Медицинская карта наблюдения за больным ребенком

Учебно-методическое пособие для студентов специальности «лечебное дело»

          ф.и.о. студента  ______________________________________________

              №; группы___________________________________________________

 

Елабуга - 2019

 

Рекомендовано к гаданию методическим советом

Казанского медицинского колледжа

Медицинская карта наблюдения за больным ребенком

Учебно-методическое пособие. —Казань: КМК, 2013.— 18 с.

 

 

Предлагаемая медицинская карта является частью научного метода организации наблюдения и ухода за больным ребенком, способствует развитию клинического мышления, позволяет компетентно осуществлять и документальнооформлять все этапы обследования и ведения пациента.

Составитель; преподаватель КМК

Нечаева Л.П.

 

 

© Казанский медицинский колледж

 

 

Ответственный за выпуск: Шакирова Ф. Л., зав. метод, кабинетом

Компьютерная верстка: ПесговаЛ.А.

 

 

ВВЕДЕНИЕ

История болезни (медицинская карта стационарного больного ребенка) является важ­нейшим медицинским, юридическим и финансовым документом. Основные прин­ципы её построения были разработаны корифеями отечественной медицины М.Л. Мудровым, СП. Боткиным, В.П. Захарьиным, В.П. Образцовым, которые установили определенный порядок ее составления. Данная ученическая медицинская карта содержит следующие разделы:

субъективный — информация, полученная от пациента: его жалобы, анамнез болезни и анамнез жизни;

объективный — информация, полученная в результате проведения первичного физического обследования пациента: общего и местного осмотра, обследования по системам с применением методов пальпации, перкуссии и аускультации;

логико-диагностический — постановка предварительного диагноза, составле­ние плана обследования и плана лечения, интерпретация полученных данных, выставление клинического диагноза, его обоснование и проведение- дифференциального диагноза;

курационный — ведение дневника наблюдения за пациентом и отражение всех изменений в его состоянии;

- заключительный — выставление заключительного диагноза, написание выписного эпикриза и рекомендаций пациенту при выписке. Ведение медицинской карты наблюдения за пациентом обучающимися способствует развитию его профессиональных компетенции: наблюдательности, клинического мышления, внимания к деталям, запоминанию схемы обследования, умению обобщать и дифференцировать, оценивать полученные результаты, прогнозировать и давать рекомендации.

 

 

Лечебное учреждение:

Отделение:

Палата:

Куратор:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________

Дата и год рождения_______________________________________________

Адрес постоянного места жительства_________________________________

Дата и время поступления в клинику_________________________________

Сведения о родителях:

Мать_____________________________________________________________

Отец_____________________________________________________________

Ребенок посещает_________________________________________________                                                                                                                                                       

                                                                             (указать детское учреждение)

Каким учреждением направлен______________________________________

Диагноз при направлении___________________________________________

_________________________________________________________________

Диагноз клинический:

а/ основной_______________________________________________________

_________________________________________________________________

б/ сопутствующий_________________________________________________

_________________________________________________________________

в/ осложнения_____________________________________________________

_________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ

При поступлении:___________________________________________________

__________________________________________________________________

 

На день курации:___________________________________________________

__________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
 Антенатальный период.

Ребенок от ______ беременности

Течение настоящей беременности без осложнений □, токсикоз □, инфекционные заболевания □, прием лекарств □, угроза выкидыша □, профессиональные вредности □.

Антенатальная профилактика рахита проводилась □, не проводилась □.

Число предыдущих беременностей_______, выкидышей_________, мед. абортов__________.

Течение предыдущей беременности___________________________________.

Число родов____________, течение предыдущих родов___________________.

Умерло детей______________________________________________________.

                                                                (в каком возрасте и от какого заболевания)

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде_________________.

 

Роды___________________;

            (какие роды по счету)

    срочные □, преждевременные □, от переношенной беременности □;

    стремительные □, затяжные □.

Акушерские вмешательства не производились □, проводились □; кровотечения в родах □, эклампсия □.

 

Период новорожденности:

Родился доношенный □, недоношенный □, переношенный □ на сроке _______недель.

Вес при рождении ___________, длина при рождении ____________.

По шкале Апгар_____________бал.

Закричал сразу □, после оживления □. Крик громкий □, слабый □, монотонный □, кратковременный □.

Степень асфиксии _________, меры оживления______________________.

Иктеричность кожных покровов □ (показания билирубина________, лечебные мероприятия _________________________________________).

 Родовая травма__________________________________________________

Был приложен к груди на __________сутки. Грудь сосал активно □, отмечался цианоз носогубного треугольника □, пенистые выделения изо рта □, срыгивания □, рвота □.

Выписан из роддома на _________сутки с массой ______________.

Остаток пуповины отпал на ______________сутки.

Пупочная рана зажила на __________ день.

 Период новорожденности протекал без осложнений □, _________________

_______________________________________________________________.

                                   (перенесенные заболевания в период новорожденности).

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности______________.

Вскармливание ребенка (для детей до 1 года).

В настоящее время находится на естественном □, смешанном □, искусственном □ вскармливании. Был отнят от груди в ______ мес. Прикорм введен в ___ месяцев в виде ____________________ по ___ мл.

Режим кормления: правильный □, беспорядочный □; кормится ____ раз в сутки, ночью ______.

Питание ребенка в настоящее время _________________________________.

                                                                                      (для детей старше года: кратность, характер пищи).

Заключение по вскармливанию ребенка_______________________________.

 Физическое развитие

Динамика нарастания массы тела по месяцам___________________________

__________________________________________________________________

Динамика нарастания длины тела по месяцам___________________________

__________________________________________________________________

Сроки прорезывания зубов___________________________________________

К году зубов __________.

Нервно-психическое развитие

Дети раннего возраста:

Начал улыбаться с _____ мес, гулить с _____ мес, фиксировать предметы глазами с ____ мес, узнавать мать с _____ мес, держать головку с _____ мес, сидеть с_____ мес, стоять с ______ мес, ходить с _____ мес, произносить первые слоги с ___________, понимать речь взрослого с _____ мес, произносить первые осмысленные слова с _____________. Запас слов к году ______. 

Дети старшего возраста:

Поведение в семье:__________________________________________________

Поведение в коллективе______________________________________________

Научился читать ___________________________________________________

Посещает детский сад /школу/ с __________ лет.

Успеваемость в школе ______________________________________________

 

Заключение о физическом и нервно-психическом развитии________________

__________________________________________________________________

 

Факторы риска:

психологические___________________________________________________

профессиональные_________________________________________________

экологические_____________________________________________________

наследственные____________________________________________________

вредные привычки_________________________________________________

перенесенные операции ____________________________________________

Перенесенные заболевания ( инфекционные и соматические): __________
_________________________________________________________________

                                 (когда и какие, как протекали, осложнения; проведенное лечение)

_________________________________________________________________

Травмы □, операции □ ____________________________________________

Гемотрансфузии □

На диспансерном учете не состоит □, состоит □ ______________________

_________________________________________________________________

(диагноз, с какого времени состоит на учете, особенности течения заболевания, результаты лечения)

 

Профилактические прививки:

БЦЖ_____________________________________________________________ АКДС____________________________________________________________ против полиомиелита_______________________________________________

против кори_______________________________________________________

против краснухи___________________________________________________ против гепатита___________________________________________________

Реакция Манту____________________________________________________  

Аллергологический анамнез: не отягощен□, отягощен □.

 (аллергологические проявления на бытовые □, пищевые □, лекарственные □, химические □, физические □, инфекционные □ агенты).

Семейный анамнез.

Мать– _____ лет__________________________________________________

                                                                      (наличие хронических и инфекционных заболеваний)

________________________________________________________________

                                       (профессиональные вредности и вредные привычки)

Отец- ______ лет _________________________________________________                      

                                                        (наличие хронических и инфекционных заболеваний)

________________________________________________________________

                                      (наличие хронических и инфекционных заболеваний)

Заболевания других родственников___________________________________

_________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия – удовлетворительные □, неудовлетворительные □.

Эпидемиологический анамнез.

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает □, _________________________________________________________________