Угрожающий разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия

Наиболее типичным осложнением при неполноценной структуре миометрия являются угрожающие преждевременные роды в сроке 30 - 35 недель, когда имеет место максимальное растяжение матки. Чаще всего появляются боли внизу живота и в пояснице, иногда без четкой локализации, признаки вегето-сосудистой дистонии, артериальная гипотония, повышение тонуса матки.

Диагностика угрожающего разрыва матки гистопатического характера при наличии несостоятельного рубца на матке существенно облегчается знанием факта операции и состояния рубца на основании анамнеза. Признаки неполноценного рубца следующие:

кесарево сечение проведено менее чем за 2 года до настоящей беременности;

послеоперационное течение с лихорадкой;

нагноение швов передней брюшной стенки в послеоперационном периоде;

рубец после корпорального кесарева сечения;

наличие болей в животе и скудные кровянистые выделения задолго до родов, диагностика облегчается с помощью УЗИ.

В родах характерными признаками являются:

) боли в области послеоперационного рубца, на матке или в низу живота, сохраняющиеся вне схватки;

) болезненность всего рубца матки или его участков, истончение, наличие ниш;

) беспокойство роженицы, не адекватное силе схватки;

) неэффективность родовой деятельности;

) появление непродуктивных потуг при высокостоящей головке.

Начало родов носит также патологический характер: несвоевременное излитие околоплодных вод в сочетании с незрелой или недостаточно зрелой шейкой матки, патологический преламинарный период, дискординированная родовая деятельность или упорная невозбуждаемость матки, переходящая в устойчивую слабость родовой деятельности.

Клинические проявления угрозы разрыва матки при других структурных изменениях стенки аналогичны таковым при разрывах по рубцу. В таких случаях разрыву матки предшествуют слабость родовой деятельности, являющаяся функциональным отражением морфологических изменений матки, родостимуляция (особенно опасно внутривенное капельное введение окситоцина и необоснованное назначение родостимуляции).

Знание слабости родовой деятельности как признака несостоятельности матки, угрозы ее разрыва образно отмечено И.Р. Рембезом (1971): "у некоторых рожениц наблюдается вялая, щадящая родовая деятельность, поскольку мускулатура больной матки не в состоянии развить энергичные сокращения. Схватки болезненны и проходят как бы осторожно, подобно тому, как человек осторожно становится на больную ногу. Организм роженицы как будто предохраняет больную неполноценную матку от разрыва".

Чрезмерная родовая деятельность может развиться в ответ на родостимулирующую терапию слабости родовых сил. Сочетание слабости с последующим развитием бурной родовой деятельности является типичным вариантом патологии сократительной деятельности матки, приводящей к её разрыву.

Симптом "перерытого дна" матки - дно матки не контурируется, так как перерыто петлями кишечника.

УЗИ-диагностика- нижний сегмент имеет балонообразную форму, толщину миометрия менее 4 см, и разную звуопроводимость.

Состоявшейся разрыв матки

Разрыв матки может возникнуть как в 1-м,так и во 2-м периодах родов. Если разрыв матки состоялся в период изгнания плода, то плод может родиться живым.

При типичном разрыве матки наступает "затишье" после бурной клинической картины: схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются форма живота, контуры матки (неправильная форма), постепенно развивается вздутие кишечника, живот становится болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, плод становится подвижным, фиксированная головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка. Сердцебиение плода исчезает. Нарастают симптомы шока и aнeмии в результате кровотечения.

Затем резко ухудшается общее состояние женщины: возникает резкая слабость, бледность кожных покровов, пульс становится мягким, слабого наполнения, снижается АД. Неизбежный спутник разрыва матки - болевой синдром. Боли могут носить разнообразный характер: ноющие, постоянные и схваткообразные боли внизу живота и в пояснице, которые по ошибке принимают за родовую деятельность, в то время как они отображают прогрессирующий разрыв матки.

При полных разрывах матки с появлением в брюшной полости некоторого количества крови появляются симптомы раздражения брюшины.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его при этом могут оказаться стертыми. Заподозрить разрыв матки помогут следующие симптомы: кровотечение в процессе родов неясного происхождения, признаки гипоксии плода, ухудшение состояния роженицы сразу после рождения ребенка. В этом случае следует произвести ручное обследование полости матки. С целью исключения разрыва матки эту операцию необходимо также произвести после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, после родов у женщины с рубцом на матке.

В раннем послеродовом периоде разрыв матки сопровождают постоянно усиливающиеся боли в животе общего и локализованного характера. Болевой синдром может сопровождаться резким беспокойством роженицы, которая мечется от боли, стонет.

При исследовании матки наблюдаются следующие симптомы:

1. Усиливающаяся болезненность. напряжение, плохое расслабление матки вне схватки. Болезненность может ощущаться по всей поверхности матки или локально - в области нижнего сегмента.

2. При смещении матки появляется умеренная или резкая боль в животе, она усиливается в области разрыва.

.   Отсутствие четких контуров послеродовой матки, или матка принимает неправильную форму, поднимается кверху в подреберье.

.   При разрыве по рубцу на передней стенке матки появляется выпячивание (быстрое нарастание имевших место болей в рубце и болезненность; кровянистые выделения из влагалища; присоединение болей и чувства тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота; кратковременное обморочное состояние, небольшой парез кишечника, неотчетливые симптомы раздражения брюшины; изменение сердцебиения плода). Клиническая картина может быть не отягощена шоком и анемией в случае ограничения разрыва областью старого рубца или может быть стерта за счет спаечного процесса в области рубца, при этом имеют место только небольшие боли в низу живота.

.   При неполном разрыве матки и образовании межсвязочной гематомы у роженицы пальпируется резко болезненное образование, тесно примыкающее к боковой поверхности матки.

Матка обычно отклонена в противоположную сторону.

Кровотечение - последующий обязательный симптом разрыва матки. Оно может быть наружным, внутренним и сочетанным.

Наружное кровотечение в основном незначительное или отсутствует при разрыве матки во время беременности и в 1-м периоде родов. О наличии кровопотери в этих случаях свидетельствует общее состояние больной, нарушение гемодинамическах показателей.

При разрыве матки появляется кровотечение из половых путей. Моча окрашена кровью.

Резкое усиление наружной кровопотери происходит в последовом и раннем послеродовом периодах. Причиной кровопотери является:

1. Поврежденные сосуды тела матки, чаще это сосуды небольшого калибра, питающие данный участок миометрия. После рождения плода и последа при условии достаточной ретракции миометрия это источник кровотечения может практически отсутствовать. Реже происходит разрыв сосудов большого калибра - маточной артерии и её ветвей.

2. Разрывы шейки матки, влагалища, наружных половых органов. Они сопровождают разрывы матки достаточно часто.

.   Плотное прикрепление и приращение плаценты. Имплантация плодового яйца в области рубцово измененного миометрия с последующей хориональной инвазией в глубину ткани.

.   Гипо- и атоническое кровотечение. Поврежденный миометрий теряет способность к ретракции, в связи с чем разрыв матки сочетается с атоническим кровотечением.

.   Сосуды параметральной клетчатки могут быть источником значительного кровотечения. Образуется подбрюшинная гематома, располагающаяся сбоку от матки, смещающая ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко вверх, захватывая околопочечную область. При этом гематома пальпируется как болезненная опухоль тестоватой консистенции, с неровными контурами, сливающимися со стенками таза.

Сочетание травматического болевого компонента с большой кровопотерей способствует быстрому развитию тяжелого геморрагического шока - основная причина смертельных исходов при разрыве матки.

Клиника геморрагического шока у больных с разрывом матки проявляется в виде быстрого ухудшения общего состояния: прогрессирует слабость, возникает обморочное состояние, обостряются черты лица. При попытке изменить положение тела, при транспортировании, перекладывании часто происходит потеря сознания, и состояние становится еще более тяжелым. Кожные покровы ь- бледные, появляется холодный липкий пот, цианоз, одышка, двигательное беспокойство, тахипное.

Характерными симптомами являются признаки внутреннего кровотечения, а также появление симптомов раздражения брюшины, вынужденное положение (на боку, с приведенными к животу согнутыми ногами), часто - вздутие живота, френикус-симптом. Плод погибает. Прогрессируют признаки гиповолемии.

Дифференциальная диагностика проводиться с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, перфорационной язвой желудка, кишечной непроходимостью, острым перфорационным аппендицитом.

Необходимым для подтверждения диагноза является ручное обследование полости матки, показанное во всех сомнительных случаях, при родоразрешении женщин с рубцом на матке.

Лечение

Лечение разрыва матки зависит от стадии процесса (угрожающий или совершившийся), но всегда - это немедленное оперативное родоразрешение.

При разрыве матки механического генеза врачебная тактика несколько различается при угрожающем и совершившемся разрыве матки.