти эмоции являлись отражением действительной или мнимой опасности, затормаживают все психические процессы, которые не имеют непосредственного к ликвидации угрозы. По мере снижения аффективных расстройств, повышается способность больных к интроспекции, адекватным оценкам своего "Я" и "Я" других людей. Такое восстановление не является непосредственным следствием психотерапии. Восстановлению образа "Я" предшествует осознание "Я" других больных, в начале "воображаемого", затем "конкретного" и "обобщенного" двойника. Для этого этапа характерно такое высказывание больного "Я не болен, а он (они) больны". Когнитивный компонент самосознания при лабильных его нарушениях восстанавливается уже тогда, когда чувственный компонент еще продолжает быть нарушенным ("Я понимаю, что это болезнь, но голоса звучат так ясно...") Такое постепенное восстановление логически-познаватеьной стороны самосознания принято обозначать термином "научение".

Стабильные нарушения самосознания тесно связаны с преморбидными изменениями личности - конституциональными или приобретенными. Стабильные изменения вырисовываются отчетливо по мере угасания лабильных при наступлении неполной терапевтической ремиссии.

Стабильные нарушения можно наблюдать у больных с шубообразной и непрерывной шизофренией, при появлении внешних признаков улучшения состояния у больных истерическим неврозом, паранойяльным развитием личности, при формирующейся психопатии у подростков.

Можно выделить две подгруппы с характерными нарушениями самосознания:

1. Больные с изменениями личности, формирующимися в постнатальном периоде развития (истерический невроз, психопатии).

2. Шизофрения, паранойяльное развитие личности.

 

В первом случае нарушения самосознания носят частичный и парциальный характер. Больные сохраняют значительную способность оценивать у себя и других людей качества физического и психического "Я", не имеющих, по их понятиям, прямого отношения к болезни. Исключение составляет завышенная самооценка признаков своего "Я", высоко значимых в социальном отношении, что заключает в себе компенсаторный смысл.

Во втором случае характерно отсутствие эмоционального интереса к другим людям (инфантильно-эгоцентрические, аутические черты личности), что часто завуалировано развитым когнитивным компонентом самосознания. В условиях манифестации психоза, при наличии выраженных нарушений, этот когнитивный компонент рушится, обнажая грубую патологию самосознания. Она распространяется не только на осознание своего физического и психического "Я", но и других людей. В этом случае коррекция своего образа "Я" на основе познания других людей резко страдает.

Осознание своего "Я" формируется на ранних этапах онтогенеза на основе эмпатических способностей. Этим можно объяснить тот факт, что наиболее глубокие тотальные нарушения самосознания наблюдаются при врожденных конституционально обусловленных изменениях личности и при нарушении способности к эмоциональному вчувствованию (при шизофреническом процессе).

 

 

Литература:

1. Бачериков Н.Е. Клиника и профилактика психических заболеваний. - Киев: Здоровье, 1980 год.

2. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. - М.: издательство Независимой психиатр. ассоц., 1993 год.

3. Руководство по психиатрии: в 2 т./ под ред. А.В. Снежневского - М.: Медицина 1983 год.

4. Клинический аспект самосознания при психических заболеваниях в связи с вопросами диагностики, лечения и реабилитации. - Куйбышев: Издательство Куйбышевского мед. института, 1982 год.

5. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. - М.: Издательство МГУ 1989 год.

6. Баканова И.В., Зейгарник Б.В. и др. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности Бессознательное. Природа, функции и методы исследования. Тбилиси, 1978. Т.2. С.458-463.

7. Покрасс М.Л. Залог возможности существования – Самара, изд. Дом «Бахрах»,1997.

8. Носачев Г.Н. Введение в психотерапию – Самара, Самарский дом печати, 1997.

 

9. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.,: Медицина, 1983. - 311 с.

10. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум, 1983. - 405 с.

11. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Методика определения типа отношения к болезни // Журнал невропатологии и психиатрии. 1980. N 8. С. 1527-1530.

12. Личность пациента и болезнь / Под ред. В.Т.Волкова. Томск, 1995. - 327 с.

13. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. М.: Мир, 1977. - 138 с.

14. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: Изд-во МГУ, 1987. - 167 с.

15. Николаева В.В. Внутренняя картина болезни при некоторых психических заболеваниях // Проблемы патопсихологии. Тез. докл. конференции. М., 1972. С. 25-45.

16. Николаева В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. Л., 1976. С. 98-99.

17. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М.: Мир, 1970. - 215 с.

18. Ташлыков В.И. Клинико-психологическое исследование "внутренней картины болезни" при неврозах в процессе их психотерапии // Журнал невропатологии и психиатрии. 1981. N 11. С. 1704-1708.

Рецензент: член-корреспондент РАО, профессор Петровский В. А.