Взаимодействия с лекарственными средствами других групп

Ослабляют гипогликемический эффект инсулина: глюкагон, производные фенотиазина, адреномиметики, глюкокортикоиды, салицилаты, диуретики тиазидного ряда, фуросемид, пероральные контрацептивы тиреоидные гормоны гепарин, препараты лития, трициклические антидепрессанты, соматропин, сульфинпиразон, симпатомиметики, даназол, клонидин, антагонисты кальция, диазоксид, морфин, марихуана, никотин, фенитоин, эпинефрин, блокаторы H1-гистаминовых рецепторов

Потенцируют действие инсулина: ипразид, клофибрат, спирт этиловый, пероральные противодиабетические средства.

Гипогликемизирующий эффект инсулина усиливают ингибиторы МАО (в т.ч. фуразолидон, прокарбазин, селегилин), ингибиторы карбоангидразы, ингибиторы АПФ, НПВП (в т.ч. салицилаты),  неселективные бета-адреноблокаторы, сульфаниламиды, анаболические стероиды (в т.ч. станозолол, оксандролон, метандростенолон), андрогены, бромокриптин, тетрациклины, циклофосфамид, фенфлурамин, кетоконазол, мебендазол, теофиллин, пиридоксин, хинидин, хинин, хлорохинин [17].

Инсулин усиливает противотуберкулезное действие ПАСК.

 Строфантин и инсулин противоположно действуют на метаболизм миокарда и сократительную активность: возможно взаимное ослабление или извращение эффектов. Бета-адреноблокаторы, резерпин, октреотид, пентамидин могут как усиливать, так и ослаблять гипогликемическое действие инсулина [11].

 

Побочное действие

Инсулин свиньи и быка отличается от человеческого по аминокислотному составу: бычий - по трем аминокислотам, а свиной - по одной. Неудивительно, что при лечении бычьим инсулином побочные реакции развиваются гораздо чаще, чем при терапии свиным или человеческим инсулином. Эти реакции выражаются в иммунологической инсулинорезистентности, аллергии к инсулину, липодистрофиях (изменении подкожножировой клетчатки в месте инъекции).

У части больных на инсулин возникают аллергические реакции. Они проявляются: а) в местной форме - эритематозная, слегка зудящая и горячая на ощупь папула или ограниченное умеренно болезненное затвердение на месте введения; б) в генерализованной форме, характеризующейся в выра женных случаях крапивницей (раньше появляющейся и больше выраженной на коже лица и шеи), зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек рта, носа, глаз, тошнотой, рвотой и абдоминальными болями, а также повышением температуры тела и ознобом. В редких случаях наблюдается развитие анафилактического шока.

Для предупреждения дальнейшего прогрессирования как местных, и генерализованных аллергических проявлений в подавляющем большинстве случаев достаточно заменить применявшийся инсулин другим видом; (монокомпонентный инсулин свиньи заменить на инсулин человека) или заменить препараты инсулина одной фирмы на аналогичные препарат, но производства другой фирмы. Так как аллергия часто возникают не на инсулин, а на консервант, используемый для стабилизации препаратов инсулина.

Если сделать это невозможно, то до получения другого препарата ин­сулина целесообразно введение инсулина с микродозами (менее 1 мг) ги­дрокортизона, смешиваемые в шприце. Тяжелые формы аллергии требуют специального терапевтического вмешательства (назначение гидрокортизо­на, супрастина, димедрола, хлорида кальция).

Следует, однако, иметь в виду, что аллергические реакции, особенно местные, нередко возникают в результате неправильного введения инсули­на: чрезмерная травматизация (слишком толстая или затупленная игла), введение сильно охлажденного препарата, неправильный выбор места для инъекции и т.п.

Гипогликемические состояния.При неправильном расчете дозы ин­сулина (ее завышении), недостаточном приеме углеводов вскоре или спу­стя 2-3 ч после инъекции простого инсулина резко снижается концентра­ция глюкозы в крови и наступает тяжелое состояние, вплоть до гипогликемической комы. При использовании препаратов инсулина продленного действия гипогликемия развивается в часы, соответствующие максималь­ному действию препарата. В некоторых случаях гипогликемические состо­яния могут возникнуть при чрезмерном физическом напряжении или пси­хическом потрясении, волнении.

При гипогликемическом состоянии (чувство голода, слабости, потливость, головокружение, сердцебиение) необходимо выпить сладкий чай, съесть несколько кусков сахара. При гипогликемической коме необходимо срочно ввести внутривенно 40% раствор глюкозы или подкожно 1 мл 0,1% раствора адреналина.

Гипогликемические состояния опасны из-за возможности наступления внезапной смерти (особенно у больных пожилого возраста с той или иной степенью поражения сосудов сердца или мозга). При часто повторяющихся гипогликемиях развиваются необратимые нарушения психики и памяти, снижается интеллект, появляется или усугубляется уже имеющаяся ретинопатия, особенно улиц пожилого возраста. Исходя из этих сообжения, в случаях лабильно протекающего диабета приходится допустить минимальную глюкозурию и незначительную гипергликемию.

Инсулинорезистентность. В некоторых случаях диабет сопровождается состояниями, при которых отмечается снижение тканевой чувствительности к инсулину, и для компенсации углеводного обмена требуется 100-200 ЕД инсулина и более. Инсулинорезистентность развивается не только в результате снижения количества или аффинности рецепторов к инсулину, но и с появлением антител к рецепторам или инсулину (иммунный тип резистентности), а также вследствие разрушения инсулина протеолитическими ферментами или связывания иммунными комплексами. В некоторых случаях инсулинрезистентность развивается вследствие повышения секреции контринсулиновых гормонов, что нa6людается при диффузном токсическом зобе, феохромоцитоме, акромегалии и гиперкортицизме. 

Врачебная тактика состоит, прежде всего, в определении природы инсулинрезистентности. Санация очагов хронической инфекции (отит, гай морит, холецистит и др.), замена одного вида инсулина другим или совместное с инсулином применение одного из пероральных сахароснижающих препаратов, активное лечение имеющихся заболеваний желез внутренней секреции дают хорошие результаты. Иногда прибегают к применению глюкокортикоидов: несколько увеличивая суточную дозу инсулина, сочетают его введение с приемом преднизолона в дозе около 1 мг на 1 кг массы тела больного в день в течение не меньше 10 дней. В дальнейшем в соответствии с имеющимися гликемией и глюкозурией постепенно снижают дозы преднизолона и инсулина. В некоторых случаях возникает необходимость более длительного (до месяца и более) применения малых (10-15 мг в день) доз преднизолона.

В последнее время при инсулинрезистентности применяется сульфатированный инсулин, который менее аллергогенен, не реагирует с антителами к инсулину, но обладает в 4 раза более высокой биологической активностью, чем простой инсулин. При переводе больного на лечение cульфатированным инсулином необходимо иметь в виду, что такого инсулина требуется лишь 1/4 от дозы вводимого простого инсулина.

Постинсулиновые липодистрофии.С клинической точки зрения различают липодистрофии гипертрофические и атрофические. В некоторых случаях атрофические липодистрофии развиваются после более или менее длительного существования гипертрофических липодистрофии. Механизм возникновения этих постинъекционных дефектов, захватывающих кожную клетчатку и имеющих несколько сантиметров в диаметре, до настоящего времени полностью еще не выяснен. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями или использование для инъекций недостаточно очищенного инсулина. При применении монокомпонентных препаратов инсулина свиньи и человека частота липодистрофии резко снизилась. Несомненно, определенное значение имеет при этом неправильное введение инсулина (частые инъекции в одни и те же области, введение холодного инсулина и последующее охлаж­дение области его введения, недостаточное массирование после инъекции и т.п.). Иногда липодистрофии сопровождаются более или менее выраженной инсулинрезистентностью.

При склонности к образованию липодистрофии следует с особой педантичностью соблюдать правила введения инсулина, правильно чередуя места его ежедневных инъекций. Предотвращению возникновения липодистрофии может способствовать также введение смешанного в одном шприце инсулина с равным количеством 0,5 % раствора новокаина. При-, менение новокаина рекомендуют также для лечения уже возникших липодистрофий [4]. 

Также возможна задержка натрия с последующей отечностью тканей, особенно после интенсивного курса лечения инсулином.

При резком снижении уровня сахара крови возможно развитие гипокалиемии (осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы) или развитие отека головного мозга [5].

 

Противопоказания

Противопоказания инсулинов короткого действия [7]:

– гипогликемия;

– инсулинома;

– анамнестические сведения об аллергических реакциях немедленного типа на введение препаратов человеческого инсулина;

– острый гепатит;

– цирроз печени (поздние стадии);

– гемолитическая желтуха;

– панкреатит;

– нефрит;

– амилоидоз почек;

– почечнокаменная болезнь;

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки;

– декомпенсированные пороки сердца.

Несмотря на явные недостатки бычьего инсулина, он все еще широко используется в мире, прежде всего в развивающихся странах, большим количеством больных, поскольку благодаря избытку сырья производство его обходится недорого. И все же недостатки бычьего инсулина в иммунологическом плане столь очевидны, что его ни в коем случае не рекомендуется назначать больным впервые выявленным сахарным диабетом, беременным или для кратковременной инсулинотерапии, например в периоперационном периоде. Отрицательные качества бычьего инсулина сохраняются и при использовании его в смеси со свиным, поэтому смешанные (свиной+бычий) инсулины также не стоит использовать для терапии указанных категорий больных [4].