Навигация:

Главная Случайная страница Обратная связь ТОП Интересно знать Избранные Новые материалы

Топ:

Комплексной системы оценки состояния охраны труда на производственном объекте (КСОТ-П): Цели и задачи Комплексной системы оценки состояния охраны труда и определению факторов рисков по охране труда...

Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...

Интересное:

Инженерная защита территорий, зданий и сооружений от опасных геологических процессов: Изучение оползневых явлений, оценка устойчивости склонов и проектирование противооползневых сооружений — актуальнейшие задачи, стоящие перед отечественными...

Подходы к решению темы фильма: Существует три основных типа исторического фильма, имеющих между собой много общего...

Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...

Дисциплины:

Автоматизация Антропология Археология Архитектура Аудит Биология Бухгалтерия Военная наука Генетика География Геология Демография Журналистика Зоология Иностранные языки Информатика Искусство История Кинематография Компьютеризация Кораблестроение Кулинария Культура Лексикология Лингвистика Литература Логика Маркетинг Математика Машиностроение Медицина Менеджмент Металлургия Метрология Механика Музыкология Науковедение Образование Охрана Труда Педагогика Политология Правоотношение Предпринимательство Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радиосвязь Религия Риторика Социология Спорт Стандартизация Статистика Строительство Теология Технологии Торговля Транспорт Фармакология Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Черчение Экология Экономика Электроника Энергетика Юриспруденция

Специальность: «Лечебное дело»

2020-01-13

0.00 из 5.00 0 оценок

Заказать работу

Группа №_______________________________

Ф. И. О. студента _________________________

Методический руководитель ______________

Медицинская карта наблюдения
за пациентом с хирургической патологией

ЛПУ______________________________________________________________________________

Отделение (плановой, неотложной (хирургии) травматологии____________________________

Палата____________________________________________________________________________

Медсестра_________________________________________________________________________

Информация о пациенте

Фамилия. Имя. Отчество____________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________________

Дата и время поступления___________________________________________________________

Дата и время выписки_______________________________________________________________

Направлен в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, ч/з ¨ часов после начала заболевания__________________________________________________________________________________

Переведен из отделения______________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке ¨, на кресле ¨, может идти ¨_________________________

Врачебный диагноз:_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Если пациент после операции, указать название и время с момента операции ¨

__________________________________________________________________________________

Постоянное место жительства (подробный адрес, телефон)_______________________________

__________________________________________________________________________________

Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними:__________

1.Ф.И.О___________________________________________________________________________

Адрес, телефон_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Ф.И.О___________________________________________________________________________

Адрес, телефон_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Социальные сведения Страховка:________________________________________________________________________

Семейное положение________________________________________________________________

Материальное положение: хорошее ¨, удовлетворительное ¨, неудовлетворительное ¨

Место работы______________________________________________________________________ Профессия или должность____________________________________________________________ Рабочий телефон____________________________________________________________________

Стаж работы_______________________________________________________________________

Пенсионер ¨, инвалид ¨ группы_____________________________________________________

Факторы риска:

психологические ¨_________________________________________________________________

профессиональные ¨________________________________________________________________

экологические ¨___________________________________________________________________

наследственные ¨__________________________________________________________________

Вредные привычки ¨_______________________________________________________________

Перенесенные операции ¨___________________________________________________________

Другие заболевания ¨_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

История здоровья пациента:_________________________________________________________

Перенесенные в прошлом заболевания_________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Травмы ¨, операции ¨______________________________________________________________

Гемотрансфузии ¨__________________________________________________________________

Профилактика столбняка ¨__________________________________________________________

Причина обращения за помощью: травма¨, заболевание¨, аномалия развития¨

Обстоятельства происшествия________________________________________________________

Начало заболевания: внезапное ¨, постепенное ¨_______________________________________

Продолжительность:________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Другие значимые сведения:

Группа крови: резус-фактор_________________________________________

Монитор кардиологический ¨________________________________________________________

Монитор дыхательный ¨____________________________________________________________

Подключичный катетер ¨___________________________________________________________

Аллергия: лекарственная ¨ ______________________________

пищевая ¨ ____________________________________________

бытовая ¨ ____________________________________________

другая ¨ ______________________________________________

Субъективное обследование

Жалобы в настоящий момент________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:________________________________________________________________

с какого времени считает себя больным________________________________________________

с чем связывает свое заболевание______________________________________________________

как протекало заболевание___________________________________________________________

последнее ухудшение________________________________________________________________

источник информации_______________________________________________________________

мнение пациента о себе______________________________________________________________

Объективное обследование Оценка состояния пациента при первичном осмотре

Общее состояние: крайне тяжелое ¨, тяжелое ¨, средней тяжести ¨, удовлетворительное ¨

Нервно-психическое состояние:

сознание: ясное ¨, спутанное ¨, отсутствует ¨_________________________________________

головокружение ¨__________________________________________________________________

обмороки ¨________________________________________________________________________

зрачки: узкие ¨, широкие ¨, разной величины ¨, расширен слева ¨, справа ¨

реакция зрачков на свет: сохранена ¨, отсутствует ¨____________________________________

память: сохранена ¨, нарушена ¨, характер нарушения__________________________________

Антропометрические данные:

рост: масса:__________________________________________________________

должная масса ¨____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

дефицит массы ¨___________________________________________________________________

избыточная масса ¨_________________________________________________________________

Температура тела:___________________________________________________________________

Телосложение______________________________________________________________________

нормостеническое ¨, гиперстеническое ¨, гипостеническое ¨____________________________

Отеки: ¨, локализация__________________________________

______________________________________________________

Другие изменения частей тела ¨, локализация______________

изменение формы______________________________________

изменение длины_______________________________________

увеличение объема_____________________________________

Состояние кожи: цвет тургор _______________________ влажность_____________________________________________

Патологические изменения: сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨,____________________________________

локализация характеристика______________

Наличие пролежней ¨, локализация______________________

размеры_______________________________________________

Другие трофические нарушения__________________________

Видимые слизистые оболочки цвет ¨, физиологической окраски ¨, бледный ¨, цианотичный ¨, желтушный ¨:

изменения ¨, какие_____________________________________

Раны ¨: локализация_____________________________

размеры края чистая ¨____________ гнойная ¨ характер отделяемого

Туалет раны ¨ (выполнен, нет), в каком объеме_____________

Первичная хирургическая обработка ¨ (выполнена, нет)_____

Наличие повязки: ¨ бинтовая, ¨ лейкопластырная, ¨ импровизированная_____

Наружное кровотечение: ¨ артериальное, ¨ венозное, ¨ капиллярное, ¨ смешанное__

Жгут ¨: время наложения_______________________________________

локализация___________________________________________

Иммобилизация: ¨ шиной, ¨ гипсовой повязкой, ¨ скелетным вытяжением, ¨ аппаратная

______________________________________________________

Боль ¨ локализация___________________________________________

характер: ¨ ноющая, ¨ колющая, ¨ режущая, ¨ давящая, ¨ пульсирующая, ¨ жгучая, ¨ схваткообразная, ¨ другая___________________

Интенсивность: ¨ незначительная, ¨ умеренная, ¨ сильная____________________________________________

Длительность:______________________________________________________________________

Иррадиация:_______________________________________________________________________

Реакция на боль: ¨ адекватная, ¨ неадекватная________________________________________________________

Способность к передвижению:________________________________________________________

Положение: ¨ активное, ¨ пассивное, ¨ вынужденное_____________________________________________

Передвигается самостоятельно ¨______________________________________________________

При помощи посторонних ¨_________________________________________________________

Поворачивается в постели ¨_________________________________________________________

Ходит по палате ¨__________________________________________________________________

Ходит только до туалета ¨___________________________________________________________

Гуляет ¨__________________________________________________________________________

Пользуется: костылями ¨, коляской ¨_________________________________________________

Объем движений в суставах: ¨ сохранен, ¨ ограничен, ¨ избыточен, ¨ локализация__________________________________

Форма суставов: ¨ обычная, ¨ деформация, ¨ контрактура, ¨ локализация_______________________________ ¨ деформация позвоночника, ¨ сколиоз, ¨ лордоз, ¨ кифоз______________________________

Мышечный тонус: ¨ сохранен, ¨ повышен, ¨ понижен, ¨ общий, ¨ локальный____________________________

Мышцы: ¨ нормотрофия, ¨ гипертрофия, ¨ гипотрофия, ¨ локализация___________________________

__________________________________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы:

Пальпируются группы лимфатических узлов__________________________________

Размеры___________________________________________________________________________

По отношению к коже ¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________

¨ единичные, ¨ множественные_____________________________________________________

¨ подвижные, ¨ неподвижные_______________________________________________________

¨ болезненные, ¨ безболезненные____________________________________________________

Между собой ¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________

Кожа над ними: ¨ изменена, ¨ не изменена__________________________________________________________

Консистенция: ¨ эластичная, ¨ плотная____________________________________________________________

¨ определяется флюктуация__________________________________________________________

Эндокринная система:

Визуальное увеличение щитовидной железы ¨_________________________________________

Пальпация: ¨ увеличение, ¨ диффузное, ¨ узловые изменения______________________________________

Экзофтальм ¨______________________________________________________________________

Тремор ¨__________________________________________________________________________

Гипергидроз ¨_____________________________________________________________________

Дыхательная система:

Дыхание: ¨ самостоятельное, ¨ поверхностное, ¨ глубокое, ¨ ритмичное, ¨ аритмичное

ИВЛ ¨ в течение часов, суток

Дыхание самостоятельное ¨, через интубационную трубку ¨_____________________________

ЧДД ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Одышка ¨_________________________________________________________________________

Кашель ¨: сухой ¨, влажный ¨______________________________________________________

Мокрота ¨, характер________________________________________________________________

Кровохарканье ¨___________________________________________________________________

Подкожная эмфизема ¨______________________________________________________________

Щадит грудную клетку при дыхании ¨ слева ¨ и справа ¨_______________________________

Перкуторный звук: ясный легочной ¨, укорочен ¨, тупой ¨, коробочный ¨________________

Дыхание проводится с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨________________________________

Носовые катетеры ¨________________________________________________________________

Трахеостома ¨_____________________________________________________________________

Дренаж в плевральной полости ¨ локализация__________________________________________ отделяемое_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: частота _____________________________________________________________________ ритмичный ¨, аритмичный ¨________________________________________________________ характер___________________________________________________________________________

АД:_______________________________________________________________________________

Пульсация на сосудах: ослаблена ¨, отсутствует ¨______________________________________

локализация________________________________________________________________________

Видимая пульсация сосудов ¨, локализация____________________________________________

Границы сердечной тупости: в норме ¨, расширены ¨____________________________________________________________

Тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, глухие ¨___________________________

Пищеварение:

Аппетит: сохранен ¨, снижен ¨, отсутствует ¨, повышен ¨_____________________________

Отвращение к пище ¨: какой, с какого времени_____________________________________________________________

Способность есть и пить самостоятельно: сохранена ¨, отсутствует ¨__________________________________________________________

Нарушение жевания ¨______________________________________________________________

Дисфагия ¨________________________________________________________________________

Язык: влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета________________________

наличие язв ¨, опухолей ¨__________________________________________________________

Наличие съемных зубных протезов ¨__________________________________________________

Запах изо рта ¨, чем?________________________________________________________________

Отрыжка ¨: воздухом ¨, горечью ¨__________________________________________________

Тошнота ¨_________________________________________________________________________

Рвота ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другая ________________________________________ ¨ однократная, ¨ двукратная, ¨ многократная, ¨ приносит облегчение, ¨ нет_____________

Живот: форма______________________________________________________________________

симметричность____________________________________________________________________

участие в акте дыхания______________________________________________________________ ¨ мягкий, ¨ мышечное напряжение, локализация______________________________________

¨ безболезненный, ¨ болезненный, локализация________________________________________

симптомы раздражения брюшины ¨, локализация_______________________________________

Перистальтика: ¨ усилена, ¨ сохранена, ¨ ослаблена, ¨ отсутствует______________________

Стома ¨, локализация_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Выделение:

Стул ¨: цвет, консистенция_______________________________________________________, патологические примеси ¨, какие?____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Регулярный ¨, запор ¨, диарея ¨_____________________________________________________

Газы отходят ¨, не отходят ¨________________________________________________________

Газоотводная трубка ¨______________________________________________________________

Недержание кала ¨_________________________________________________________________

Колостома ¨, локализация ¨_________________________________________________________ состояние кожи вокруг нее:__________________________________________________________

Функция: ¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________

Мочевыделение:

Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание____________________________ за сутки___________________________________________________________________________

Цвет мочи задержка мочи ¨: острая ¨, хроническая ¨________________________________

Недержание мочи ¨_________________________________________________________________

Неудержание мочи ¨________________________________________________________________

Катетер ¨: временный ¨, постоянный ¨_______________________________________________

Цистостома ¨______________________________________________________________________

Дренажи ¨: локализация функция________________________________________________

Характер отделяемого_______________________________________________________________

Количество (мл):____________________________________________________________________

Симптом Пастернацкого ¨: ¨ с обеих сторон, ¨ справа, ¨ слева__________________________________________________

Репродукция:

Молочные железы:

форма ____________________________________________________________________________ симметричность ____________________________________________________________________ размеры ___________________________________________________________________________ консистенция______________________________________________________________________

Наличие пальпируемой опухоли ¨, локализация________________________________________

Состояние сосков ¨_________________________________________________________________

Выделяемое сосков ¨_______________________________________________________________

Менструации ¨:

¨ сохранены, ¨ отсутствуют_________________________________________________________

регулярность , цикличность , болезненность____________________________________

менопауза ¨, другое________________________________________________________________

Беременность ¨: срок_______________________________________________________________

Сексуальная активность: ¨ сохранена, ¨ нарушена______________________________________

Проблемы, связанные с предстательной железой:________________________________________

Яички: одинаковых размеров ¨, другое________________________________________________

¨ расположены в мошонке, ¨ в паховом канале________________________________________

Пальпируемая опухоль ¨, локализация________________________________________________

Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Психологическое и душевное состояние:________________________________________________

Эмоциональное состояние:

¨ гнев, ¨ волнение, ¨ депрессия, ¨ страх, ¨ безразличие_______________________________

Общение:__________________________________________________________________________

Речь: ¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________

Слух: ¨ сохранен, ¨ нарушен_____________________________________________________________

Зрение: ¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________

Обоняние: ¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________

Использование резервов: ¨ очки, ¨ линзы, ¨ слуховой аппарат___________________________

Сон:

нарушения сна ¨___________________________________________________________________

потребность спать днем ¨____________________________________________________________

Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению:

адекватное ¨, неадекватное ¨________________________________________________________

желание выздороветь ¨______________________________________________________________

Согласие на операцию: ¨ получено, ¨ нет, ¨ от больного, ¨ родственников____________________________________

Самоуход: Степень независимости: независим ¨ _______________________________________________________________________ частично зависим ¨ _________________________________________________________________ полностью зависим ¨________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы):

___________________________________________________________________________________

Нарушено удовлетворение потребностей

1. Дышать__________________________________________________________________________

2. Пить____________________________________________________________________________

3. Есть_____________________________________________________________________________

4. Выделять________________________________________________________________________

5. Спать, отдыхать___________________________________________________________________

6. Быть чистым_____________________________________________________________________

7. Одеваться и раздеваться____________________________________________________________

8. Поддерживать температуру_________________________________________________________

9. Быть здоровым____________________________________________________________________

10. Избегать опасности_______________________________________________________________

11. Двигаться_______________________________________________________________________

12. Общаться_______________________________________________________________________

13. Иметь жизненные ценности_______________________________________________________

14. Играть, учиться, работать__________________________________________________________

Таблица 1

КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Дата	ЭТАПЫ									Подпись
	II	III					IV	V
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Цели вмешательств		План вмешательств			Реализация	Оценка (комментарий)
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Краткосрочные	Долго- срочные	Независимые	Зависимые	Взаимозависимые	Реализация	Текущая	Итоговая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Продолжение таблицы 1

КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Дата	ЭТАПЫ									Подпись
	II	III					IV	V
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Цели вмешательств		План вмешательств			Реализация	Оценка (комментарий)
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Краткосрочные	Долго- срочные	Независимые	Зависимые	Взаимозависимые	Реализация	Текущая	Итоговая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Продолжение таблицы 1

КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Дата	ЭТАПЫ									Подпись
	II	III					IV	V
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Цели вмешательств		План вмешательств			Реализация	Оценка (комментарий)
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Краткосрочные	Долго- срочные	Независимые	Зависимые	Взаимозависимые	Реализация	Текущая	Итоговая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Продолжение таблицы 1

КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Дата	ЭТАПЫ									Подпись
	II	III					IV	V
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Цели вмешательств		План вмешательств			Реализация	Оценка (комментарий)
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Краткосрочные	Долго- срочные	Независимые	Зависимые	Взаимозависимые	Реализация	Текущая	Итоговая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Продолжение таблицы 1

КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Дата	ЭТАПЫ									Подпись
	II	III					IV	V
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Цели вмешательств		План вмешательств			Реализация	Оценка (комментарий)
	Проблемы пациента настоящие (приоритетные) (подчеркнуть)	Краткосрочные	Долго- срочные	Независимые	Зависимые	Взаимозависимые	Реализация	Текущая	Итоговая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Окончание таблицы 1

Поделиться с друзьями:

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...

Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...

Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...