Современные подходы к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж

Послеоперационные грыжи

Аутопластические методы лечения послеоперационных грыж

 

Принцип аутопластических методов пластики послеоперационных вентральных грыж основан на закрытии дефекта передней брюшной стенки с помощью мобилизованных мышечно-апоневротических краев грыжевых ворот, которые сшивают между собой по типу дубликатуры. При значительном натяжении сшиваемых тканей можно производить послабляющие разрезы передней стенки влагалищ прямых мышц живота (рис. 131). Пластика больших и гигантских вентральных грыж с помощью собственных тканей передней брюшной стенки представляет значительные трудности и ведет к рецидивам в более чем 50% случаев. Для укрепления линии швов ряд авторов (В.И. Железный и соавт., 1987; О.С. Кочнев, 1991; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996; R. Batke и соавт., 1988; F. Ackermann и соавт., 1989; H. Kranich, 1989) предложили использовать аутодермальные кожные лоскуты.

Таблица 12. Зависимость частоты послеоперационных грыж от характера заболевания и хирургического доступа.

Хирургический доступ	Заболевание, по поводу которого была произведена операция	Количество больных
Косой разрез в правой подвздошной области	Аппендицит	43 (11,1%)
Косой разрез в правом подреберье	Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит	78 (20%)
Среднесрединная лапаротомия	Острая кишечная непроходимость, повреждения внутрибрюшных органов, опухоли кишечника	40 (10,3%)
Верхнесрединная лапаротомия	Язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки и ее осложнения, острый деструктивный холецистит и панкреатит	70 (18%)
Нижнесрединная лапаротомия	Гинекологическая патология	137 (35,2%)
Другие лапаротомии	–––––––––	21 (5,4%)

 

Ниже представлены сопутствующие заболевания и частота их встречаемости у больных с большими и гигантскими грыжами.

 

Характер сопутствующей патологии	частота встречаемости (%)
ИБС, Гипертоническая болезнь	82,0
Эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит	22,6
Ожирение	89,9
Хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит	7,3
Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит	6,4
Сахарный диабет	1,7
Варикозная болезнь	18,8

 

Таким образом, у большинства пациентов было сочетание нескольких сопутствующих заболеваний, наиболее частые из них – ожирение, ИБС, гипертоническая болезнь.

Многие больные обращались за медицинской помощью с большим интервалом от момента возникновения грыжи, поэтому ниже мы проводили распределение контингента больных в зависимости от давности заболевания.

 

Давность заболевания	Количество больных
До года	69
От 1 до 5 лет	121
От 5 до 10 лет	84
От 10 до 15 лет	71
Более 15 лет	44
Всего	389

 

Зависимость частоты развития грыж от тяжести выполняемой физической работы представлена ниже.

 

Физическая нагрузка	Количество пациентов
Отсутствие физической нагрузки	42
Легкая физическая работа	198
Работа средней тяжести	129
Тяжелый физический труд	20
Итого	389

 

Обращает на себя внимание то, что большинство пациентов с грыжами испытывали легкую и среднюю физическую нагрузку. Данный факт может свидетельствовать о том, что ведущее значение в генезе образования послеоперационных грыж имеют факторы, связанные с проведением оперативных вмешательств и развитием вторичного снижения механической прочности тканей передней брюшной стенки вследствие дегенеративных процессов в них, прежде всего в апоневрозе. В то же время роль физического фактора имеет меньшее значение.

В основной группе больных использовалась традиционная предоперационная подготовка, которая включала дыхательную гимнастику, назначение бронхолитиков, коррекцию сердечно-сосудистых нарушений, подготовку кишечника. Срок подготовки составил от 1 до 3 сут. Специальной предоперационной подготовки путем пневмокомпрессии грыжевого выпячивания им не проводили.

Операцию выполняли по приведенной выше методике. В ранний послеоперационный период у пациентов наблюдались следующие осложнения: острая легочно-сердечная недостаточность – у 4 пациентов; пневмония – у 7; парез кишечника более 2 сут. – у 6; тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии – у 2; у 13 пациентам пришлось проводить продленную ИВЛ. Летальных исходов после аллопластики мы не было.

В послеоперационный период у 36 человек (9,3%) мы наблюдали также осложнения со стороны операционной раны, которые были связаны с нахождением в ране аллотрансплантата: серомы – у 19; гематомы – у 10; краевой некроз кожи – у 2; нагноение раны – у 5. Причиной развития перечисленных осложнений явилась экссудативная реакция окружающих тканей на аллоимплантат. Нами была разработана и внедрена в практику оригинальная методика диагностики и лечения таких осложнений, как серомы и гематомы: начиная с первых суток после удаления дренажа из раны, проводится ее ежедневное ультразвуковое исследование (УЗИ). В случае обнаружения в ране (эхо-негативная зона) серомы или гематомы под контролем УЗИ производится ее пункция и аспирация. Данная процедура выполняется ежедневно, пока в ране в течение пяти суток не обнаруживаются жидкостные образования. Это позволило в дальнейшем полностью избежать нагноений послеоперационной раны.

В нашей клинике проводятся работы по изучению влияния низкоинтенсивного магнитолазерного излучения (НИМЛИ) на течение раневого процесса. Выявлено его стимулирующее действие на процессы репарации, сокращение сроков заживления раны, что соответствовало и данным других исследователей (А.И. Эфендиев и соавт., 1992; А.К. Полонский, 1996). Для изучения течения раневого процесса при условии нахождения в ране аллотрансплантата (полипропиленовой сетки) была выполнена экспериментальная работа на крысах линии "Вистар". После закрытия грыжевого дефекта в передней брюшной стенке полипропиленовой сеткой со 2-х суток послеоперационного периода животным облучали операционную зону полупроводниковыми арсенид-галлиевыми магнитолазерными аппаратами «Узор» и «Лазурь» (длина волны – 0,89 мкм, напряжение магнитного поля – 30 мТ, мощность – до 1 мВт, частота – 300 Гц, экспозиция – 300 с, количество сеансов – 5. У животных экспериментальной группы через 4 дня в зоне расположения аллотрансплантата наблюдался отек межуточной ткани, разрыхление мышечных волокон, стаз в сосудах, очаговая круглоклеточная инфильтрация с единичными лейкоцитами, небольшие участки грануляционной ткани. Уже в эти сроки происходит формирование тонкой сети аргирофильных волокон вокруг аллотрансплантата. Интенсивность окрашивания диффузно располагающихся PAS-положительных веществ незначительна, метахроматически окрашивающиеся вещества выявляются очагово, преимущественно вокруг сосудов.

В контрольной группе, при таком же сроке наблюдения отмечаются очаги некроза мышечной ткани, нагноения, незначительные гемодинамические расстройства. И лишь в единичных участках появляются небольшие поля грануляционной ткани.

Через 1 нед. в зоне расположения аллотрансплантата под действием лазерного облучения происходит интенсивное развитие молодой соединительной ткани, состоящей из тонких коллагеновых волокон, переплетающихся между собой и образующих короткие пучки. Вокруг ячеек аллотрансплантата очагово располагаются поля грануляционной ткани. В этих же участках происходит дальнейшее развитие сети аргирофильных волокон. Интенсивность окрашивания диффузно располагающихся PAS-положительных веществ остается умеренной, так же очагово выявляются метахроматичесчки окрашивающиеся вещества. Таким образом, под воздействием лазерного облучения, уже на 4-й день отмечается активное образование грануляционной ткани, что менее выражено у животных контрольной группы, у которых лишь участками появляются молодые соединительнотканные волокна, отмечается полнокровие сосудов, сохраняются участки некроза мышц с четко выраженной воспалительной инфильтрацией, очаги нагноения. К концу 1-й недели в зоне расположения аллотрансплантата активно идет развитие молодой соединительной ткани.

У животных экспериментальной группы через 2 нед. продолжается интенсивное развитие молодой соединительной ткани. Преимущественное направление коллагеновых волокон продольное, в отдельных участках – циркулярное. Обращает на себя внимание наличие по ходу волокон большого количества соединительнотканных клеток (гистиоцитов, фибробластов, фиброцитов) и тонкостенных сосудов. Вокруг отдельных ячеек аллотрансплантата также отмечается интенсивное разрастание молодой соединительной ткани. Аргирофильные волокна по ходу формирующейся соединительнотканной капсулы неравномерно утолщены, наблюдается их гипераргирия и фрагментация (рис. 135).

Интенсивность окрашивания диффузно расположенных PAS- положительных веществ остается умеренно выраженной в зоне формирования капсулы, метахроматически окрашивающиеся вещества очагово определяются вокруг сосудов.

В контрольной группе в этот срок наблюдения также имеются описанные выше процессы, однако количество клеточных и волокнистых элементов несколько меньше, чем в экспериментальной группе (рис. 136).

Через 3 нед. в зоне расположения аллотрансплантата продолжается активное формирование соединительнотканной капсулы (рис. 137), количество клеточных элементов меньше, чем в контрольной группе в тот же срок наблюдения, что свидетельствует о более быстром созревании соединительной ткани по сравнению с животными контрольной группы. Степень зрелости разрастающейся ткани различная: наряду с участками зрелой соединительной ткани имеются участки более молодой ткани с большим количеством соединительнотканных клеток, однако их количество, в сравнении с двухнедельным сроком, значительно уменьшено. Направленность соединительнотканных волокон в формирующейся капсуле разная: по периферии волокна идут преимущественно в продольном направлении, в глубине, особенно вокруг сосудов, они располагаются циркулярно, сосуды в формирующейся капсуле единичные, просвет их умеренно расширен. Аргирофильные волокна неравномерно утолщены, фрагментированы. Интенсивность окрашивания диффузно располагающихся PAS-положительных веществ умеренна. Обращает на себя внимание врастание зрелой соединительной ткани в мышечную ткань.

При сроках наблюдения 28–35 дней происходит дальнейшее созревание формирующейся соединительнотканной капсулы вокруг аллотрансплантата, продолжается ее полная организация и замещение зрелой волокнистой соединительной тканью. Сформированная капсула построена из зрелых коллагеновых волокон, переплетающихся между собой. Между ними располагаются единичные соединительнотканные клетки. Аргирофильные волокна в капсуле неравномерно утолщены, наблюдается их фрагментация и гипераргирия. Интенсивность окрашивания диффузно располагающихся PAS-положительных веществ незначительна. Последние равномерно распределяются по всей толще капсулы. В контрольной группе так же происходит врастание соединительной ткани в аллотрансплантат, однако количество клеточных элементов в ней значительно больше, что говорит о меньшей степени зрелости соединительной ткани.

Таким образом, при аллопластике полипропиленовой сеткой с последующим низкоэнергетическим лазерным облучением изменяется характер воспалительной реакции – значительно снижается альтеративный и экссудативный компоненты воспаления и усиливается пролиферация, ускоряется процесс образования и созревания соединительной ткани, ускоряется ее врастание в ячейки сетчатого трансплантата. Воздействие низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения уменьшает реакцию отторжения тканей, направленную на аллотрансплантат, способствует скорейшему образованию в области аллотрансплантата полноценного соединительнотканного рубца, что имеет большое значение для повышения надежности аллопластики.

Результаты, полученные в эксперименте, позволили использовать данную методику в клинике. Со 2-х суток послеоперационного периода воздействию низкоинтенсивного магнитолазерного излучения (НИМЛИ) подвергалась область операционной раны. Использовались медицинские полупроводниковые арсенид-галлиевые лазеры «Узор» и «Лазурь» (длина волны – 0,89 мкм, напряжение магнитного поля – 30 мТ, мощность – до 5 мВт, частота – 300 Гц, экспозиция – 300 с, количество сеансов – 8. Воздействие НИМЛИ в послеоперационный период по приведенной выше методике было осуществлено 275 пациентам, что позволило значительно сократить частоту осложнений со стороны операционной раны (табл. 13).

Таблица 18. Осложнения со стороны раны

Таблица 14. Осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Характер осложнений	Аутопластика, n=63 (%)	Аллопластика, n=114 (%)	Аллопластика + НИМЛИ, n=275 (%)
Острая легочно-сердечная недостаточность	11 (17,5%)	1 (0,9%)	3 (1,1%)
Пневмония	8 (12,7%)	2 (1,8%)	5 (1,8%)
Парез кишечника более 48 ч	15 (23,8%)	4 (3,5%)	2 (0,7%)
Продленная ИВЛ	8 (12,7%)	4 (3,5%)	9 (3,3%)
ТЭЛА мелких ветвей	5 (7,9%)	2 (1,8%)	––––
Летальный исход	3 (4,8%)	––––	––––

 

Часто осложнения у больных были сочетанными. Уменьшение объема брюшной полости, повышение внутрибрюшного давления после аутопластики грыжевого дефекта смещает диафрагму вверх, что изменяет режим внутрилегочной вентиляции, затрудняет легочной кровоток, приводит к перегрузке в работе правых отделов сердца. Одновременно повышенное внутрибрюшное давление затрудняет возврат крови к сердцу. Происходит и смещение сердца, что так же нарушает гемодинамику. Гиповентиляция способствует развитию застойных явлений в легких, пневмонии, тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых расстройств, вплоть до летальных исходов. Из 3 больных, умерших после аутопластики, причиной смерти у 2 стала тромбоэмболия легочной артерии и у 1 – острая сердечно-сосудистая недостаточность. Данные летальные исходы, по нашему мнению, обусловлены повышением внутрибрюшного давления у пациентов после аутопластики больших и гигантских грыж.

В группе больных, которым выполняли аутопластику, средний койко-день составил 24,5. При выполнении аллопластики средний койко-день – 14,5. При аллопластике с последующим воздействием НИМЛИ средняя продолжительность пребывания в больнице сокращалась до 10,7 койко-дня.

Отдаленные результаты применения различных способов лечения больших и гигантских грыж прослежены у 83,6% больных в сроки от 1 года до 6 лет – в среднем 3,5 года (табл. 15).

Таблица 15. Частота рецидивов

Способ пластики	Количество пациентов в группе	Количество рецидивов	Частота рецидивов, %
Аутопластика	56	19	33,9
Аллопластика	93	8	8,6
Аллопластика + НИМЛИ	242	3	1,2

 

Как видно из табл. 15, наиболее высокая частота рецидивов в группе пациентов, перенесших аутопластику. Рецидивы грыж после аллопластики мы наблюдали в тех случаях, когда сетчатый полипропиленовый имплантат фиксировался к дискредитированным участкам апоневроза, а так же при недостаточных по площади имплантатах.

На основании полученных нами данных, а также данных литературы можно сделать вывод о том, что аллопластика синтетическими материалами является методом выбора при лечении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. Для повышения эффективности аллопластики необходимо выполнение определенных условий:

-закрытие дефекта без натяжения краев грыжевых ворот;

-сетка должна полностью укрывать дефект, выходя за его пределы на 4–5 см;

-сетка должна фиксироваться только к здоровым участкам апоневроза монофильным, нерассасывающимся шовным материалом;

-с целью снижения частоты гнойно-септических осложнений со стороны раны необходимо выполнять интраоперационную антибиотикопрофилактику.

Применение в послеоперационный период низкоэнергетического магнитолазерного излучения снижает частоту осложнений со стороны послеоперационной раны.

УЗИ-контроль за состоянием послеоперационной раны с целью раннего выявления гематом, сером и их своевременной пункционной эвакуации позволяет уменьшить частоту нагноения послеоперационных ран.

 

Техника пластики больших вентральных и послеоперационных грыж при фиксации сетчатого трансплантата под мышечно-апоневротическим слоем

Большинство западноевропейских и ряд американских хирургов используют технику операций, при которой сетчатый трансплантат располагается экстраперитонеально, позади мышечно-апоневротического слоя. Эта техника была впервые описана в 1973 г. и получила особенно широкое распространение во Франции, Англии и США (J. Rives и соавт., 1985; J.B. Flament и соавт., 1996; Palot и соавт., 1996; J.P. Chevrel и соавт., 1997). Чаще всего в качестве пластического материала используют дакроновые сетки. Сетку имплантируют под прямые мышцы живота, над дугообразной линией (linea arcuata). Если грыжа расположена в эпигастральной области, то сетку укладывают таким образом, что она находится между прямыми мышцами живота и задним листком их влагалища, частично заходя на грудную стенку и глубокие косые мышцы живота. Если грыжа расположена ниже пупка, то сетка размещают в предбрюшинной клетчатке и верхний ее край фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота и апоневрозу наружной косой мышцы живота по linea semilunare (рис. 138), затем длинными зажимами расправляют и укладывают дистальную часть сетки предбрюшинно, вдоль гребней подвздошных костей до паховых связок (рис. 139). При необходимости дистальную часть сетки фиксируют к верхним лобковым связкам, к гребням подвздошных костей и боковым мышцам живота (рис. 140). Необходимо отметить, что при использовании больших по площади листков сетки и правильной ее укладке фиксация дистальной части сетки не обязательна, поскольку под действием внутрибрюшного давления она плотно прижимается к мышцам боковой стенки живота (рис. 141).

Данные методики подразумевают достаточно обширную мобилизацию мышечно-апоневротических слоев. Чем больше карман, в который укладывается сетчатый трансплантат, тем более надежной является пластика, поскольку большой по площади листок имплантированной сетки прижимается внутрибрюшным давлением к передней брюшной стенке, что обеспечивает прочную фиксацию (J. Rives и соавт., 1987; R.E. Stoppa и соавт., 1991; G. Trivellini и соавт., 1992).

Учитывая тот факт, что сетчатый трансплантат вызывает образование сером и гематом, пространство между уложенной сеткой и мышцами обязательно дренируют аспирационными дренажами, которые удаляются не ранее 7–10 суток.

После операции больные продолжают получать профилактическую антибиотикотерапию, обезболивающие препараты.

Проанализировав опыт применения описанного выше метода у 332 больных с большими вентральными и послеоперационными грыжами, J.B. Flament и соавт. (1999) сообщают о достаточно хороших результатах в 98,6% случаев. Частота рецидивов была сравнительно низкой – 5,2%. Послеоперационный период протекал значительно легче, нежели при выполнении традиционных аутопластических операций, так как больные на следующие сутки после операции вставали и начинали самостоятельно передвигаться. Частота легочных и тромбоэмболических осложнений была невысокая (менее 4%). Однако авторы указывают на возникновение серьезных гнойно-септических осложнений. У ряда больных образовывались гематомы и серомы, которые впоследствии нагнаивались. Один больной умер от гнойно-септических осложнений, вызванных глубокой раневой инфекцией (Staphilococcus aureus), что было связано с имплантацией сетки. Послеоперационная летальность составила 0,9%.

Таким образом, методики пластик вентральных грыж, при которых имплантация сетки производится под мышечно-апоневротический слой оказываются значительно более сложными и травматичными, нежели укрепление передней брюшной стенки сеткой, фиксированной над апоневрозом. Поскольку отдаленные результаты обоих методов практически одинаковые, мы в своей практике предпочитаем использовать первую методику как более простую, менее травматичную и достаточно надежную.

Послеоперационные грыжи

Современные подходы к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж

 

Значительное число способов пластики послеоперационных грыж – более 200 является свидетельством недостаточной эффективности существующих методов лечения данной патологии (Б.А. Барков, 1972; А.А. Адамян и соавт., С.И. Юпатов, В.М. Колтонюк, 1988, 1994; М.П. Черенько, 1995; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996; M.L. Corman и соавт., 1981; T.E. Bucknall и соавт., 1982; H. Kus 1982; U. Klinge и соавт., 1998). Лечение больших и гигантских грыж, ввиду их значительного многообразия, связано с необходимостью тактического маневрирования в течение оперативного вмешательства, составляющего основу отдельных хирургических методов грыжесечения. По данным американских авторов, частота рецидивов при использовании аутопластических методов лечения послеоперационных вентралтьных грыж достигает 25-49% (F.T. van der Linden, 1988; V.J. Hesselink и соавт., 1993).

Причины возникновения больших и гигантских грыж различны. Среди них можно выделить как диастаз прямых мышц живота, особенно у много рожавших женщин, так и роль травмы: (бытовые, производственные, военные, операционные). Одной из причин формирования спонтанных грыж передней брюшной стенки является слабость фасций, в основе которой находятся различные, чаще наследственные, нарушения метаболизма коллагена (С.А. Боровков, 1989; Н. Василев и соавт., 1993; B. Belchev, T. Gerov, 1983; C.A. Ferrari, 1998). Нередко грыжи значительных размеров формируются после хирургического вмешательства по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости, что обусловливает значительную полиморфность самих грыжевых выпячиваний.

Существенную роль в патогенезе грыж играет повышенное внутрибрюшное давление, а так же атрофические процессы в зоне послеоперационного рубца (Т.Т. Даурова, Н.Д. Графская, 1971; И.Х. Геворкян, 1974; C.D. Knight, F.D. Griffen, 1983; J. Rives и соавт., 1985). Кроме того, при попытке ограничиться собственными тканями при пластике грыжевых ворот ввиду их дефицита уменьшается внутрибрюшной объем, повышается внутрибрюшное давление и усиливается натяжение тканей брюшной стенки. Вправляемое в брюшную полость грыжевое содержимое так же увеличивает внутрибрюшное давление, что в дальнейшем вызывает нарушение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Натяжение тканей в зоне оперативного вмешательства приводит к ишемическим расстройствам, снижению механической прочности тканей и развитию рецидива заболевания.

Поэтому оправдано применение различных материалов для дополнительного увеличения механической прочности тканей в зоне пластики грыжевых ворот (Е.П. Дьяченко, 1963; Т.Е. Гнилорыбов и соавт., 1964; В.И. Зяблов и соавт., 1980; О.С. Кочнев и соавт., 1990; Г.И. Лукомский и соавт., 1994; L.D. Wagman и соавт., 1985; H. Kjeldsen, B.N. Gregersen, 1986; J.B. Boyd, 1987). При этом данный метод является единственно надежным при пластике больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж.

Сопутствующее ожирение обуславливает дополнитнльные трудности при лечении послеоперационных вентральных грыж. В обобщающей работе Х.Х. Хамдамов и соавт., (1990) приводят результаты оперативного лечения больных с вентральными грыжами и сопутствующим ожирением с помощью метода глубокого запахивания мышечно-апоневротического лоскута. Подобный метод был использован у 113 человек (99 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 30 до 70 лет. Оперативное вмешательство выполнялось под общим наркозом после специальной тренировки больных – ношение бандажа, дыхательная гимнастика под контролем спирометрии. Во воемя операции иссекали подкожные жировые лоскуты массой 2–10 кг. Применяли разные линии разреза, но чаще, один разрез проводили поперечно над лоном, второй – от средины этой линии к пупку или мечевидному отростку. Во время оперативного вмешательства большое внимание уделяли разъединению спаек и иссечению рубцовоизмененных краев апоневроза. Авторы отмечают, что рецидивы после проведения подобных операций отсутствуют, все больные возвращаются к прежней профессии, а 5 пациентов, ранее имевшие инвалидность II группы, полностью реабилитированы.

Таким образом, на основании собственного опыта авторы отмечают, что пластика дефектов брюшной стенки больших размеров с применением аутоткани в виде глубокого запахивания апоневрозов по Б.А. Полянскому может применяться в широкой практике у тучных пациентов. Метод является доступным и обеспечивает хорошие отдаленные результаты.

В то же время, согласно данным A.W. Trupka, K.K. Hallfeldt (1998), применение синтетических аллопластических материалов весьма эффективно при лечении больших грыжевых выпячиваний у пациентов с высоким риском развития осложнений – страдающих ожирением и обструктивными заболеваниями бронхолегочной системы. Авторы описали 33 случая лечения (16 женщин и 17 мужчин) послеоперационных грыж с помощью синтетического протеза. Все операции выполнены в период с января 1996 по август 1997 г. В 14 случаях грыжи были первичные, в 19 – рецидивные. Причем авторы использовали оригинальную технику оперативного вмешательства, заключавшуюся в том, что на подготовительном этапе (после соответствующего препарирования всего грыжевого мешка) брюшину и заднюю стенку влагалища прямых мышц живота, предварительно отсепарованную от мышцы, закрывали с помощью продольного петлевидного шва, выполненного полиглактиновой нитью. Протез, используемый для пластики срединных грыжи по площади превосходящий границы миоапноневротического дефекта, располагали на поверхности задней стенки влагалища прямых мышц живота. У 4 пациентов были отмечены локальные осложнения: инфицирование тканей в области операционной раны, послеоперационное кровотечение, потребовавшее оперативного вмешательства, небольшие гематомы и серомы. Один пациент скоропостижно скончался на 3-й день после оперативного лечения от массивной тромбоэмболии легочной артерии. Повторное обследование 22 больных осуществлено в сроки до 6 мес. с момента операции. Ни у одного больного не обнаружено рецидива грыж, в ряде случаев были жалобы на незначительное чувство стеснения в области послеоперационного рубца.

Таким образом, полученные результаты позволили авторам прийти к заключению о том, что использование синтетических протезов на основе полипропилена является одним из наиболее оптимальных методов лечения грыж больших размеров, особенно у больных с большим риском послеоперационных осложнений (ожирение, обструктивные заболевания легких, ИБС, варикозная болезнь).

С точки зрения сравнительной эффективности аутопластики как метода лечения больших грыж представляют интерес результаты исследований И.К. Ахунбаева, В.И. Утешева (1970). Авторы в течение 10-летнего периода наблюдали за 44 больными с большими и гигантскими послеоперационными грыжами, причем 4 было невозможно выполнить операцию из-за слишком большого размера грыжевого выпячивания. Остальным пациентам грыжевой дефект закрывали путем сшивания апоневротических краев, а также по методике формирования дубликатуры апоневроза по Сапежко. Следует отметить значительную послеоперационную смертность – 4 больных умерли: 1 – от инфаркта миокарда, 2 – от острой легочно-сердечной недостаточности и 1 – от спаечной кишечной непроходимости. В отдаленный период у 9 из 17 - наблюдаемых возник рецидив грыжи. И.К. Ахунбаев, В.И. Утешев, (1970) считают, что наиболее оптимальные результаты лечения дает пластика грыжевых ворот синтетическими материалами, хотя в этом случае относительное число рецидивов также остается достаточно высоким – 6,1%, при этом количество осложнений достигает 19%.

Некоторые из оперативных методик, разрабатываемых для лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, ориентированы на предупреждение вполне определенных осложнений. В частности, У.З. Загировым и соавторами (1992) разработан подход, который обеспечивает предупреждение формирования дермальных кист, а также рубцовых изменений, которые часто наблюдаются при аутопластике. Авторы предложили при больших грыжах живота выполнять полуовальные разрезы над грыжевым дефектом с последующим иссечением излишков кожи с подкожной основой и рубцовоизмененными тканями. При этом предпочтительно продольное зашивание грыжевых ворот. В основном у латерального края прямых мышц из передней пластинки влагалища этих мышц, сохраняя целостность сухожильных перемычек, выкраивают 4–6 апоневротических лоскутов (в зависимости от размера грыжевых ворот) длиной 6, шириной 3 см. Выкроенные апоневротические лоскуты укладывают на зашитые грыжевые ворота и пришивают в виде заплат к окружающим тканям.

Согласно результатам авторов, данный способ пластики позволяет укрепить грыжевые ворота апоневротическими лоскутами на питающих ножках, сохранить нормальные условия функционирования прямых мышц живота, предотвратить образование мышечных грыж. Подобные операции выполнены 9 больным с обширными грыжами боковой стенки живота, из которых 6 – женщины. Рецидивов в сроки наблюдения от 1 года до 5 лет, не обнаружено.

Следует отметить, что данный способ включает два практически равноценных по объему и ответственности этапа – приготовление аутопластического материала и его последующее использование. Таким образом, операция отличается сложностью и значительной травматичностью. Кроме того, данный тип оперативного вмешательства имеет ограниченную сферу использования и может быть применен при боковых грыжах.

О.С. Кочнев и соавторы (1990) разработали эффективную модификацию аутопластического метода: армирование ткани трансплантата монофильной нитью с использованием съемных подкожных нитей. Данная методика применяли в виде нескольких модификаций: 1) аутодермально-монофильная пластика полоской методом «шнурования» 2) аутодермально-монофильная пластика лоскутом; 3) комбинация указанных способов. Следует отметить, что авторы уделяли большое внимание предварительному этапу плановых операций, связанному, в том числе, с осуществлением пневмокомпрессии: использовался специально изготовленный пневмобандаж, который позволял увеличивать внутрибрюшное давление от 2 до 8 кПа.

Техника оперативного вмешательства с применением аутодермально-монофильной пластики заключалась в иссечении свободного кожного лоскута со старым рубцом и подкожной основы в пределах здоровой кожи над грыжевым мешком по заранее намеченной линии. Аутодермальный трансплантат готовили по Янову (экспрессный термический способ), после чего снимали отторженный эпителий скальпелем, а подкожную жировую клетчатку ножницами и скальпелем. Из грыжевого мешка выкраивали лоскут на ножке, а имеющиеся спайки между грыжевым мешком, грыжевыми воротами и внутренними органами рассекали. После этого очищали апоневроз от подкожной основы для пластики в пределах истинных грыжевых ворот и иссекали рубцовоизмененные ткани грыжевого дефекта. Авторы рекомендовали осуществлять аутодермально-монофильную пластику методом «шнурования» при грыжевом дефекте шириной менее 5 см. После закрытия дефекта аутодермальный трансплантат фиксируют П-образными швами монофильной нити № 4 -5 со стороны брюшной полости к истинным грыжевым воротам, а узлы завязывают между трансплантатом и передней брюшной стенкой. После этого длинным концом этой же нити трансплантат прошивают и фиксируют с противоположной стороны также к истинным грыжевым воротам. Поверх фиксируют выкроенный лоскут из грыжевого мешка на ножке к апоневрозу.

По разработанной методике было оперировано 93 грыжи: 36 – гигантских, 42 – большие, 10 – средних и 5 – малых. Из них 11 – первичных вентральных и 82 – послеоперационные. Авторы пришли к заключению, что успешный исход этого вида пластики зависит от мероприятий в предоперационный период: от радикальной подготовки, укрепления общего состояния больных и коррекции сопутствующих заболеваний, специальной подготовки кожи предполагаемого операционного поля и брюшной полости к повышенному давлению, рационального выбора метода пластики и дренирования раны.

Ю.П. Богородский (1983) при лечении больших послеоперационных грыж живота предложил такую методику: окаймляющий разрез кожи с иссечением послеоперационного рубца, вскрытие грыжевого мешка на ограниченном участке, свободном от внутренних сращений, затем постепенное освобождение грыжевого мешка от содержимого с рассечением спаек и освобождением краев грыжевого дефекта со стороны брюшной полости; при необходимости для уменьшения объема внутренних органов резецировался большой сальник и грыжевой мешок иссекался. Брюшину с остатками грыжевого мешка захватывали зажимами и разводили кверху и в стороны так, чтобы под нею отчетливо контурировался слой мышц по краям дефекта. По краю мышц на всем протяжении дефекта продольно рассекали брюшину, а при верхнесредней локализации грыжи - и задний листок апоневроза. Рассеченную брюшину сдвигали кнаружи так, чтобы оставалась полоса мышц шириной 1,5- 2 см. На мышцы вместе с брюшиной накладывали лавсановые узловые двойные швы. При завязывании швов контролировали сопоставление брюшины и мышц. Оставшуюся снаружи часть грыжевого мешка вместе с рубцово измененными тканями брюшной стенки использовали для формирования дубликатуры. При этом не было необходимости отслаивать подкожную основу и обнажать передний листок апоневроза, что является важным и положительным моментом для профилактики нагноения. Под кожу по всей длине раны устанавливали трубчатые дренажи на 3–4 сут. Данная методика представляет собой модификацию интраперитонеального способа устранения расхождения прямых мышц, предложенного в 1929 г. В.П. Вознесенским.

По данной методике было прооперировано 90 больных, из которых 51 был старше 50 лет, 28 – старше 60 лет, 7 – старше 75 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3. Локализация грыж была следующая: срединная (верхняя, средняя, нижняя) – у 60, боковая (подреберье, подвздошная и поясничная области) – у 30. Размеры дефекта брюшной стенки были от 60 до 400 см². Авторы отметили послеоперационные осложнения у 13 больных: нагноение ран – у 4, послеоперационная пневмония – у 4, спаечная кишечная непроходимость – у 2, подкожная гематома на фоне применения антикоагулянтов – у 1, тромбоэмболия легочной артерии – у 1, инфаркт миокарда – у 1. Летальный исход у 1 из этих больных наступил от тромбоэмболии легочной артерии. Исследование отдаленных результатов лечения у 63 больных в сроки от 6 мес. до 7 лет показало, что рецидивы отмечены у 2 пациентов.

Таким образом, на основании этих результатов авторы пришли к выводу, что разработанная методика послойной пластики обширных дефектов брюшной стенки собственными тканями позволяет существенно уменьшить операционную травму, сократить время операции и обеспечить благоприятные отдаленные результаты лечения.

Представляет интерес способ укрепления передней брюшной стенки при огромных послеоперационных грыжах, разработанный В.В. Смирницким и Р.Д. Ковалевым (1991). Авторы предложили оригинальную методику использования тканей грыжевого мешка. После выделения гры