Сифилитические заболевания центральной нервной системы

Нейросифилис - специфические заболевания центральной нервной системы сравнительно редко встречаются в практике общей психиатрии, но часто при судебно-психиатрических исследованиях. В происхождении этой группы заболеваний основную роль судебно-психиатрические эксперты отводят перенесенному в прошлом и плохо леченному (или не леченному) сифилису. При этом психопатологические проявления обусловлены местом проникновения в головной мозг возбудителя заболевания - бледной трепонемы и соответствующим поражением паренхимы, нервных клеток и сосудов мозга, воспалением мозговых оболочек либо появлением специфической опухоли (гуммы). Именно по степени деструктивных изменений центральной нервной системы, соматоневрологических и психопатологических осложнений в этой группе заболеваний выделяют сифилис мозга и прогрессирующий паралич.

Сифилис головного мозга. Поражение мозга носит очаговый характер, хотя констатация и клинические проявления психических расстройств во многом зависят от целенаправленной и своевременной диагностики, характера сифилитических поражений, интенсивности лечения и возраста больного. Необходимо уточнить формы заболевания (которые выделяют при их прогрессировании по ведущим симптомам): неврастеническая, менингиальная, гуммозная и др. Их объединяют нарастание головной боли, раздражительность, психическая истощаемость, нарушение сна, вялость, апатия, депрессия, ослабление памяти, появление оглушенности, заострение личностных особенностей, а позднее - эпилептиформные расстройства (напр., судороги), начальные признаки деградации психики (слабоумие), и другие заметные для окружающих нарушения.

Прогрессивный паралич. Обычно диагностируют при нелеченном сифилисе, через 10-12 лет после заражения. При этом происходит довольно обширное поражение не только головного мозга, но и организма в целом. Отмечается склонность к прогрессирующему течению. Появляются характерные признаки со стороны внутренних органов (хрупкость костей и т.п.). нервной системы (нарушение реакции глаз, речи сухожильных рефлексов), крови и спинно-мозговой жидкости. В психической сфере к вышеуказанным при сифилисе мозга симптомам присоединяются неправильное поведение, не соответствующая обстоятельствам эйфория, легкомысленное ко всему отношение, расторможенность влечений (сексуального, пищевого), цинизм, особая нелепость в высказываниях и действиях, утрата критики, нарастающее слабоумие, непостоянные бредовые идеи депрессивного характера, двигательные нарушения.

При судебно-психиатрическом исследовании диагноз «сифилис головного мозга» при клинической компенсации заболевания у таких лиц говорит об их вменяемости при совершении правонарушения. Однако установление даже начальной стадии прогрессирующего паралича ведет к признанию лица невменяемым.

ПСИХОЗЫ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Пограничные психические расстройства определяются клиническими проявлениями неврозоподобного синдрома. Кроме того, нередки у таких лиц фиксация на неприятных ощущениях, подавленность настроения, тревожность, раздражительность, преувеличенное внимание к своему здоровью, аффективная неустойчивость, сужение круга интересов, заострение личностных особенностей и др. Эти изменения чаще констатируют у тех пожилых людей, у которых они сочетаются с соматоневрологическими заболеваниями. В основном эта группа лиц правопослушна, вменяема за инкриминируемые деяния и дееспособна.

Психотические (инволюционные) нарушения возникают при неблагоприятном течении склеротического процесса у лиц пожилого и старческого возраста. Их констатируют в виде предстарческих (пресенильных) и старческих (сенильных) расстройств (неправильная оценка и восприятие окружающего, нарушение критики, интеллектуально-мнестические особенности), которые часто связаны с определенными хронически протекающими монотонными психотравмирующими обстоятельствами и острыми реальными ситуациями, социально значимыми для таких лиц.

Предстарческие психозы возникают чаще у лиц в возрасте 60-65 лет и сопровождаются депрессией, тревогой, тоской, суетливостью, страхом, подозрительностью, ипохондрией, устрашающими галлюцинациями, бредом, двигательным и речевым возбуждением. Из-за особенностей болезненных проявлений психиатры выделяют следующие формы предстарческих психозов:

) инволюционная меланхолия - меланхолия пресенильная (болезнь Крепелина). В ее клинических проявлениях преобладают эмоциональные нарушения, чаще в виде тревожной депрессии и ипохондрических переживаний, двигательной заторможенности или наоборот возбуждения с аффектом тревоги, страха и беспокойства, вплоть до бредовых идей виновности и преследования;

) инволюционный параноид - более тяжелое психическое состояние, в котором уже эпизодически диагностируют бред ревности, преследования, ущерба на фоне тревоги и тоски;

) инволюционная истерия характеризуется аффективной неустойчивостью и лабильностью с констатацией у больных бурных эмоциональных реакций по незначительным поводам и даже так называемых истерических стигм (спазмов в горле, функциональных припадков, истерических парезов) и вегетативных нарушений (покраснение, побледнение, заикание):

) инволюционная деменция развивается вследствие деструктивных атрофических процессов в головном мозгу. Они характеризуются прогрессированием локальных психопатологических нарушений, постепенным их расширением, прогредиентностью. необратимостью течения и нарастанием слабоумия.

Старческий психоз протекает на фоне патологического старения организма и возникает уже с 70-летнего возраста. При этом у таких лиц отмечают затруднение процессов восприятия, опустошение запасов памяти, нарушение мышления, наивность суждений, суетливость, эгоистичность, бессонницу и даже бред ущерба и виновности. Не так уж редко у них и слабоумие.

Вместе с тем само по себе психическое (соматическое) признание старческой дряхлости не исключает дееспособности (если при этом нет слабоумия и продуктивной психопатологической симптоматики).

АЛКОГОЛИЗМ

Простое опьянение. Его основу составляют определенные психические и соматоневрологические расстройства, возникающие вследствие приема даже небольшой дозы алкоголя. Алкоголь избирательно угнетает, прежде всего, центральную нервную систему, нарушает нормальное течение физиологических процессов торможения и возбуждения, определяя этим поведение человека. Степень опьянения зависит не столько от количества принятого алкоголя сколько от состояния организма, функциональных возможностей головного мозга, привыкания к спиртосодержащим напиткам, способа его введения в организм и ряда других причин.

Простое алкогольное опьянение имеет определенную психическую, неврологическую и соматическую динамику, по клиническим особенностям которой судебные психиатры дают медицинское заключение.

Простое опьянение часто встречается в судебно-психиатрической экспертной практике и решение вопроса о вменяемости не вызывает затруднений. Это связано с тем, что у таких лиц контакты с внешними раздражителями длительное время сохраняются так же, как и способность критически воспринимать ситуацию, осознавать характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. У них не развиваются психотические состояния (в виде сумеречного помрачения сознания, бреда, галлюцинаций) и поэтому они подлежат уголовной ответственности.

Патологическое опьянение. Возникает лишь в отдельных случаях у лиц, как правило, не пьющих регулярно алкоголь, в прошлом перенесших травмы или заболевания головного мозга и считающихся психически здоровыми лицами, в условиях эмоционального напряжения, переутомления, хронического недосыпания, неуверенности, боязливости. В его происхождении принимают участие довольно сложные психофизиологические механизмы, в том числе и на молекулярном уровне. Это качественно иное болезненное состояние психики, чем вызванное простым алкогольным опьянением, и требующее иного, помимо медицинского и правового подхода. Данный вид опьянения возможен спустя буквально через несколько минут после приема алкоголя и протекает обычно вне зависимости от принятой дозы. Судебные психиатры в своих ретроспективных исследованиях, как правило, устанавливают, что опьяневший через некоторое время после приема алкоголя неожиданно для окружающих стал тревожным, растерянным, отрешенным, недоступным к контактам. Движения и поза имели выраженный защитный вариант вследствие того, что действительность приобрела для него характер безотчетного ужаса.

В результате извращенной острой алкогольной интоксикации у такого лица наступает кратковременно протекающее психотическое расстройство с глубоким сумеречным помрачением сознания, бредовыми и галлюцинаторными переживаниями и вытекающим из этого неадекватным поведением, во многом зависящим от характерологических особенностей индивида. Но двигательное возбуждение обычно внезапно (через несколько минут) заканчивается, переходит в состояние физической слабости, а затем и в сон с последующей амнезией происходящих событий.

При судебно-психиатрической экспертизе врачи, анализируя патологическое опьянение, диагностируют его как быстро протекающее психотическое расстройство в виде психоза и признают таких подэкспертных лиц невменяемыми за совершенное деяние.