Обследование при повышенной щелочной фосфатазе

Обследование пациентов с повышенной щелочной фосфатазой печёночной этиологии начинают с УЗИ для оценки печёночной паренхимы и желчных протоков.

 

Расширение желчных протоков указывает на внепечёночный холестаз, а отсутствие расширения – на внутрипечёночный холестаз. Однако УЗИ может не показать расширение протоков при внепеченочном холестазе у пациентов с частичной обструкцией желчного протока или у пациентов с циррозом печени или первичным склерозирующим холангитом, при которых рубцевание препятствует расширению внутрипеченочных протоков.

 

Дальнейшее обследование зависит от того, что выявит УЗИ, - вне- или внутрипечёночный холестаз.

 

Конспект

 

1

 Повышение уровня щелочной фосфатазы

 

Холестаз может развиться вследствие непроходимости внутрипечёночных и внепечёночных желчных путей. У пациентов с холестазом уровень щелочной фосфатазы повышается по меньшей мере в 4 раза выше нормы. Меньший уровень подъёма считается неспецифичным и может быть при вирусных гепатитах, инфильтративных поражениях печени, застойной гепатопатии.

 

2

Если у пациента изолированно повышена щелочная фосфатаза, то нужно подтвердить её печёночное происхождение, т.к. она может происходить и из других источников: костей или плаценты. Но если имеются изменения и в других печёночных ферментах и анализах, то подтверждение не требуется.

 

3

Для подтверждения печёночной этиологии - анализы на уровень ГГТ или 5-нуклеотидазы. Обычно при заболеваниях печени они повышаются параллельно с щелочной фосфатазой, а при заболеваниях костей остаются в норме.

 

Повышение костной щелочной фосфатазы может указывать на усиленную активность остеобластов, что бывает при сращении переломов, остеомаляции, гиперпаратиреозе, гипертиреозе, болезни Педжета, остеогенной саркоме и метастазах в кости.

 

 

Часть 7

 

Внепечёночный холестаз

УЗИ не всегда может показать место и причину обструкции. Дистальный отдел желчного протока плохо визуализируется.

Потенциальные причины:

- холедохолитиаз

- обструкция злокачественной опухолью (рак поджелудочной железы, желчного пузыря, печёночно-поджелудочной ампулы, желчного протока или метастазы в прикорневые лимфоузлы).

- первичный склерозирующий холангит со стриктурой внепечёночного желчного протока

- хронический панкреатит (включая аутоиммунный панкреатит) с сужением дистального желчного протока

- СПИД-ассоциированная холангиопатия

 

Если УЗИ предполагает обструкцию из-за камня или злокачественного образования, или если начало холеостаза было острым, для подтверждения диагноза и дренирования желчных путей выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. В других случаях можно проводить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или КТ. В некоторых случаях причину помогает выявить эндоскопическое УЗИ. Если результаты исследований отрицательные и выявить ничего не удаётся, следует провести биопсию печени.

 

Внутрипечёночный холестаз

Этому существует множество причин, включая отравление лекарственными средствами, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, вирусные гепатиты, холестаз беременных, доброкачественный послеоперационный холестаз, инфильтративные заболевания, полное парентеральное питание. Во многих случаях возможные причины выясняются на основе истории пациента. При подозрении на лекарственный холестаз исключение виновного в этом препарата приводит к разрешению холестаза, хотя процесс выздоровления может занять несколько месяцев. Если причина не выявлена, требуются дополнительные исследования.

 

Следует проверить антимитохондриальные антитела, антинуклеарные антитела и антитела против гладкой мускулатуры. Если обнаруживаются антимитохондриальные антитела, скорее всего это первичный билиарный цирроз, а биопсия может подтвердить этот диагноз.

 

Если антимитохондриальные тела отсутствуют, то проводят:

- магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (для подтверждения первичного склерозирующего холангита)

- анализы на гепатит А, В, С и Е

- анализ на вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус

- тест на беременность

 

Если все тесты отрицательны, а щелочная фосфатаза повышена более, чем в 2 раза уже более полугода, проводят биопсию печени. Возможно биопсия покажет инфильтративные заболевания (саркоидоз, злокачественные образования) или другие причины холестаза, например, синдром исчезающих желчных протоков или идиопатическая дуктопения взрослых.

 

Если уровень щелочной фосфатазы ниже двукратного увеличения от нормы, все другие биохимические показатели в норме, а у пациента нет симптомов, предлагается за ним наблюдать.

 

Конспект

 

1

Внепечёночный холестаз

 

Потенциальные причины:

- холедохолитиаз

- обструкция злокачественной опухолью

- первичный склерозирующий холангит

- хронический панкреатит

- СПИД-ассоциированная холангиопатия

 

2

Внутрипечёночный холестаз

 

Возможные причины: отравление лекарственными средствами, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, вирусные гепатиты, холестаз беременных, доброкачественный послеоперационный холестаз, инфильтративные заболевания, полное парентеральное питание.

 

3

Если причина не выявлена, требуются дополнительные исследования: на антимитохондриальные антитела, антинуклеарные антитела и антитела против гладкой мускулатуры, далее - магнитно-резонансная холангиопанкреатография, анализы на гепатит А, В, С и Е, на вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус, тест на беременность.

 

4

Если все тесты отрицательны, а щелочная фосфатаза повышена более, чем в 2 раза уже более полугода, проводят биопсию печени. Если уровень щелочной фосфатазы ниже двукратного увеличения от нормы, все другие биохимические показатели в норме, а у пациента нет симптомов, предлагается за ним наблюдать.

 

 

Часть 8