Методические аспекты социальной реабилитации военнослужащих-инвалидов

Система реабилитация инвалидов включает следующие элементы:

1) научные взгляды, идеи;

2) законодательную и нормативную базу в области реабилитации;

3) научные и научно-технические разработки;

4) совокупность мер, средств, методов реабилитации;

5) программы реабилитации, в том числе: на федеральном уровне- базовую программу реабилитации инвалидов; на региональном уровне- региональные базовые программы и службу региональные комплексные программы реабилитации инвалидов; на индивидуальном уровне- индивидуальные программы реабилитации.

6) Реабилитационную службу, включающую реабилитационные и реабилитационного типа учреждения и организации разной ведомственной подчиненности;

7) Органы управления государственной службой реабилитации;

8) Реабилитационную индустрию;

9) Общественные организации инвалидов и организации, защищающие права инвалидов;

10) Систему информационного обеспечения проблем инвалидности и др.

В процессе реабилитации выделяется 3 этапа:

· Этап восстановительного лечения (восстановления биомедицинского статуса), направленный на восстановление нарушенных функций и здоровья больных и инвалидов. По данным экспертов ВОЗ у 87% больных реабилитация заканчивается на первом этапе, когда больной в результате восстановления или полной компенсации нарушенных функций возвращается к обычной деятельности;

· Этап социализации или ресоциализации, направленный на развитие, формирование, восстановление или компенсацию социальных навыков и функций, обычных видов жизнедеятельности;

· Этап социальной интеграции или реинтеграции, направленный на оказание содействия и создание инвалидам условий для включения или возвращения в обычные условия жизни вместе и наравне с другими.

Комплекс реабилитационных мероприятий берет свое начало на этапе восстановительного лечения и сопровождается психологической и социальной реабилитацией.

К основным учреждениям и организациям, осуществляющих реабилитацию военнослужащих-инвалидов, относятся: отделения восстановительного лечения военно-клинических госпиталей, центры восстановительной медицины и реабилитации, научно-практические центры медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы, органы социальной защиты населения, социально-реабилитационные центры ветеранов Войн и Вооруженных Сил и общественные организации инвалидов.

Поскольку одним из ведущих принципов реабилитации является комплексность воздействий, реабилитационными могут называться лишь те учреждения, в которых проводится комплекс медико-социальных и профессионально-педагогических мероприятий. Основными аспектами этих мероприятий являются: медицинский, физический, психологический, экономический, социальный и профессиональный.

Медицинский аспект — включает вопросы лечебного, лечебно-диагностического и лечебно-профилактического плана.

Физический аспект — охватывает все вопросы, связанные с применением физических факторов (физиотерапия, ЛФК, механо- и трудотерапия), с повышением физической работоспособности.

Психологический аспект — ускорение процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений.

Профессиональный аспект — восстановление трудоспособности; сюда входят вопросы определения трудоспособности, трудоустройства, профессиональной гигиены, физиологии и психологии труда, трудового обучения переквалификации.

Социальный аспект — охватывает вопросы влияния социальных факторов на развитие и течение болезни, социального обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношение больного и семьи, общества и производства.

Экономический аспект — изучение экономических затрат и ожидаемого экономического эффекта при различных способах восстановительного лечения, формах и методах реабилитации для планирования медицинских и социально-экономических мероприятий.

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 22 февраля 2000 г. № 274 на базе Центрального научно-исследовательского института протезирования и протезостроения" (г. Москва) и Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов" (г. Москва) путем их слияния был создан Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (ФЦЭРИ).

На примере многолетнего опыта реабилитацииФЦЭРИ рассмотрим современные методы реабилитации военнослужащих-инвалидов.

Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (далее - Центр) включает в себя следующие отделения: эндокринологическое отделение; клинико-диагностическая лаборатория; второе ортопедическое отделение; отделение сложного, атипичного протезирования и реабилитации при ангиопатологии; пятое ортопедическое отделение; детское ортопедическое отделение; хирургическое отделение; терапевтическое отделение; глазное отделение; неврологическое отделение и психиатрическое отделение.

Центр осуществляет свою работу по следующим направлениям:

· Экспертиза и реабилитация

· Протезирование

· Медицинское лечение и реабилитация

Одним из основных направлений работы Центра является экспертиза и реабилитация, которая включает в себя:

1. комплексную оценку состояния здоровья и выявление признаков инвалидности у больных с различной патологией;

2. установление причины инвалидности инвалидам, пострадавшим от вооруженных конфликтов, техногенных катастроф, аварии на Чернобыльской АЭС;

3. выявление показаний на обеспечение различными видами технических средств, в том числе автомашинами;

4. проведение комплексной реабилитации, включающей:

· медицинскую (массаж, ЛФК, физиотерапия, баротерапия, иглорефлексотерапия, трудотерапия, психотерапия и др.);

· профессиональную (профессиональное тестирование, помощь в трудоустройстве);

· социальную (обучение "жизни с инвалидностью", пользованию техническими средствами реабилитации, самообслуживанию и др.);

· другие виды реабилитации.

5. юридическое консультирование, защита прав инвалидов в судебных органах).

Протезно-ортопедическую помощь получают пациенты с заболеваниями: опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых; врожденными и приобретенными деформациями и дефектами; онкологическими, сосудистыми, неврологическими заболеваниями; сахарным диабетом; остеохондрозом.

В Центре проводится консервативное и оперативное лечение пациентов со следующими заболеваниями:

· коррекция центра тяжести;

· ортопедические деформации у больных ДЦП и полиомиелитом;

· лечение повреждений мягкотканых образований сустава;

· переломы конечностей и их последствия;

· доброкачественные опухоли трубчатых костей;

· контрактуры на различной стадии;

· вывихи и их последствия;

· врожденные и приобретенные деформации стоп;

·  пластическая ортопедия (удлинение, укорочение, утолщение конечностей);

· эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов;

· диагностическая и хирургическая артроскопия;

· реабилитационное, восстановительное лечение опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых с врожденными и приобретенными деформациями и дефектами, онкологическими, сосудистыми, неврологическими заболеваниями, сахарным диабетом, остеохондрозом.

Операционный блок Центра оснащен современным оборудованием, где проводятся самые сложные операции:

· восстановление утраченных частей тела, включая микрососудистые пересадки пальцев, лоскутов кожи, мышц, костей, суставов;

· ортопедические реконструкции;

· восстановление периферических нервов;

· устранение косметических дефектов;

· гинекологические.

Центр располагает клиникой на 504 койки.

Ежегодно в клинике получают помощь более 4500 человек.

В Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов разработан и применяется уникальный метод восстановительного лечения.

Это метод ИКД - Искусственная коррекция движения пораженных (ослабленных) групп мышц при патологической ходьбе.

Отделение возглавляет кандидат медицинских наук Евгений Михайлович Миронов.

Уникальность метода искусственной коррекции движения состоит в том, что стимулирующие сигналы на мышцы включаются датчиками синхротизации фаз стимуляции с фазами шага.

По методу искусственной коррекции движения восстановление направлено не на отдельную мышцу, что очень важно, а на сложный функционально - скоординированный опорно-двигательный акт пациента, во время движения (ходьбы), при многократных и длительных сеансах. При этом улучшается функциональное состояние мышц, постепенно вырабатывается правильный ритм движения.

Для восстановительного лечения инвалидов с поражениями и заболеваниями опорно-двигательной системы данным методом необходимы три условия:

· уметь стоять на ногах, сохранять равновесие (хотя бы с помощью манежа) и немножко уметь перемешаться;

· иметь сохранившуюся способность мышц реагировать - отвечать на внешние электрические сигналы – раздражители;

· обладать достаточной подвижностью суставов для двигательного акта.

Метод искусственной коррекции движения был разработан авторским коллективом докторов во главе с академиком Российской академии медико-технических наук, доктором медицинских наук, профессором, заведующим отделом биомеханики и управления движениями А.С. Витензоном.

25 летний гигантский труд коллектива ФЦЭРИ в этой области изложен в книге "Искусственная коррекция движения при патологической ходьбе" под редакцией А.С. Витензона.

Применение метода искусственной коррекции движения дает результаты при 12 заболеваниях.

В течение длительного времени проблема восстановления двигательных функций сводилась к применению различных методов лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапии и протезирования. В результате двадцатипятилетних углубленных клинических и биотехнических исследований в Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (ФЦЭРИ) разработаны уникальные метод и устройства искусственной коррекции движений (ИКД), предназначенные для медицинской реабилитации большого контингента больных с нарушениями опорно-двигательной системы (свыше 1 млн. человек).

Сущность метода искусственной коррекции движений состоит в применении многоканальной электростимуляции (ЭС) мышц в точном соответствии с естественной программой возбуждения и сокращения мышц в двигательном акте. Благодаря этому в процессе многодневной тренировки повышается жизнедеятельность мышц, корректируются нарушенные движения и вырабатывается приближенный к норме двигательный стереотип. Физиологической предпосылкой формирования правильного стереотипа под влиянием искусственной коррекции движений является установленная нейрофизиологическая закономерность: локомоторные центры становятся восприимчивыми к афферентным коррекционным воздействиям лишь в фазы возбуждения мышц в двигательном цикле.

Помимо ранее упомянутой терапевтической функции (усиления работы мышц и выработки стереотипа) метод искусственной коррекции движений имеет диагностическую и прогностическую функции.

Диагностическая функция состоит в распознавании дефицита мышечной функции (ДМФ) при ходьбе, его степени и фазы проявления в цикле.

Прогностическая функция тесно связана с эффективной коррекцией движений во время пробного сеанса ЭС мышц при ходьбе и дает основание для благоприятного диагноза.

Метод искусственной коррекции движений имеет значительные преимущества перед ЛФК и электростимуляции в покое, благодаря высокой избирательности, точности воздействия и эффектам быстрого восстановления координации движений.

До последнего времени, судя по зарубежным публикациям, единственными объектами применения функциональной электрической стимуляции (ФЭС) являлись спастические параличи конечностей вследствие заболеваний или поражений головного и спинного мозга. Авторы этих исследований полагали, что утраченные функции ЦНС можно в известной степени заменить искусственной системой управления. Такой подход резко суживал область применения метода и средств искусственной коррекции движений, ограничивая ее лишь некоторыми неврологическими заболеваниями.

В ФЦЭРИ развита и широко апробирована новая идея применения систем искусственной коррекции движений. Согласно этой концепции основным показанием к назначению ИКД является дефицит мышечной функции любого происхождения, приводящий к нарушению биомеханической структуры двигательного акта, например, ходьбы человека. При этом, было установлено, дефицит мышечной функции может иметь как органический (абсолютный), так и функциональный (относительный) характер. В первом случае он связан непосредственно с поражением нервно-мышечных структур, во втором - с изменением функционирования мышц вследствие нарушения биомеханических условий их работы.

Благодаря этой концепции значительно расширяется сфера применения метода искусственной коррекции движений: практически она распространяется на пять областей медицины: неврологию, нейрохирургию, травматологию, ортопедию и протезирование, однако не исключена возможность ее применения в других медицинских дисциплинах (ангиологии и кардиологии).

Приведем результаты реабилитации больных с поражениями и заболеваниями опорно-двигательной системы

К настоящему времени в клинике ФЦЭРИ метод искусственной коррекции движений применен с высоким клиническим результатом свыше 10500 больным:

· при последствиях полиомиелита;

· при последствиях повреждений спинного мозга на разном уровне;

· при детском церебральном параличе;

· при гемипарезе вследствие острого нарушения мозгового кровообращения;

· при I - II стадиях сколиотической болезни;

· при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника;

· при переломах тел грудных и поясничных позвонков;

· при переломах костей голени с образованием ложных суставов;

· у инвалидов с культями голени или бедра, пользующихся протезами нижних конечностей.

Важно подчеркнуть, что научное обоснование и применение метода искусственной коррекции движений при большинстве названных нозологических форм сделано в ФЦЭРИ впервые в мире и защищено 6 авторскими свидетельствами СССР и 4 патентами РФ.

Во всех перечисленных случаях была детально исследована структура дефицита мышечной функции; на количественном уровне изучена биомеханическая и иннервационная структура ходьбы; проведен глубокий патофизиологический анализ выявленных двигательных нарушений; определены показания и противопоказания к назначению метода искусственной коррекции движений; установлены особенности методики электростимуляции мышц при ходьбе применительно к каждой патологии; произведена разносторонняя клиническая, биомеханическая, энергетическая и электрофизиологическая оценка полученных результатов.

Установлено, что за 20-дневный курс лечения удается получить такой восстановительный эффект, который при других способах реабилитации достигается лишь после многомесячной упорной тренировки, особенно при последствиях спинномозговых повреждений. В целом сроки реабилитации могут быть сокращены в 2 - 3 раза. Для домашнего пользования выданы больным после прохождения курса лечения в стационаре 3000 портативных корректоров движений.

С помощью комплекса биомеханических и электрофизиологических исследований получена объективная оценка достигнутых результатов. Показано, что у больных, получивших лечение с применением метода искусственной коррекции движений, наблюдается два типа изменений: во-первых, повышаются функциональные свойства мышц, во-вторых, нормализуется биомеханическая и иннервационная структура ходьбы. Первое выражается в увеличении силы мышц, повышении их максимальной электрической активности, улучшении кровообращения конечности. О втором свидетельствует:

1) возрастание основных характеристик ходьбы (темпа, длины шага, скорости);

2) нормализация временной структуры шага;

3) приближающийся к норме рисунок движений в основных суставах ноги, уменьшение хромоты, раскачиваний туловища;

4) возрастание опорной и толчковой функций нижних конечностей;

5) увеличение активности и упорядочение работы мышц при ходьбе;

6) снижение энерготрат.

В клиническом плане наблюдается повышение устойчивости и большая выносливость при ходьбе, уменьшение использования опоры на костыли и трости, купирование болевого синдрома при корешковых заболеваниях, нормализация формы позвоночника при сколиозе, более быстрое и полноценное сращение костей голени, улучшение функции тазовых органов при спинномозговых поражениях и другие положительные симптомы.

Особенно следует подчеркнуть значение метода и средств искусственной коррекции движений для теория и практики протезирования. Совместное применение протезно-ортопедических изделий и корректоров движения позволяет получить новый функциональный эффект, заключающийся в нормализации работы мышечной системы в условиях применения протезов.

В Центре также широко используется метод трудовой терапии, основанный на тонизирующем и активизирующем воздействии труда на психофизиологическую сферу инвалида. Длительная бездеятельность расслабляет человека, снижает его энергетические возможности, а работа повышает жизненный тонус, являясь естественным стимулятором. Нежелательный психологический эффект дает и длительная социальная изоляция. Кроме развития физической активности, трудотерапия ведет к формированию устойчивого положительного фона настроения, позитивной установки к труду и деятельности, способствует ускорению адаптации инвалида к условиям социально-бытовой среды.

Большую роль трудовая терапия играет при заболеваниях и травмах костно-суставного аппарата, предотвращая развитие стойких анкилозов (неподвижность суставов).

Особое значение трудовая терапия приобрела при лечении психических болезней, которые часто являются причиной длительной изоляции инвалидов от общества. Трудовая терапия облегчает взаимоотношения между людьми, снимая состояние напряженности и беспокойства. Занятость, концентрация внимания на выполняемой работе отвлекают пациента от его болезненных переживаний.

Значение трудовой активизации для инвалидов с заболеваниями психики, сохранение их социальных контактов в ходе совместной деятельности так велико, что трудовая терапия как вид медицинской помощи раньше всех была использована в психиатрии. (Кроме того, трудовая терапия позволяет приобрести определенную квалификацию.)

Особая роль в реабилитации инвалидов принадлежит методу эстетотерапии, то есть лечение «прекрасным» и «красивым». Данный метод включает в себя библиотерапию, музыкотерапию, натуртерапию.

Необходимо отметить, что физическая среда, окружающая инвалида (цвет, звуки, запахи, температурные и иные факторы), оказывает на него мощное воздействие, меняя его психическое состояние, настроение, самочувствие и жизненный тонус.

Средствами общего воздействия на психику инвалида являются цветоэстетическое воздействие, функциональная музыка, просмотр кино и видеофильмов, чтение литературы. В этом случае он включается в процесс коррекции функционального состояния как зритель, воспринимающий форму, цвет, элементы окружающей действительности и живой природы.

Основная цель этого воздействия состоит в отвлечении инвалида от остро переживаемых ситуаций для достижения успокоительного эффекта, снятия нервно-эмоционального напряжения, нормализации деятельности нервной и сердечно-сосудистой системы.

Библиотерапия оказывает лечебное воздействие на психику при помощи чтения книг. Использование специально отобранного для чтения материала как терапевтического средства в психиатрии с целью решения личных проблем при помощи направленного чтения. Поскольку библиотерапия использует обычно художественные произведения, она относится к методам эстетотерапии.

Музыкотерапия – это психотерапевтический метод непосредственного воздействия на чувства, эмоции, настроения; бессловесного внушения определенного настроения, поднимающего инвалида над своими переживаниями, помогающего преодолевать болезненные расстройства с использованием в лечебных целях музыки. Звук оказывает на психику непосредственное эмоциональное воздействие. Сильный, навязчивый шум раздражает, утомляет, лишает покоя, приводит в исступление. Угнетающе действует и "гробовая" тишина. Музыка является мощным эмоциональным стимулом. Ритм и мелодия способны изменять число сердечных сокращений, дыхание, обмен веществ. Музыка может вызвать глубокие сдвиги в настроении, мировосприятии, отношениях людей, меняя их жизненный тонус, вызывая радость и воодушевление, сентиментальность и грусть, успокоение и умиротворение.

В музыкотерапии в процессе реабилитации применяют следующие приемы:

· эмоционально-активирующие;

· тренинговые;

· релаксирующие;

· коммуникативные и т.д.

Функциональная музыка обеспечивает регулирующее воздействие на нервную систему. Известно, что высокая мелодичность музыки в контексте подготовленной фонограммы обладает успокаивающим эффектом. Метроритм звучания, наоборот, всегда носит активный характер.

Успокаивающая музыка способствует переключению нервной системы, в результате чего замедляется частота пульса, снижается артериальное давление, расширяются кровеносные сосуды, в результате чего снижается нервно-эмоциональное напряжение.

Возбуждающая, тонизирующая музыка оказывает противоположное воздействие, повышая активность общего состояния.

Более выраженным воздействием на человека обладает классическая музыка, особенно, если стоит задача достижения успокаивающего эффекта.

При подборе фонограмм следует учитывать, что действенность музыки достигается только при условии участия сознания в процессе восприятия. Если музыка не вызывает эмоциональной реакции, то её влияние ничтожно.

Натурпсихотерапия (ландшафтотерапия) основана на использовании лечебного влияния природы. Эстетическое воздействие природы на инвалида возвышает и гармонизирует его личность, способствует восстановлению нарушенных отношений и установок личности, лежащих в основе многих психических расстройств.

В эстетотерапии используется и психологическое воздействие цвета. Наиболее благоприятным, спокойным для глаз принято считать цвета средневолнового спектра – зеленоватых тонов (листва, трава, луга, поля, цветы). Предпочтительное эмоциональное расположение цветов: голубой, зеленый, красный. Мрачное, угнетающее влияние оказывают серый, черный, коричневые тона. Нейтральными воспринимаются белый и бежевый.

Психологически благоприятны не сами цвета, а их сочетания. Однотонно окрашенные поверхности при длительном воздействии обладают в разной степени угнетающим действием на психику.

Цвет в сочетании с музыкой усиливает воздействие на психику. Так, к примеру, голубой и зеленый цвета вместе с медленной мелодичной музыкой успокаивают инвалида. А красный цвет в сочетании с бодрой маршевой музыкой, наоборот, бодрит, настраивает на рабочий ритм.

Для снижения нервно-эмоциональной напряженности может использоваться просмотр видео и кинофильмов, фотослайдов, который обладает выраженным отвлекающим и регулирующим воздействием. В целях психологической разгрузки наиболее приемлемы комедийные и развлекательные программы. Успокаивающим действием обладают видовые фильмы.

Для обеспечения действенности эстетотерапии важно с учетом вкусов и состояний инвалидов подбирать произведения художественной литературы, книги по искусству, репродукции, радио-, теле и кино программы.

Эффективность реабилитации достигается правильным подбором методов исключительно для каждого пациента.

Интересным видится представить в данной работе эмпирические исследования П.П. Иванова, полученные в результате реализации проекта «Реадаптация» в 1999-2003 годах на базе Военного университета и Центра медицинской реабилитации М.А. Лиходея. (ЦМР «Русь»).