Клиническая классификация анафилактического шока:

-типичный;

-гемодинамический (коллаптоидный);

-асфиксический;

-церебральный;

-абдоминальный.

По течению:

-острое доброкачественное;

-острое злокачественное;

-затяжное;

-рецидивирующее;

-абортивное.

По степени тяжести:

I степень;

II степень;

III степень;

IV степень.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

ОАК;

ОАМ;

определениеКЩС (рН, pСО2, рО2);

БАК (билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, сахар, калий, натрий);

коагулограмма;

электрокардиограмма

мониторинг АД, ЧСС, SaO2, суточного диуреза.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

определениецентрального венозного давления;

определение давления заклинивания в легочной артерии;

рентгенография органов грудной клетки;

УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

определение Ig E в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции (после элиминации ГКС).

Жалобы:

типичный вариант:

остро возникающим состоянием дискомфорта в виде неопределенных тягостных ощущений (тревога, страх смерти, «ожога крапивой» или «обдало жаром») с возбуждением и беспокойством;

резкая слабость, головокружение; расстройство сознания;

ощущение прилива крови к голове, языку и лицу; ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук и головы; головная боль;

затрудненное дыхание; резкий кашель;

боли в области сердца или сердцебиение;

чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; тошнота, рвота;

боли в брюшной полости.

гемодинамический (коллаптоидный) вариант (превалированием гемодинамических нарушений с развитием выраженной гипотонии и вегето- сосудистых изменений):

сильные боли в области сердца.

асфиксический вариант:

кашель;

осиплоасть голоса; удушье.

церебральный вариант:

появлениестраха/возбуждения;

абдоминальный вариант (с развитием симптоматики так называемого

«ложного острого живота»):

резкие боли в эпигастральной области.

При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть.

 

Анамнез:

Наличие следующих факторов риска:

наличиеаллергических заболеваний;

прием лекарственных      препаратов с     высокой     сенсибилизирующей активностью;

длительное применение лекарственных      веществ,    особенно   повторными курсами;

использование депо-препаратов;

полипрагмазия;

длительный профессиональный контакт с лекарственными и химическими средствами.

Физикальное обследование:

В зависимости от клинических вариантов:

типичный вариант:

частый нитевидный пульс (на периферических сосудах); тахикардия (реже брадикардия, аритмия);

тоны сердца глухие;

АД быстро снижается (в тяжелых случаях ДАД не определяется);

нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо

рта);

зрачки расширены и не реагируют на свет.

гемодинамический (коллаптоидный) вариант:

резкое снижение АД;

слабость пульса и его исчезновение; нарушение ритма сердца;

спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылающая гиперемия») и дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз).

асфиксический вариант:

развитиеларинго- и/или бронхоспазма;

отѐка гортани с появлением      признаков тяжѐлой острой дыхательной недостаточности;

развитие респираторного дистресс-синдрома с выраженной гипоксией.

церебральный вариант:

развитие судорожного синдрома; психомоторное возбуждение;

нарушение сознания больного; дыхательная аритмия;

вегето-сосудистые расстройства;

менингиальный и мезенцефальный синдромы.

абдоминальный вариант:

наличие признаков раздражения брюшины.

В зависимости от течения:

остроедоброкачественное: стремительное наступление клинической симптоматики, шок полностью купируется под влиянием соответствующей интенсивной терапии.

остроезлокачественное:

характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое— до 0 мм рт. ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма;

даннаяформа является достаточно резистентной к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокого коматозного состояния;

чембыстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом (поэтому для данного течения АШ характерен неблагоприятный исход, даже при проводимой адекватной терапии).

затяжноетечение:

начальные признаки развиваются стремительно с типичными клиническими симптомами, активная противошоковая терапия дает временный и частичный эффект;

впоследующем клиническая симптоматика не такая острая, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам.

рецидивирующее течение:

характерно возникновение повторного состояния после первоначального купирования его симптомов, нередко возникают вторичные соматические нарушения.

абортивноетечение:

шок быстро проходит и легко купируется без применения каких-либо лекарств.

В зависимости от степени тяжести:

степень:

незначительное нарушение гемодинамики (САД и ДАД ниже нормы на 20-40 мм рт.ст.);

начало заболевания с предвестников (высыпания, першение в горле и т.д.);

сознание сохранено;

сердечная деятельность сохранена;

легко поддается противошоковой терапии;

продолжительность АШ лѐгкой степени от нескольких минут до нескольких часов.

степень:

САД в пределах 90-60 мм рт.ст., ДАД до 40 мм рт.ст;

отсутствие потери сознания;

одышка;

асфиксия(вследствие отека гортани);

тахикардия, тахиаритмия;

хорошо поддается противошоковой терапии.

степень:

САД в пределах 60-40 мм рт.ст., ДАД около 0 мм рт.ст;

цианоз;

постепенная потеря сознания;

судорожный синдром;

пульс неправильный, нитевидный;

противошоковая терапия малоэффективна.

степень:

клиника развивается стремительно;

немедленная потеря сознания;

АД не определяется;

эффект от противошоковой терапии отсутствует;

летальный исход наступает в течение 5-40 минут.

Возможно развитие поздних осложнений:

демиелинизирующего процесса;

аллергического миокардита;

гепатита;

неврита.

Цели лечения:

восстановлениефункции всех жизненно важных систем и органов.

Медикаментозное лечение:

  Применение адрено-допаминостимуляторов:

чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения;

раствор эпинефрина 0,1% (является препаратом выбора);

в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл) (В),при необходимости введение эпинефрина можно повторить через 5-15 минут;

принеэффективности проводимой терапии:

в/в струйно, дробно, в течение 5-10 минут: 1 мл 0,1% раствора разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия);

и/или в/в капельное с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина: 0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

при отсутствии периферических венозных доступов: эндотрахеально через интубированную трубку;

в бедренную вену или другие центральные вены.

Введение прессорных аминов с целью повышения АД (в/в капельно):

норэпинефрин,2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД.

допамин (в/в капельно):

400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст.;

при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более;

суточная доза 400-800 мг (максимальная - 1500 мг).

При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы.

Длительность введения    прессорных аминов       определяется гемодинамическими показателями.

Подбор      препарата, скорости    его  введения    осуществляется    в     каждой конкретной ситуации индивидуально.

Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД.

Инфузионная терапия в/в капельное (струйное) введение плазмозамещающих препаратов:

раствор натрия хлорида 0,9% (или другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут).

Гормональная терапия:

в начальной дозе:

дексаметазон 8-32 мг в/в капельно; или

преднизолон 90-120 мг в/в струйно;или метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно; или бетаметазон 8-32 мг в/в капельно;

Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.

Пульс-терапия ГКС не целесообразна.

Противоаллергическая терапия: