С какого времени считает себя больным, как впервые проявилось заболевание _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С чем связывает свое заболевание_____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Как протекало заболевание___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Последнее ухудшение_______________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (Status praesens objectivus)
| Общее состояние ребенка
| удовлетворительное □
средней тяжести □
тяжелое □
крайне тяжелое □
|
| Самочувствие пациента
|
|
| Положение в постели
| активное □
пассивное □
вынужденное □
|
|
Нервно-психическое состояние
| Сознание
| ясное □
затемненное □
ступор □
сопор □
отсутствует□
|
| Зрачки
| узкие □, широкие, разной величины □, расширен слева □, справа □
|
| Реакция зрачков на свет
Ширина глазных щелей
коглазие
нистагм
| сохранена □, отсутствует □
одинакова □, неодинакова □,
нет □, есть □
нет □, есть □
|
| Память
| сохранена □, нарушена □, характер нарушения - ____________________
|
| Выражение лица
| спокойное □
|
| Настроение
| спокойное □, подавленное □, приподнятое □, возбужденное □
|
| Сон
| не нарушен □, беспокойный □
|
| Менингеальные знаки
| нет □, есть □.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антропометрические данные
|
| Рост ____________________ (см)
| Вес ________________________(кг)
должная масса □, дефицит массы □, избыточная масса □.
|
| Окружность головы _________ (см)
| Окружность грудной клетки_____см)
|
| Телосложение
| нормостеническое □
гиперстеническое □
гипостеническое □
|
| Питание
| нормальное □, избыточное □,
пониженное □
|
| Внешние стигмы дизэмбриогенеза
| не выявлены □, выявлены □
|
|
Температура тела_____________
|
|
|
Кожные покровы
|
| Окраска
| физиологическая □, бледная □, субиктеричная □, акроцианоз □, общий цианоз □, гиперемия □
|
| Патологические изменения
| нет □, да □
Первичные элементы сыпи:
а) бесполостные - пятна □, папулы □, бугорки □, узлы;
б) полостные - □, волдыри □, пузырьки □, пузыри □, гнойнички □, заполненные серозным □, геморрагическим □, гнойным □ содержимым.
Вторичные элементы сыпи: чешуйки □, гиперпигментация □, депигментация □, корка □, язва □, эрозия □, рубец □, атрофия □, лихенификация □, пролежни □
Характер патологических элементов:
время появления_________________
локализация ____________________
размер_________________________
количество _____________________
форма__________________________
|
| Венозная сеть
| нет □, да □, где _________________
________________________________
|
| Эластичность
| нормальная □, сниженная □,
|
| Влажность
| умеренная □, повышенная □, кожа сухая □
|
| Температура кожи
| нормальная □, повышенная □, пониженная □
|
| Эндотелиальные пробы
| отрицательные □, положительные□
|
| Дермографизм
| белый □, красный □
разлитой □, неразлитой □
|
|
Видимые слизистые оболочки
|
| Окраска
| физиологическая □, бледная □, цианотичная □, желтушная □
|
| Патологические изменения
| нет □, да □
характер_________________________
локализация_____________________
|
| Изменения волос
| нет □, да □, локализация_________
обесцвеченные □,
алопеция: врожденная □, приобретенная □, тотальная □, очаговая □
гипертрихоз: тотальный □, ограниченный □
|
| Изменения ногтей
| ложкообразные □, ломкие □, бугристые □, исчерченные □, в форме часовых стекол □, синдром «желтых ногтей» □
|
|
Подкожная клетчатка
|
| Распределена
| равномерно □, неравномерно □
|
| Толщина подкожно-жировой складки
| ____________________________
|
| Развитие подкожно-жирового слоя
| достаточное □, недостаточное □, избыточное □
|
| Отеки
| нет □, да □, локализация__________
________________________________
|
| Уплотнения
| нет □, да □, локализация__________
________________________________
|
| Тургор мягких тканей
| упругий □, снижен □, дряблый □
|
|
Мышечная система
|
| Мышцы развиты
| слабо □, удовлетворительно □
|
| Пороки развития мышц
| нет □, атрофия □, гипертрофия □, гипотрофия □, параличи □, парезы □, локализация__________________
|
| Тонус мышц
| сохранен □, повышен □, понижен □, общий □, локальный □
|
| Сила мышц
| соответствует возрасту □, снижена □
|
|
Костная система
|
| Форма головы
| округлая □, квадратная □, олимпийский лоб □, ягодицеобразный череп □, уплощение затылочной кости □
|
| Размеры головы
| соответствуют возрасту □, микроцефалия □, макроцефалия □
|
| Размеры большого родничка
|
|
| Количество и состояние зубов
|
|
| Форма грудной клетки
| плоская □, цилиндрическая □, коническая □, ассиметричная □, килевидная □, воронкообразная □, бочкообразная □, рахитические четки □
|
| Величина эпигастрального угла
| 900 □, тупой □, острый □,
|
| Нарушение осанки
| нет □, да □
сколиоз □, лордоз □, кифоз □, сутулость □
|
| Патологические изменения конечностей
| укорочение □, О-образное искривление □, Х-образное искривление □, плоскостопие □, «браслетки» □, «нити жемчуга» □
|
| Форма суставов
| обычная □, деформация □, контрактура □, локализация_______
|
| Окраска кожи в области суставов
| _____________________
|
| Болезненность суставов
| нет □, да □
|
|
Периферические лимфатические узлы
|
| Характеристика периферических лимфатических узлов
| пальпируются в _________ группах, до ______________________ размера,
единичные □, множественные □,
подвижные □, неподвижные □,
болезненные □, безболезненные □,
с окружающими тканями спаяны □,, не спаяны □,
между собой спаяны □, не спаяны □
консистенция эластичная □, плотная □.
|
|
Органы дыхания
|
| Дыхание через нос
| свободное □, затруднено □, отсутствует □
|
| Характер выделений из носа
| серозные □, слизистые □, гнойные □
|
| Голос
| не изменен □, осиплый □, афония □, гнусавый оттенок голоса □
|
| Кашель
| нет □, есть □: сухой □, влажный □
|
| Мокрота
| нет □, есть □, характер ___________
|
| Частота дыхательных движений в одну минуту
| _________________ норма □, брадипноэ □, тахипноэ □
|
| Характеристика дыхания
| ритмичное □, аритмичное □, глубокое □, поверхностное □
|
| Тип дыхания
| грудной □, брюшной □, смешанный □
|
| Патологические типы дыхания
| хаотическое □, Биота □, Куссмауля □, Чейн-Стокса □, Грокко-Фругони □
|
| Одышка
| нет □, есть □: инспираторная □, экспираторная □, смешанная □
|
| Движения грудной клетки при дыхании
| обе половины равномерно участвуют в акте дыхания □; отставание в дыхании правой половины грудной клетки □, левой половины грудной клетки □;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания □
|
| Пальпация грудной клетки
| резистетность □, болезненность □
|
| Голосовое дрожание
| не изменено □, ослаблено □, усилено □
|
| Перкуторный звук
| ясный легочной □, укорочен □, тупой □, коробочный □
|
| Дыхание при аускультации легких
| пуэрильное □, везикулярное □, жесткое □, ослабленное □, бронхиальное □
|
| Выслушиваются
| сухие хрипы □, влажные хрипы □, крепитация □, шум трения плевры □, амфорическое дыхание □, хрипы не выслушиваются □
|
| Дыхание проводится
| с обеих сторон □, справа □, слева □
|
|
Сердечно-сосудистая система
|
| Видимые изменения в области сердца
| нет □, есть □
|
| Видимая пульсация сосудов
| нет □, есть □
|
| Пульсация периферических сосудов
| сохранена □, ослаблена □, отсутствует □
Локализация_____________________
|
| Пальпация области сердца:
верхушечный толчок
дрожание в области сердца
(«кошачье мурлыканье»)
|
локализация_____________________
ширина (площадь):_______________
разлитой □, ограничен □
нет □, есть □
|
| Границы относительной сердечной тупости
| нормальные □, расширены □,
куда и насколько_________________
|
| Аускультация области сердца
| тоны сердца: ритмичные □, аритмичные □, ясные □, приглушены □, акцент ___________
шумы: систолический □, диастолический □, локализация ___
______________________
|
| Пульс (ЧСС)
дефицит пульса
|
нет □, есть □, сколько: ___________
|
| Артериальное давление
| _______________мм.рт.ст.
|
|
Система пищеварения
|
| Аппетит
| сохранен □, снижен □, отсутствует □, повышен, □, отвращение к пище – какой, с какого времени
|
| Способность есть самостоятельно
| сохранена □, отсутствует □, нарушение жевания □, дисфагия □
|
| Слизистые оболочки
Язык
| бледные □, гиперемированные □, цианотичные □
влажный □, сухой □, чистый □,
характер налета_______________,
другие изменения ____________
|
| Запах изо рта
| нет □, есть □, какой _________
|
| Отрыжка
| нет □, есть □, чем___________
|
| Тошнота
| нет □, есть □
|
| Изжога
| нет □, есть □
|
| Рвота
| нет □, есть □: пищей □, кровью □, желчью □, другим___________,
однократная □, двукратная □, многократная □, приносит облегчение □, не приносит облегчение □
|
| Стул
регулярный
цвет изменен
патологические примеси
|
да □, нет □ запор □, диарея □
нет □, да □
нет □, да □
|
| Зев:
слизистые оболочки
миндалины
|
физиологической окраски □, гиперемированы □;
не увеличены □ / гипертрофия миндалин_____степени; плотные □, разрыхлены □, имеются налеты □, спайки □, гнойные пробки в лакунах □
|
| Осмотр живота:
видимые изменения
живот симметричный
участвует в акте дыхания
|
нет □, есть □
да □, нет□
да □, нет□
|
| Поверхностная пальпация живота:
болезненность
симптомы раздражения брюшины
| мягкий □, мышечное напряжение □, локализация _____________________
нет □, есть □, локализация_____
нет □, есть □, локализация_______
|
| Глубокая пальпация
болезненность
перистальтика
|
нет □, есть □, локализация_______
усилена □, сохранена□, ослаблена □, отсутствует□
|
| Печень
при пальпации увеличена
болезненна
нижний край
поверхность
При перкуссии (размеры по Курлову)
|
нет □, да □, на сколько_________
нет □, да □
острый □, закругленный □, неровный □
гладкая □, зернистая □, бугристая □
________________________________
|
| Желчный пузырь
при пальпации болезненный
выявлены положительные симптомы
|
нет □, да □
Керра □, Ортнера □, Мерфи □, Менделя □
|
| Селезенка
перкуссия
пальпация
|
длинник _____(см), поперечник _______(см)
увеличена нет □, да □
болезненна нет □, да □
|
| Газы
| отходят □, не отходят □
|
| Недержание кала
| нет □, есть □
|
|
Система мочевыделения
|
| Частота мочеиспусканий_______
| Количество мочи за одно мочеиспускание ____, за сутки_____
|
| Почки:
перкуссия
(симптом Пастернацкого)
пальпация: увеличение
болезненность
смещаемость
|
отрицательный □, положительный □, с обеих сторон □, справа □, слева □
нет □, есть □, где______________
нет □, есть □, где______________
нет □, есть □, где______________
|
| Мочеиспускание
| нормальное □, недержание мочи □,
задержка мочи: острая □, хроническая □
|
| Цвет мочи
| соломенно-желтый □, другое ______
|
|
Эндокринная система
Нарушение роста нет □, есть □ (гигантизм □, нанизм
□)
Нарушение массы тела нет □, есть □ (ожирение □
истощение □
Щитовидная железа:
размеры увеличены □, не увеличены □
консистенция мягкоэластичная □, ___________
характер поверхности гладкая □, бугристая □
характер увеличения диффузный□, узловой □
при глотании подвижна □, неподвижна □
болезненность нет □, есть □
Репродукция
|
| Молочные железы
| форма ___________
симметричность_________
размеры___________
консистенция________
состояние сосков_________
|
| Менструации
| сохранены □, отсутствуют □,
регулярность______,
цикличность___________
болезненность___________
|
| Яички
| одинаковых размеров □, другое____
расположены в мошонке □, в паховом канале □.
|
|
Предварительный диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
| ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
|
2020-01-13
108
