Классификация повреждений живота

Лава 16. Повреждения живота

Классификация повреждений живота

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются тяжелейшими и чрезвычайно опасными для жизни. При любом повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства существует реальная опасность смертельного исхода. Если больному с повреждением органов брюшной полости не оказана своевременно полноценная хирургическая помощь, то летальный исход становится почти неизбежным.

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеют следующие особенности: частое, быстрое развитие опасных для жизни тяжелых осложнений (шок, кровопотеря, перитонит), сложность и ответственность диагностики, зависимость исходов травмы от сроков оперативных вмешательств в часах, сложность и ответственность операций.

Повреждения органов живота разделяются на закрытые и открытые. Если в мирное время закрытые повреждения живота преобладают над открытыми, то во время войны соотношения существенно изменяются в сторону преобладания ранений. При стихийных бедствиях частота закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства значительно возрастает, и они являются доминирующими.

Закрытые повреждения живота в экстремальных условиях возникают в результате воздействия ударной волны, при падении с высоты (кататравма), при сдавлении тяжелыми предметами, при ударе в живот. Характер и тяжесть закрытой травмы живота связаны с силой удара. При этом повреждения могут ограничиться только брюшной стенкой (разрывом мышц, апоневроза, кровеносных сосудов, кровоизлиянием в забрюшинное пространство) или вызвать повреждение внутренних органов (схемы 16.1; 16.2).Кроме указанных в классификации видов повреждений живота, можно выделить, учитывая характер повреждения внутренних органов, ушибы, раздавливание, полные разрывы, надрывы. Травмы паренхиматозных органов делят на повреждения с нарушением капсулы (трещины, разрывы, размозжения) и без нарушения целостности капсулы (центральные, подкапсульные гематомы печени, селезенки, поджелудочной железы, почки).

Закрытые повреждения живота часто осложняются шоком. При изолированных повреждениях живота он наблюдается в 60—70% случаев, при сочетанных повреждениях — в 80—85%.

Кровоизлияния в брюшную полость различной величины встречаются у 80% пострадавших с повреждением органов живота.

Клиническая картина, диагностика повреждений живота

Клинические проявления повреждений живота многообразны и весьма вариабельны. Некоторые органы расположены внутрибрюшинно, другие покрыты брюшиной частично или расположены за брюшиной, поэтому травма может не проявляться перитонеальными признаками. Клиническая симптоматика обусловлена временем, прошедшим с момента травмы. Перитонеальные симптомы могут появляться не сразу, а спустя несколько часов после повреждения. Перитонеальные симптомы и их интенсивность изменяются, как известно, в разные фазы перитонита. Наблюдается разница в клинической картине при изолированных повреждениях паренхиматозных и полых органов. При кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство преобладают признаки острой кровопотери, местные симптомы при этом не выражены. Наоборот, при повреждении полых органов, если они расположены интраперитонеально, местные перитонеальные признаки выражены четче, но они могут отсутствовать, если повреждение произошло во внебрюшинной части. Поскольку повреждения органов живота довольно часто бывают множественными, определить, какой или какие органы повреждены, чрезвычайно трудно. Однако это обстоятельство не имеет существенного значения.

Наличие дизурических явлений наблюдается не только при повреждениях мочевого пузыря и уретры, но и при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Завершающим этапом клинического обследования больного (в стационаре) является ректальное исследование.

Изложенная последовательность действий врача при диагностике должна рассматриваться как ориентировочная схема. В практике последовательность действий может быть изменена, но

Первая врачебная помощь

Оказание первой врачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости по характеру проводимых мероприятий в сущности не отличается от доврачебной, за тем исключением, что имеется больше возможностей для проведения инфузионной терапии. В то же время реальные шансы на выживание у таких пострадавших есть лишь в том случае, если им будет своевременно (как можно раньше!) и квалифицированно выполнена операция. Поэтому оказание первой врачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота в качестве отдельного этапа медицинской эвакуации приводит лишь к потерям времени, порой оказывающимся роковыми. Все пострадавшие (кроме агонирующих) должны быть эвакуированы для оказания квалифицированной и специализированной помощи. Даже тем, у кого нет убедительных данных, подтверждающих повреждение внутренних органов, показано проведение обследования и диагностических манипуляций. Сортировка проводится в зависимости от степени шока и наличия внутреннего кровотечения; задерживаются только нетранспортабельные пострадавшие.

Исправление повязок, введение анальгетиков, антибиотиков (в инъекциях!), при наличии ран

— серопрофилактика столбняка не являются причиной для задержки эвакуации. При шоке и кровопотере проводят инфузионную терапию, вводят сосудосуживающие и кардиотонические средства с целью обеспечения транспортировки.

Впервую очередь эвакуируют пострадавших с признаками внутреннего кровотечения, шока,

атакже детей.

В боевой травме живота выделяют огнестрельную травму (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения) и неогнестрельную травму — неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы живота. Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Отечественной войны составляла всего 2–5%, но в вооруженных конфликтах последних десятилетий она возросла втрое (9–12%). Это связано с улучшением оказания медицинской помощи, а главное — с быстрой эвакуацией по воздуху, благодаря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения. История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX века, поскольку медицина доантисептического периода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не менее из-за поздней эвакуации результаты лапаротомии были столь плохими, что большинство хирургов продолжало применять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой воины, позволил доказать преимущества хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России стал В. А. Оппель. Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С. И. Банаитис, Г. Ф. Николаев, А. А. Бочаров, А. В. Мельников). Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Великой Отечественной воины, 70% (в конце воины — 34%), во время войны в Афганистане — 21,3%. Основными причинами гибели раненных в живот являются внутрибрюшинное кровотечение и перитонит. В совре менных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ранений живота, а соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых

 

Повреждения живота в мирное время встречаются относительно редко, составляя 0,5—1% всех поврежде­ний. На войне у 4—5% всех раненых устанавли ваются повреждения органов живота. Повреждения органов живота разделяются на за­крытые и открытые. В мирное время закрытые по­вреждения преобладают, составляют от 54,2%

Лава 16. Повреждения живота

Классификация повреждений живота

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются тяжелейшими и чрезвычайно опасными для жизни. При любом повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства существует реальная опасность смертельного исхода. Если больному с повреждением органов брюшной полости не оказана своевременно полноценная хирургическая помощь, то летальный исход становится почти неизбежным.

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеют следующие особенности: частое, быстрое развитие опасных для жизни тяжелых осложнений (шок, кровопотеря, перитонит), сложность и ответственность диагностики, зависимость исходов травмы от сроков оперативных вмешательств в часах, сложность и ответственность операций.

Повреждения органов живота разделяются на закрытые и открытые. Если в мирное время закрытые повреждения живота преобладают над открытыми, то во время войны соотношения существенно изменяются в сторону преобладания ранений. При стихийных бедствиях частота закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства значительно возрастает, и они являются доминирующими.

Закрытые повреждения живота в экстремальных условиях возникают в результате воздействия ударной волны, при падении с высоты (кататравма), при сдавлении тяжелыми предметами, при ударе в живот. Характер и тяжесть закрытой травмы живота связаны с силой удара. При этом повреждения могут ограничиться только брюшной стенкой (разрывом мышц, апоневроза, кровеносных сосудов, кровоизлиянием в забрюшинное пространство) или вызвать повреждение внутренних органов (схемы 16.1; 16.2).Кроме указанных в классификации видов повреждений живота, можно выделить, учитывая характер повреждения внутренних органов, ушибы, раздавливание, полные разрывы, надрывы. Травмы паренхиматозных органов делят на повреждения с нарушением капсулы (трещины, разрывы, размозжения) и без нарушения целостности капсулы (центральные, подкапсульные гематомы печени, селезенки, поджелудочной железы, почки).

Закрытые повреждения живота часто осложняются шоком. При изолированных повреждениях живота он наблюдается в 60—70% случаев, при сочетанных повреждениях — в 80—85%.

Кровоизлияния в брюшную полость различной величины встречаются у 80% пострадавших с повреждением органов живота.