Как читать медицинские статьи: Общий алгоритм оценки статьи

Хорошо известно, что наиболее важные для специалистов публикации — это статьи в журналах, однако не все отдают себе отчет, почему. Основные аргументы в пользу чтения журналов приведены ниже. Некоторые из них могут показаться Вам несерьезными, но все они имеют смысл.

Медицинские журналы нужно читать для того, чтобы:

1. Быть в курсе событий в своей профессиональной области

2. Знать, как работают с больными опытные специалисты

3. Знать, как использовать диагностические методы

4. Знать клинические особенности и течение заболеваний

5. Понимать этиологию и патогенез болезней

6. Отличать полезное лечение от бесполезного и вредного вмешательства

7. Разбираться в сообщениях о необходимости, полезности, выгодности и экономичности методов лечения и профилактики

8. Производить впечатление на других

Чтение журналов позволяет Вам быть в курсе новостей медицинского сообщества. К сожалению, в нашей стране даже журналы, издаваемые врачебными обществами, плохо освещают их жизнь. Видимо, это сохранилось по инерции от времени, когда общества были не столько профессиональными, сколько научными. Социальная жизнь профессионального общества, вопросы сертификации специалистов столь же важны, как и научные достижения его членов.
Журналы — зеркало медицинской практики, в котором отражаются самые передовые приемы деятельности. Подобно тому как наблюдая работу хорошего консультанта, врач учится его подходам, способам решения проблем, точно так же, читая журналы, он отмечает для себя методы лечения и диагностики, которым отдают предпочтение специалисты. Изучая мнения авторов, Вы можете оценить их доводы.
Число журналов очень велико, статьи в них разнородны и иногда представляются интересными разве что самому автору. Поэтому чтение журналов не может быть сплошным — для этого не хватит никаких сил. Следовательно, для поиска нужных статей необходима стратегия. Вот одна из возможных.

1. Приоритет надо отдавать чтению оригинальных статей о выполненных исследованиях, поскольку только они сообщают важные детали и помогают использовать новые знания в Вашей практике.

2. Чтение можно ограничить статьями, имеющими непосредственное отношение к Вашей практике или исследованиям.

3. Самый скучный для неопытного читателя раздел — методы исследования — нужно читать в первую очередь и наиболее внимательно, чтобы сразу отбросить статьи, не отвечающие стандартам качества и потому бесполезные для Вас.

Коллектив канадских авторов, сформулировавших стратегию рационального чтения медицинской литературы, выразил типичную точку зрения современных американцев. По данным опросов, американские врачи читают журналы 2-5 часов в неделю. Они имеют выбор между множеством журналов, среди которых не представляет труда выделить соответствующие интересам. Врач получает по подписке в среднем 12 изданий в неделю (платных и бесплатных). Российские ученые-врачи читают примерно столько же — 38% по 3-5 часов и 37% — более 5 часов в неделю. Однако в нашей стране круг доступных журналов сейчас невелик, поэтому вряд ли удастся отделить те, которые соответствуют Вашим интересам по основной специальности, да еще в нужном аспекте (клиническом, физиологическом). Кроме того, многие врачи не захотят изначально ограничивать чтение только своей клинической специальностью, подобно тому как люди считают неприемлемым сужать свое знакомство с художественной литературой. Таким образом, степень целенаправленности чтения каждый определяет индивидуально. Но если при этом вовсе не производить отбор изучаемых статей, то чтение потребует большого напряжения и потеряет систематичность — отдельные номера нужного журнала Вы пропустите или прочитаете с большим опозданием.
Приступая к чтению журнала (сборника, книги), помните, что лично для Вас существует немного статей, одновременно интересных и достойных чтения. Открыв статью, действуйте в соответствии с алгоритмом, приведенном в приложении 3. В его основе лежит просто здравый смысл.
Очевидно, следует начать с заглавия. Считается, что хорошо составленное заглавие содержит суть статьи. Если заглавие вызвало интерес, смотрите список авторов.

Изредка в списке авторов Вы увидите фамилию знакомого и это определит внимание к статье. Чаще имена авторов лишь ассоциируются с другими публикациями и на основе прошлого опыта можно решить, стоит ли читать статью. Во многих случаях имена неизвестны. Значит, надо идти дальше, читать реферат.

Реферат несет дополнительную информацию, но не переоценивайте его. В нем нужно искать лишь описание типа исследования и краткую формулировку результатов. Полезны ли они, интересны ли Вам? В журналах, где рефератов не печатают (или делают это плохо), следует смотреть конец статьи — нет ли там заключения, выводов? Они могут пояснить содержание и в этом смысле заменить реферат.

Из заглавия, реферата, выводов у Вас уже должно сложиться впечатление о том, где и как (на каких пациентах, в какой клинике или в популяции) проведено исследование. Оно может быть вполне добротным, но подчас обследуемые существенно отличаются от Ваших больных. Если, например, Вы работаете в поликлинике или в кардиологическом отделении обычной больницы, а публикация посвящена больным гипертонией, которые безуспешно лечились консервативно и направлены в специализированный нефрологический центр, то у них, естественно, гораздо чаще, чем у Ваших больных, неэффективно медикаментозное лечение, чаще обнаруживаются заболевания почек, чаще требуется хирургическое лечение. Переносить результаты такого исследования на Вашу практику следует крайне осторожно.

Если Вы решили читать дальше, то наступил черед раздела Методы исследования. Он включает целый ряд аспектов организации и проведения исследования. Методы не стоит сразу изучать детально. В зависимости от содержания статьи и Вашей цели, найдите с помощью алгоритма оценки ответы на главные, ключевые вопросы, вынесенные в приложение 3. Только получив на них утвердительный ответ, приступайте к более детальному чтению. Отрицательные ответы означают, что статья не соответствует основному критерию качества и ее незачем читать.
Для разрешения научно-клинических задач применяют различные варианты организации исследования, специальным образом подбирая контрольные группы, распределяя между пациентами изучаемые виды лечения, планируя повторные, иногда многократные обследования. Совокупность таких деталей, особенностей принято называть структурой исследования.

Классическое научное исследование строится так, чтобы устранить влияние всех случайных (посторонних) факторов, уравнять все возможные особенности обследуемых, кроме одного, изучаемого фактора. Тогда можно предположить, что разница между обследованными людьми вызвана именно этим фактором. Например, если две одинаковые группы пациентов получают разное лечение и отличаются по исходам, то можно предположить, что различие связано с лечением. Этот подход к научным исследованиям и публикациям оформился в XVII веке. В современной биологической и медицинской литературе встречается множество разнообразных структур исследования

1. Поперечные (одномоментные) исследования

2. Продольные исследования

§ Проспективные

§ Ретроспективные

Поперечными, или одномоментными (cross-sectional) называют исследования, в которых обследование каждого пациента выполняется однократно. В результате можно описать картину болезни у одного пациента или у группы, уточнить симптоматику, связать отдельные симптомы с основным диагнозом и тяжестью болезни, т.е. решить множество важных вопросов. Эти исследования применяются очень широко. В простейшем случае — это описание заболевания, но не в его развитии, а в совокупности вариантов, тяжести течения. В более сложном случае — это исследование связи некоторых признаков с вариантом течения заболевания (аналитическое).

Чисто поперечные исследования встречаются редко, поскольку врачи стремятся в пределах возможного выстроить временные ряды явлений, стадий заболевания. К сожалению, такие реконструкции развития болезни, исходящие из краткого наблюдения отдельных случаев болезни, не всегда корректны. Главная причина ошибок — построение причинно-следственных отношений на основе впечатлений, соотнесения случаев. В результате представления о стадиях болезни могут в действительности отражать не стадии, а варианты течения.

В прошлые века наблюдение за развитием болезней было основным методом их изучения. Этот метод позволял получить верные представления о скоротечных инфекционных заболеваниях. В XX веке основным объектом медицинских исследований становятся неинфекционные и хронические болезни. Длительность их течения сравнима с длительностью творческой жизни врача. Поэтому простое наблюдение за совокупностью больных может легко привести к ошибке. Главное средство против ошибок — организация продольных исследований.

Продольными (longitudinal, лонгитудинальными) называют исследования с выделением группы людей, за которыми в течение некоторого времени наблюдают и повторно (хотя бы один раз) оценивают их состояние. Длительность наблюдения не обязательно должна быть большой. Для наблюдения естественного развития острого респираторного заболевания достаточно 10 дней. В известном продольном исследовании, доказавшем тератогенные последствия краснухи, достаточным было наблюдение в течение 9 месяцев.

Если группа больных специально формируется и целенаправленно отслеживается, то исследование называют проспективным (prospective). Наиболее сложны популяционные проспективные (когортные) исследования. Для них выбирается и затем отслеживается большая выборка из популяции. В ходе наблюдения фиксируются изменения, обычно — возникновение новых заболеваний, их развитие и осложнения (исследования естественного развития заболеваний). Эти заболевания соотносятся с предшествовавшими им исходными особенностями изучаемых людей. Такие работы называют исследованиями причинных факторов. Примером могут служить популяционные исследования, выясняющие, как заболеваемость ишемической болезнью сердца зависит от концентрации холестерина в крови и артериального давления.

Проспективные исследования — самые продуктивные и доказательные. Они не исключают всех возможных ошибок, но ближе всего подводят к пониманию причинно-следственных отношений. Главная особенность таких работ — полная определенность наблюдаемой группы, выявляемых состояний, методов обследования и прочих деталей до начала исследования. Это позволяет контролировать возможные систематические ошибки (предвзятость) при анализе результатов. Принципы организации проспективных исследований детально описаны и непрерывно совершенствуются. Проспективные исследования относятся к самым дорогостоящим.

Проспективные исследования могут сочетаться с преднамеренным вмешательством в естественный ход событий. Таковы многие испытания средств лечения и профилактики. Варианты их проведения — параллельное исследование двух групп, последовательное применение испытуемого лечения и контрольного (перекрестно или с самоконтролем), использование в качестве контроля чужой, внешней группы пациентов.

Продольное исследование может быть выполнено с помощью анализа данных в историях болезни или иных документах. Это называется ретроспективным сбором данных. Например, по архивным данным выделяют группу лиц, прошедших в клинике некоторое обследование 10 лет назад, и выясняют их состояние на сегодняшний день. Качество результатов будет высоким, если удастся найти и оценить подавляющее большинство пациентов. Очевидный недостаток — невозможность изменить методику первичного обследования, подбор групп и прочее; достоинство — оперативность и дешевизна. Важно, что такое исследование проспективно по логике анализа данных.

Продольное исследование может быть ретроспективным. Это означает, что изучаемая группа больных выделяется в конечный момент — в период выявления и лечения. Одновременно определяется контрольная группа. Ретроспективно, в прошлом, можно отметить у больных какой-то общий фактор, например, курение, использование краски для волос или ультрафиолетовых ламп для загара. Если в контрольной группе этот фактор в прошлом встречался реже, то можно предположить, что заболевание связано с ним. Такая организация соответствует исследованию типа “случай-контроль” (ИСК, case-control studies). Этот вид исследования очень распространен с середины 50-х годов. По существу ИСК — современная форма научного осмысления обычной медицинской практики.
К сожалению, никогда нет уверенности, что наблюдаемая в ИСК группа отражает общие для всех таких больных характеристики, а сведения о прошлом никогда не бывают абсолютно надежными. Поэтому результаты ИСК обычно не рассматриваются как исчерпывающе доказательные. Тем не менее, поскольку такая организация исследований относительно дешева и проста, а для редких заболеваний единственно возможна (нельзя проспективно отследить настолько большую группу лиц, чтобы в ней развилось достаточное для исследования число случаев заболевания), постольку метод ИСК весьма популярен при исследовании хронических заболеваний. Методология ИСК детально разработана и непрерывно совершенствуется.

Для каждой структуры исследования сегодня сформировались требования к его подготовке, специфические стандарты качества, обработки и представления данных. Внимательный читатель должен уяснить структуру описываемого исследования сразу, как только начинает знакомиться со статьей. От структуры исследования зависит главное — доказательность его результатов.

Приложение 1. Основные дизайны клинических исследований

-Систематический обзор – исследование, в ходе которого проводится критический анализ и оценка (а не просто совместное рассмотрение) результатов других исследований для того, чтобы ответить на заранее сформулированный ясный клинический вопрос при помощи методов, позволяющих свести к минимуму возможность появления систематической ошибки. Для этого проводится систематический поиск всех опубликованных и неопубликованных РКИ по данному вопросу, проводится их качественная оценка и врачу предоставляется готовое решение: эффективно вмешательство или нет, либо имеющейся информации недостаточно для использования вмешательства.

-Мета-анализ – обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований, а итоговый результат представлен в виде одного средневзвешенного показателя.

-Рандомизированное клиническое испытание (РКИ) – исследование диагностического теста, метода профилактики или лечения, в котором участники в случайном порядке (подобному подбрасыванию монеты, например, в конверты вкладываются директивы оперировать \ лечить консервативно и при поступлении больного врач вскрывает конверт и следует директиве) распределяются в основную и контрольную группы, после чего за ними осуществляется наблюдение для определения эффекта вмешательства. Слепое исследование – когда пациент не знает к какой группе он находится (например, к группе плацебо или основной). Двойное слепое исследование – когда ни доктор, ни пациент не знают, к какой группе относится пациент. Примеры: лучше ли данный препарат по сравнению с плацебо или другим препаратом при данном заболевании; лучше ли лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с открытым классическим способом.

-Когортное исследование (обсервационное) – проспективное исследование факторов, которые могут послужить причиной развития того или иного заболевания. В ходе когортного исследования из лиц без изучаемого клинического исхода формируются две группы, в одной из которых участники подвергаются воздействию вредного фактора, а в другой – нет. При последующем наблюдении сравнивают частоту развития клинического исхода. Используется также и в тех случаях, когда невозможно выполнить рандомизированное испытание. Примеры: приводит ли курение к развитию рака легких; каковы физическое развитие и успехи в учебе у детей школьного возраста, родившихся недоношенными.

-Исследования «случай-контроль» – исследование, при котором в основную группу включают пациентов с уже развившимся клиническим исходом, в контрольную – представителей популяции. Затем анализируются факторы (путем опроса, анализа историй болезней, амбулаторных карт), которые могли оказать возможное влияние на развитие заболевания. Такой дизайн – практически единственная возможность изучения редких заболеваний. Примеры: увеличивает ли наклонное положение тела во время сна риск внезапной смерти ребенка; есть ли причинная связь между высоковольтными линиями электропередач и возникновением лейкозов.

-Описание случаев – это история болезни одного пациента. Чаще всего это описание ранее не встречавшейся побочной реакции. Описание серии случаев – описание нескольких пациентов со сходной патологией. Пример: в 1965 году на основании описания серии случаев рождения детей с аномалиями развития из продажи был отозван препарат талидомид, впоследствии подтвердился его тератогенный эффект.