Гамма-глутамилтранспептидаза

Распространённые анализы

 

Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ) и билирубин – биохимические маркеры поражения печени. Альбумин, билирубин и протромбиновое время – маркеры гепатоцеллюлярной функции.

 

Повышение ферментов печени часто говорят о поражении печени или билиарной обструкции, а изменения уровня альбумина и протромбинового времени могут наблюдаться при нарушении функции печени. Билирубин может говорить о способности печени устранять продукты обмена и транспортировать органические анионы в желчь.

 

К печёночным ферментам относятся:

- аминотрансферазы: АЛТ, АСТ

- щелочную фосфатаза

- гамма-глутамилтранспептидаза

- 5-нуклеотидаза

- лактатдегидрогеназа

 

Аминотрансферазы

 

У взрослых нормальный уровень АЛТ составляет от 29 до 33 Ед/Л для мужчин и 19-25 Ед/Л для женщин. Уровни выше этих значений могут быть оценены как признак заболевания печени. Для детей средний уровень АЛТ = 17-21 Ед/Л для мальчиков и 16-20 Ед/Л для девочек, с 97-ым процентилем (обычно он используется как верхняя граница нормы) от 29 до 38 и от 24 до 32 Ед/Л соответственно.

 

АСТ присутствует в печени и других органах, включая сердечную мышцу, скелетную мускулатуру, почки и мозг. У детей уровень снижается с возрастом после 11 лет. АЛТ находится прежде всего в печени, поэтому считается более специфичным маркером повреждения гепатоцеллюлярных клеток.

(Я так запоминал в ВУЗе: аЛт - Ливер(печень); аСт - Сердце)

АЛТ коррелирует со степенью абдоминального ожирения, и существуют по крайней мере 2 больших исследования, которые говорят, что о верхнем уровне границы нормы следует судить, исходя из половой принадлежности и индекса массы тела пациента, а не из его возраста. (1) https://clck.ru/JRwc5) https://clck.ru/JRwcp)

Но если детально обследовать пациента с уровнем АЛТ на верхней границе нормы, то у него либо выявят незначительные изменения в печени, либо вообще не найдут никаких причин повышения АЛТ, поэтому гипердиагностика в этом случае нецелесообразна.

 

Щелочная фосфатаза

 

Наибольшее количество щелочной фосфатазы представлено у человека в клетках печени и костей. Повышенная щелочная фосфатаза может быть фракционирована, чтобы определить, происходит она из печени или костей, хотя если её происхождение печёночное, то обычно повышены и другие ферменты, например, гамма-глутамилтранспептидаза.

 

Есть и другие причины её повышения. Она повышается у женщин в 3 триместре беременности из-за притока в кровь плацентарной щелочной фосфатазы. У некоторых людей с 1 или 3 группой крови может быть повышение щелочной фосфатазы после употребления жирной пищи. У некоторых младенцев и младших садовцев бывают повышения фермента без особых на то причин. Замечено повышение щелочной фосфатазы у пациентов с сахарным диабетом. Также были зарегистрированы случаи доброкачественного семейного повышения щелочной фосфатазы.

 

Уровень щелочной фосфатазы варьируется с возрастом. Как правило, она выше у детей и подростков и связана с физиологическим повышением активности остеобластов. Уровень может повышаться в 3 и более раз по сравнению с показателями здорового взрослого человека.

Также уровень ЩФ может повышаться в возрасте 40-65 лет, особенно у женщин. Нормальный уровень ЩФ для здоровой 65-летней женщины более, чем на 50% выше, чем у здоровой 30-летней женщины.

 

Конспект

 

1

Изменения в анализах часто обнаруживаются у бессимптомных пациентов во время рутинной диспансеризации. Часто используемые биохимические тесты могут выходить за пределы нормы и при здоровой печени.

 

2

Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ) и билирубин – биохимические маркеры поражения печени. Альбумин, билирубин и протромбиновое время – маркеры гепатоцеллюлярной функции.

 

3

Аминотрансферазы

 Для детей средний уровень АЛТ = 17-21 Ед/Л для мальчиков и 16-20 Ед/Л для девочек. АСТ присутствует в печени и других органах, включая сердечную мышцу, скелетную мускулатуру, почки и мозг. У детей уровень снижается с возрастом после 11 лет. АЛТ находится прежде всего в печени, поэтому считается более специфичным маркером повреждения гепатоцеллюлярных клеток.

 

4

Щелочная фосфатаза

Наибольшее количество щелочной фосфатазы представлено у человека в клетках печени и костей. В норме она может быть повышена у женщин на 3 триместре беременности. У некоторых людей с 1 или 3 группой крови может быть повышение щелочной фосфатазы после употребления жирной пищи. У некоторых младенцев и младших садовцев бывают повышения фермента без особых на то причин.

 

5

Уровень щелочной фосфатазы варьируется с возрастом. Как правило, она выше у детей и подростков. Уровень может повышаться в 3 и более раз по сравнению с показателями здорового взрослого человека. Также уровень ЩФ может повышаться в возрасте 40-65 лет.

 

Часть 2

 

Нуклеотидаза

 

5-нуклеотидаза находится в печени, кишечнике, мозге, сердце, кровеносных сосудах, поджелудочной железе, но освобождается в кровь только гепатобилиарной тканью. Хотя её физиологическая функция плохо изучена, можно говорить о том, что 5-нуклеотидаза катализирует гидролиз нуклеотидов.

 

Лактатдегидрогеназа

 

ЛДГ – цитоплазматический фермент, находящийся в тканях тела. Анализ на ЛДГ менее чувствителен, чем анализ на аминотрансферазы для диагностики заболеваний печени, обладает меньшей специфичностью, поэтому не столь важен в диагностике. Он более полезен как маркер гемолиза. Может использоваться в практике для дифференциации между ишемическим и вирусным гепатитом, а также ранее использовался как маркер инфаркта миокарда.

 

Функциональные тесты:

- Сывороточный альбумин

- Протромбиновое время/международное нормализованное отношение

 

Референсные значения

 

Каждая лаборатория устанавливает свои референсные значения (уровень нормы), при оценке анализа необходимо отталкиваться от этих цифр. К примеру, одна бостонская больница заявляет, что нормой для взрослого человека необходимо считать следующие показатели https://clck.ru/Ju2gu: 

 

Альбумин = 3.3 - 5.0 г/дЛ (33 - 50 г/Л)

Щелочная фосфатаза мужчины = 45-115 Ед/Л женщины = 30-100 Ед/Л

АЛТ мужчины = 29-33 Ед/Л женщины = 19-25 Ед/Л

АСТ мужчины = 10-40 Ед/Л женщины = 9-32 Ед/Л

Билирубин общий = 0.0-1.0 мг/дЛ (0-17 мкмоль/Л)

Билирубин прямой = 0.0-0.4 мг/дЛ (0-7 мкмоль/Л)

ГГТ мужчины = 8-61 Ед/Л женщины = 5-36 Ед/Л

Протромбиновое время = 11.0-13.7 секунд

 

Начальное обследование

 

При повышении уровня ферментов печени для начального обследования пациента нужно тщательно собрать анамнез и провести осмотр, чтобы выявить факторы риска или другие признаки хронических заболеваний печени.

 

Анамнез

 

Необходимо выяснить было ли воздействие гепатотоксинов (включая алкоголь и лекарства), существует ли риск вирусного гепатита, может быть есть какие-то заболевания, которые связаны с болезнью печени или имеются другие симптомы.

 

Потребление алкоголя – частая причина поражения печени, хотя выяснить это наверняка не всегда просто. Предложено несколько определений тому, что же означает фраза «употребление алкоголя в больших количествах». UpToDate предлагает считать большим количеством более 210 грамм в неделю алкоголя у мужчин и более 140 грамм в неделю у женщин в течение по меньшей мере 2 лет. Стандартная доза (360 мл пива или 150 мл вина или 45 мл алкоголя 80% крепости) содержит в среднем 14 грамм чистого алкоголя.

 

Другие гепатотоксины, которые может принимать пациент: рецептурные лекарственные средства, медикаменты, которые продаются без рецепта, пищевые добавки, в том числе на основе трав (привет, айхерб!), а также наркотики.

 

Факторы риска для вирусного гепатита: парентеральный путь заражения (внутривенные наркотики, переливание крови), путешествие в эндемичные районы, взаимодействие с пациентом с желтухой. Гепатитом В и С можно заразиться парентеральным путём, а гепатит А и Е передаётся от человека к человеку фекально-оральным путём, часто через заражённую пищу.

 

Следует расспросить пациента о имеющихся заболеваниях, связанных с болезнью печени: сердечная недостаточность (застойная гепатопатия), сахарный диабет, пигментация кожи, артриты, гипогонадизм, дилятационная кардиомиопатия (гемохроматоз), ожирение (неалкогольная жировая дистрофия печени), беременность (камни в желчном пузыре), воспалительные заболевания кишечника (первичный склерозирующий холангит, камни в желчном пузыре), раннее начало эмфиземы (дефицит альфа-1-антитрипсина), целиакия, заболевания щитовидной железы.

 

Конспект

 

1

Гамма-глутамилтранспептидаза

 

У доношенных новорождённых активность ГГТ в 6-7 раз выше значений взрослого человека, затем уровень падает и достигает нижних значений к 5-7 месяцу жизни. Постепенное повышение может случиться у девочек до 10 лет и у мальчиков в подростковом возрасте.

 

2

5-нуклеотидаза

 

Её физиологическая функция плохо изучена, можно говорить о том, что 5-нуклеотидаза катализирует гидролиз нуклеотидов.

 

Лактатдегидрогеназа

 

Анализ на ЛДГ менее чувствителен, чем анализ на аминотрансферазы для диагностики заболеваний печени. Он более полезен как маркер гемолиза.

 

3

Функциональные тесты:

 

- Сывороточный альбумин

- Протромбиновое время/международное нормализованное отношение

 

Референсные значения (норма):

 

Альбумин = 3.3 - 5.0 г/дЛ (33 - 50 г/Л)

Щелочная фосфатаза мужчины = 45-115 Ед/Л женщины = 30-100 Ед/Л

АЛТ мужчины = 29-33 Ед/Л женщины = 19-25 Ед/Л

 

4

Референсные значения (норма):

 

АСТ мужчины = 10-40 Ед/Л женщины = 9-32 Ед/Л

Билирубин общий = 0.0-1.0 мг/дЛ (0-17 мкмоль/Л)

Билирубин прямой = 0.0-0.4 мг/дЛ (0-7 мкмоль/Л)

ГГТ мужчины = 8-61 Ед/Л женщины = 5-36 Ед/Л

Протромбиновое время = 11.0-13.7 секунд

 

5

При повышении уровня ферментов печени для начального обследования пациента нужно тщательно собрать анамнез и провести осмотр, чтобы выявить факторы риска или другие признаки хронических заболеваний печени.

 

 

Часть 3

 

Аномалии печёночных тестов можно разделить на следующие группы:

 

1) Гепатоцеллюлярная группа:

- непропорциональное повышение аминотрансфераз по сравнению с щелочной фосфатазой

- может быть повышен билирубин

- могут быть изменения синтетической функции печени

 

2) Холестатическая группа:

- непропорциональное повышение щелочной фосфатазы по сравнению с аминотрансферазами

- может быть повышен билирубин

- могут быть изменения в синтетическом анализе печени

 

3) Группа с изолированной гипербилирубинемией:

- как понятно из названия у таких пациентов повышен только билирубин

 

Билирубин может повышаться и в 1-ой и во 2-ой группах, поэтому там он не показателен. Распространённые гепатоцеллюлярные заболевания, включающие в себя повышенный билирубин и желтуху, - это вирусный и токсический гепатит (в том числе из-за лекарственных препаратов, фитотерапии и алкоголя).

 

Если повышены и аминотрансферазы, и щелочная фосфатаза, то смотрят на то, что повышено сильнее. Однако, не всегда можно точно сказать, что важнее в анализе крови. Уровень между повышениями аминотрансфераз может подсказать, гепатоцеллюлярный это процесс или холеастический. Если уровень АЛТ и АСТ выше нормы более чем в 8 раз, то это может быть как гепатоцеллюлярным, так и холестатическим процессом, а вот их повышение в 25 раз почти всегда говорит о гепатоцеллюлярной причине.

 

Нарушение синтетической функции печени может быть и в том, и другом случае. Низкий альбумин предполагает хронический процесс, как например, цирроз или онкология. А нормальный альбумин скорее будет при остром процессе – вирусном гепатите или холедохолитиазе. Удлинённое протромбиновое время может говорить либо о дефиците витамина К при продолжительной желтухе и кишечной мальабсорбции витамина К, либо указывает на значительную гепатоцеллюлярную дисфукцию.

 

В большинстве случаев при тяжёлом гепатоцеллюлярном повреждении печени уровень АСТ будет ниже АЛТ. Их соотношение 2:1 может говорить об алкогольном повреждении печени, особенно при повышенной ГГТ.

 

Подъём АСТ и АЛТ при различных заболеваниях:

- алкогольная жировая болезнь печени: АСТ менее, чем в 8 раз выше нормы, АЛТ менее, чем в 5 раз выше нормы;

- неалкогольная жировая болезнь печени: АСТ и АЛТ менее, чем в 4 раза выше нормы;

- острый вирусный гепатит или токсический гепатит с желтухой: АСТ и АЛТ более, чем в 25 раз выше нормы;

- ишемический гепатит: АСТ и АЛТ более, чем в 50 раз выше нормы (вдобавок заметно повышена лактатдегидрогеназа);

- хронический гепатит С: возможны разные варианты, обычно повышены, но не более, чем в 2 раза, хотя в редких случаях повышаются в 10 и более раз;

- хронический гепатит В: здесь тоже бывает по-разному, АСТ и АЛТ могут быть в норме у носителей, а у пациентов с хронической формой может быть умеренное повышение (до 2 раз от нормы), при обострении могут повыситься до уровней в 10 раз превышающих норму.

 

Конспект

 

1

Аномалии печёночных тестов можно разделить на следующие группы:

1) Гепатоцеллюлярная группа

2) Холестатическая группа

3) Группа с изолированной гипербилирубинемией

 

2

Распространённые гепатоцеллюлярные заболевания, включающие в себя повышенный билирубин и желтуху, - это вирусный и токсический гепатит (в том числе из-за лекарственных препаратов, фитотерапии и алкоголя).

Уровень между повышениями аминотрансфераз может подсказать, гепатоцеллюлярный это процесс или холеастический.

 

3

Низкий альбумин предполагает хронический процесс, как например, цирроз или онкология. А нормальный альбумин скорее будет при остром процессе – вирусном гепатите или холедохолитиазе. Удлинённое протромбиновое время может говорить либо о дефиците витамина К при продолжительной желтухе и кишечной мальабсорбции витамина К, либо указывает на значительную гепатоцеллюлярную дисфукцию.

 

 

Часть 4

 

Дифференциальный диагноз

Повышение аминотрансфераз может быть:

- спровоцирована токсическим действием парацетамола (ацетаминофена)

- идиосинкразическая реакция на лекарственный препарат

- острый вирусный гепатит (гепатит А, В, С, D, Е, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, другие вирусные инфекции, обострение хронического гепатита В)

- алкогольный гепатит

- аутоиммунный гепатит

- болезнь Вильсона-Коновалова

- ишемический гепатит

- синдром Бадда-Киари

- синдром синусоидальной обструкции (веноокклюзионная болезнь)

- HELLP (H-гемолиз, EL-повышение печёночных ферментов, LP-низкие тромбоциты) –синдром, а иногда острая жировая дистрофия печени у беременных

- злокачественная инфильтрация (наиболее часто рак груди, мелкоклеточный рак лёгких, лимфома, меланома, миелома)

- частичная гепатэктомия

- воздействие токсинов, включая отравление грибами

- сепсис

- тепловой удар

- мышечные расстройства (приобретённые – полимиозит, а также судороги или сильная нагрузка на мышцы – бег на большие дистанции)

 

Дифференциальный диагноз

Если повышение щелочной фосфатазы является изолированным (другие показатели биохимии в норме) и доказано, что оно имеет печёночное происхождение, следует, как причину, рассматривать хронические холестатические или инфильтративные заболевания печени. Наиболее частые тому причины – частичная обструкция желчных путей, первичный желчный холангит, первичный склерозирующий холангит, некоторые медикаменты (андрогенные стероиды, фенитоин). Инфильтративные болезни включают в себя саркоидоз, другие гранулематозные заболевания, амилоидоз, гораздо реже – злокачественная опухоль с метастазами в печень.

 

Острое или хроническое повышение щелочной фосфатазы наряду с другими изменениями в биохимическом анализе крови могут быть следствием внепечёночных причин (камни в желчных протоках, первичный склерозирующий холангит, злокачественная опухоль желчных протоков) или внутрипечёночных проблем (первичный желчный холангит, первичный склерозирующий холангит, инфильтративные заболевания).

 

В редких случаях повышенный уровень щелочной фосфатазы наблюдается из-за присутствия макро-щелочной фосфатазы. Макро-щелочная фосфатаза обусловлена образованием комплексов щелочной фосфатазы с иммуноглобулинами, которые имеют пониженный почечный клиренс по сравнению с несвязанной щелочной фосфатазой. Клиническое значение этих комплексов неизвестно.

 

Внепечёночный холестаз

УЗИ не всегда может показать место и причину обструкции. Дистальный отдел желчного протока плохо визуализируется.

Потенциальные причины:

- холедохолитиаз

- обструкция злокачественной опухолью (рак поджелудочной железы, желчного пузыря, печёночно-поджелудочной ампулы, желчного протока или метастазы в прикорневые лимфоузлы).

- первичный склерозирующий холангит со стриктурой внепечёночного желчного протока

- хронический панкреатит (включая аутоиммунный панкреатит) с сужением дистального желчного протока

- СПИД-ассоциированная холангиопатия

 

Если УЗИ предполагает обструкцию из-за камня или злокачественного образования, или если начало холеостаза было острым, для подтверждения диагноза и дренирования желчных путей выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. В других случаях можно проводить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или КТ. В некоторых случаях причину помогает выявить эндоскопическое УЗИ. Если результаты исследований отрицательные и выявить ничего не удаётся, следует провести биопсию печени.

 

Внутрипечёночный холестаз

Этому существует множество причин, включая отравление лекарственными средствами, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, вирусные гепатиты, холестаз беременных, доброкачественный послеоперационный холестаз, инфильтративные заболевания, полное парентеральное питание. Во многих случаях возможные причины выясняются на основе истории пациента. При подозрении на лекарственный холестаз исключение виновного в этом препарата приводит к разрешению холестаза, хотя процесс выздоровления может занять несколько месяцев. Если причина не выявлена, требуются дополнительные исследования.

 

Следует проверить антимитохондриальные антитела, антинуклеарные антитела и антитела против гладкой мускулатуры. Если обнаруживаются антимитохондриальные антитела, скорее всего это первичный билиарный цирроз, а биопсия может подтвердить этот диагноз.

 

Если антимитохондриальные тела отсутствуют, то проводят:

- магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (для подтверждения первичного склерозирующего холангита)

- анализы на гепатит А, В, С и Е

- анализ на вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус

- тест на беременность

 

Если все тесты отрицательны, а щелочная фосфатаза повышена более, чем в 2 раза уже более полугода, проводят биопсию печени. Возможно биопсия покажет инфильтративные заболевания (саркоидоз, злокачественные образования) или другие причины холестаза, например, синдром исчезающих желчных протоков или идиопатическая дуктопения взрослых.

 

Если уровень щелочной фосфатазы ниже двукратного увеличения от нормы, все другие биохимические показатели в норме, а у пациента нет симптомов, предлагается за ним наблюдать.

 

Конспект

 

1

Внепечёночный холестаз

 

Потенциальные причины:

- холедохолитиаз

- обструкция злокачественной опухолью

- первичный склерозирующий холангит

- хронический панкреатит

- СПИД-ассоциированная холангиопатия

 

2

Внутрипечёночный холестаз

 

Возможные причины: отравление лекарственными средствами, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, вирусные гепатиты, холестаз беременных, доброкачественный послеоперационный холестаз, инфильтративные заболевания, полное парентеральное питание.

 

3

Если причина не выявлена, требуются дополнительные исследования: на антимитохондриальные антитела, антинуклеарные антитела и антитела против гладкой мускулатуры, далее - магнитно-резонансная холангиопанкреатография, анализы на гепатит А, В, С и Е, на вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус, тест на беременность.

 

4

Если все тесты отрицательны, а щелочная фосфатаза повышена более, чем в 2 раза уже более полугода, проводят биопсию печени. Если уровень щелочной фосфатазы ниже двукратного увеличения от нормы, все другие биохимические показатели в норме, а у пациента нет симптомов, предлагается за ним наблюдать.

 

 

Часть 8

 

Гемолиз

Гемолиз, как правило, может быть обнаружен при исследовании мазка периферической крови или получения количества ретикулоцитов и гаптоглобина в сыворотке крови. Гемолитические расстройства, которые вызывают чрезмерную продукцию гема, могут быть наследственными или приобретёнными. Наследственные заболевания – это сфероцитоз, серповидноклеточная анемия, а также дефицит фермента эритроцитов (пируваткиназа, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа). В этих случаях билирубин редко превышает уровень 5 мг/дл (86 мкмоль/Л). Более высокие уровни могут возникать при наличии сопутствующей почечной или гепатоцеллюлярной дисфункции или острого гемолиза.

 

Приобретённые гемолитические состояния - микроангиопатическая гемолитическая анемия (гемолитико-уремический синдром), пароксизмальная ночная гемоглобинурия и иммунный гемолиз. Неэффективный эритропоэз случается при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты и железа.

 

Конспект

 

1

Повышение гамма-глутамилтранспептидазы

 

Повышение ГГТ может происходить при множестве клинических состояний. ГГТ чувствителен для выявления гепатобилиарного заболевания, но польза ограничена отсутствием специфичности этого показателя. Повышение ГГТ на фоне нормальных значений других показателей биохимии не должно приводить к сложным диагностическим поискам болезней печени.

 

2

Изолированная гипербилирубинемия

 

Повышение непрямого билирубина может быть вызвано его повышенной продукцией, нарушения поглощения или конъюгации. Повышение прямого билирубина происходит из-за снижения выведения в желчные пути или при попадании пигмента из гепатоцитов в сыворотку крови.

 

3

Повышение непрямого билирубина

 

Наблюдается при множестве заболеваний. Их можно разделить на заболевания, связанные с излишней выработкой билирубина (гемолиз и неэффективный эритропоэз) и болезни, связанные с нарушением поглощения и конъюгации билирубина печенью (синдром Жильбера, синдром Криглера — Найяра, эффект от определённых препаратов).

 

4

Гемолиз

 

 Гемолитические расстройства, которые вызывают чрезмерную продукцию гема, могут быть наследственными или приобретёнными. Наследственные заболевания – это сфероцитоз, серповидноклеточная анемия, а также дефицит фермента эритроцитов

Приобретённые гемолитические состояния - микроангиопатическая гемолитическая анемия (гемолитико-уремический синдром), пароксизмальная ночная гемоглобинурия и иммунный гемолиз.

 

Часть 9

 

Распространённые анализы

 

Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ) и билирубин – биохимические маркеры поражения печени. Альбумин, билирубин и протромбиновое время – маркеры гепатоцеллюлярной функции.

 

Повышение ферментов печени часто говорят о поражении печени или билиарной обструкции, а изменения уровня альбумина и протромбинового времени могут наблюдаться при нарушении функции печени. Билирубин может говорить о способности печени устранять продукты обмена и транспортировать органические анионы в желчь.

 

К печёночным ферментам относятся:

- аминотрансферазы: АЛТ, АСТ

- щелочную фосфатаза

- гамма-глутамилтранспептидаза

- 5-нуклеотидаза

- лактатдегидрогеназа

 

Аминотрансферазы

 

У взрослых нормальный уровень АЛТ составляет от 29 до 33 Ед/Л для мужчин и 19-25 Ед/Л для женщин. Уровни выше этих значений могут быть оценены как признак заболевания печени. Для детей средний уровень АЛТ = 17-21 Ед/Л для мальчиков и 16-20 Ед/Л для девочек, с 97-ым процентилем (обычно он используется как верхняя граница нормы) от 29 до 38 и от 24 до 32 Ед/Л соответственно.

 

АСТ присутствует в печени и других органах, включая сердечную мышцу, скелетную мускулатуру, почки и мозг. У детей уровень снижается с возрастом после 11 лет. АЛТ находится прежде всего в печени, поэтому считается более специфичным маркером повреждения гепатоцеллюлярных клеток.

(Я так запоминал в ВУЗе: аЛт - Ливер(печень); аСт - Сердце)

АЛТ коррелирует со степенью абдоминального ожирения, и существуют по крайней мере 2 больших исследования, которые говорят, что о верхнем уровне границы нормы следует судить, исходя из половой принадлежности и индекса массы тела пациента, а не из его возраста. (1) https://clck.ru/JRwc5) https://clck.ru/JRwcp)

Но если детально обследовать пациента с уровнем АЛТ на верхней границе нормы, то у него либо выявят незначительные изменения в печени, либо вообще не найдут никаких причин повышения АЛТ, поэтому гипердиагностика в этом случае нецелесообразна.

 

Щелочная фосфатаза

 

Наибольшее количество щелочной фосфатазы представлено у человека в клетках печени и костей. Повышенная щелочная фосфатаза может быть фракционирована, чтобы определить, происходит она из печени или костей, хотя если её происхождение печёночное, то обычно повышены и другие ферменты, например, гамма-глутамилтранспептидаза.

 

Есть и другие причины её повышения. Она повышается у женщин в 3 триместре беременности из-за притока в кровь плацентарной щелочной фосфатазы. У некоторых людей с 1 или 3 группой крови может быть повышение щелочной фосфатазы после употребления жирной пищи. У некоторых младенцев и младших садовцев бывают повышения фермента без особых на то причин. Замечено повышение щелочной фосфатазы у пациентов с сахарным диабетом. Также были зарегистрированы случаи доброкачественного семейного повышения щелочной фосфатазы.

 

Уровень щелочной фосфатазы варьируется с возрастом. Как правило, она выше у детей и подростков и связана с физиологическим повышением активности остеобластов. Уровень может повышаться в 3 и более раз по сравнению с показателями здорового взрослого человека.

Также уровень ЩФ может повышаться в возрасте 40-65 лет, особенно у женщин. Нормальный уровень ЩФ для здоровой 65-летней женщины более, чем на 50% выше, чем у здоровой 30-летней женщины.

 

Конспект

 

1

Изменения в анализах часто обнаруживаются у бессимптомных пациентов во время рутинной диспансеризации. Часто используемые биохимические тесты могут выходить за пределы нормы и при здоровой печени.

 

2

Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ) и билирубин – биохимические маркеры поражения печени. Альбумин, билирубин и протромбиновое время – маркеры гепатоцеллюлярной функции.

 

3

Аминотрансферазы

 Для детей средний уровень АЛТ = 17-21 Ед/Л для мальчиков и 16-20 Ед/Л для девочек. АСТ присутствует в печени и других органах, включая сердечную мышцу, скелетную мускулатуру, почки и мозг. У детей уровень снижается с возрастом после 11 лет. АЛТ находится прежде всего в печени, поэтому считается более специфичным маркером повреждения гепатоцеллюлярных клеток.

 

4

Щелочная фосфатаза

Наибольшее количество щелочной фосфатазы представлено у человека в клетках печени и костей. В норме она может быть повышена у женщин на 3 триместре беременности. У некоторых людей с 1 или 3 группой крови может быть повышение щелочной фосфатазы после употребления жирной пищи. У некоторых младенцев и младших садовцев бывают повышения фермента без особых на то причин.

 

5

Уровень щелочной фосфатазы варьируется с возрастом. Как правило, она выше у детей и подростков. Уровень может повышаться в 3 и более раз по сравнению с показателями здорового взрослого человека. Также уровень ЩФ может повышаться в возрасте 40-65 лет.

 

Часть 2

 

Гамма-глутамилтранспептидаза

 

ГГТ находится в гепатоцитах и эпителиальных клетках желчного пузыря, а также в почках, семенных пузырьках, поджелудочной железе, селезёнке, сердце и головном мозге. У доношенных новорождённых активность ГГТ в 6-7 раз выше значений взрослого человека, затем уровень падает и достигает нижних значений к 5-7 месяцу жизни. Постепенное повышение может случиться у девочек до 10 лет и у мальчиков в подростковом возрасте.

 

Нуклеотидаза

 

5-нуклеотидаза находится в печени, кишечнике, мозге, сердце, кровеносных сосудах, поджелудочной железе, но освобождается в кровь только гепатобилиарной тканью. Хотя её физиологическая функция плохо изучена, можно говорить о том, что 5-нуклеотидаза катализирует гидролиз нуклеотидов.

 

Лактатдегидрогеназа

 

ЛДГ – цитоплазматический фермент, находящийся в тканях тела. Анализ на ЛДГ менее чувствителен, чем анализ на аминотрансферазы для диагностики заболеваний печени, обладает меньшей специфичностью, поэтому не столь важен в диагностике. Он более полезен как маркер гемолиза. Может использоваться в практике для дифференциации между ишемическим и вирусным гепатитом, а также ранее использовался как маркер инфаркта миокарда.

 

Функциональные тесты:

- Сывороточный альбумин

- Протромбиновое время/международное нормализованное отношение

 

Референсные значения

 

Каждая лаборатория устанавливает свои референсные значения (уровень нормы), при оценке анализа необходимо отталкиваться от этих цифр. К примеру, одна бостонская больница заявляет, что нормой для взрослого человека необходимо считать следующие показатели https://clck.ru/Ju2gu: 

 

Альбумин = 3.3 - 5.0 г/дЛ (33 - 50 г/Л)

Щелочная фосфатаза мужчины = 45-115 Ед/Л женщины = 30-100 Ед/Л

АЛТ мужчины = 29-33 Ед/Л женщины = 19-25 Ед/Л

АСТ мужчины = 10-40 Ед/Л женщины = 9-32 Ед/Л

Билирубин общий = 0.0-1.0 мг/дЛ (0-17 мкмоль/Л)

Билирубин прямой = 0.0-0.4 мг/дЛ (0-7 мкмоль/Л)

ГГТ мужчины = 8-61 Ед/Л женщины = 5-36 Ед/Л

Протромбиновое время = 11.0-13.7 секунд

 

Начальное обследование

 

При повышении уровня ферментов печени для начального обследования пациента нужно тщательно собрать анамнез и провести осмотр, чтобы выявить факторы риска или другие признаки хронических заболеваний печени.

 

Анамнез

 

Необходимо выяснить было ли воздействие гепатотоксинов (включая алкоголь и лекарства), существует ли риск вирусного гепатита, может быть есть какие-то заболевания, которые связаны с болезнью печени или имеются другие симптомы.

 

Потребление алкоголя – частая причина поражения печени, хотя выяснить это наверняка не всегда просто. Предложено несколько определений тому, что же означает фраза «употребление алкоголя в больших количествах». UpToDate предлагает считать большим количеством более 210 грамм в неделю алкоголя у мужчин и более 140 грамм в неделю у женщин в течение по меньшей мере 2 лет. Стандартная доза (360 мл пива или 150 мл вина или 45 мл алкоголя 80% крепости) содержит в среднем 14 грамм чистого алкоголя.

 

Другие гепатотоксины, которые может принимать пациент: рецептурные лекарственные средства, медикаменты, которые продаются без рецепта, пищевые добавки, в том числе на основе трав (привет, айхерб!), а также наркотики.

 

Факторы риска для вирусного гепатита: парентеральный путь заражения (внутривенные наркотики, переливание крови), путешествие в эндемичные районы, взаимодействие с пациентом с желтухой. Гепатитом В и С можно заразиться парентеральным путём, а гепатит А и Е передаётся от человека к человеку фекально-оральным путём, часто через заражённую пищу.

 

Следует расспросить пациента о имеющихся заболеваниях, связанных с болезнью печени: сердечная недостаточность (застойная гепатопатия), сахарный диабет, пигментация кожи, артриты, гипогонадизм, дилятационная кардиомиопатия (гемохроматоз), ожирение (неалкогольная жировая дистрофия печени), беременность (камни в желчном пузыре), воспалительные заболевания кишечника (первичный склерозирующий холангит, камни в желчном пузыре), раннее начало эмфиземы (дефицит альфа-1-антитрипсина), целиакия, заболевания щитовидной железы.

 

Конспект

 

1

Гамма-глутамилтранспептидаза

 

У доношенных новорождённых активность ГГТ в 6-7 раз выше значений взрослого человека, затем уровень падает и достигает нижних значений к 5-7 месяцу жизни. Постепенное повышение может случиться у девочек до 10 лет и у мальчиков в подростковом возрасте.

 

2

5-нуклеотидаза

 

Её физиологическая функция плохо изучена, можно говорить о том, что 5-нуклеотидаза катализирует гидролиз нуклеотидов.

 

Лактатдегидрогеназа

 

Анализ на ЛДГ менее чувствителен, чем анализ на аминотрансферазы для диагностики заболеваний печени. Он более полезен как маркер гемолиза.

 

3

Функциональные тесты:

 

- Сывороточный альбумин

- Протромбиновое время/международное нормализованное отношение

 

Референсные значения (норма):

 

Альбумин = 3.3 - 5.0 г/дЛ (33 - 50 г/Л)

Щелочная фосфатаза мужчины = 45-115 Ед/Л женщины = 30-100 Ед/Л

АЛТ мужчины = 29-33 Ед/Л женщины = 19-25 Ед/Л

 

4

Референсные значения (норма):

 

АСТ мужчины = 10-40 Ед/Л женщины = 9-32 Ед/Л

Билирубин общий = 0.0-1.0 мг/дЛ (0-17 мкмоль/Л)

Билирубин прямой = 0.0-0.4 мг/дЛ (0-7 мкмоль/Л)

ГГТ мужчины = 8-61 Ед/Л женщины = 5-36 Ед/Л

Протромбиновое время = 11.0-13.7 секунд

 

5

При повышении уровня ферментов печени для начального обследования пациента нужно тщательно собрать анамнез и провести осмотр, чтобы выявить факторы риска или другие признаки хронических заболеваний печени.

 

 

Часть 3

 

Аномалии печёночных тестов можно разделить на следующие группы:

 

1) Гепатоцеллюлярная группа:

- непропорциональное повышение аминотрансфераз по сравнению с щелочной фосфатазой

- может быть повышен билирубин

- могут быть изменения синтетической функции печени

 

2) Холестатическая группа:

- непропорциональное повышение щелочной фосфатазы по сравнению с аминотрансферазами

- может быть повышен билирубин

- могут быть изменения в синтетическом анализе печени

 

3) Группа с изолированной гипербилирубинемией:

- как понятно из названия у таких пациентов повышен только билирубин

 

Билирубин может повышаться и в 1-ой и во 2-ой группах, поэтому там он не показателен. Распространённые гепатоцеллюлярные заболевания, включающие в себя повышенный билирубин <