Не осложненные и осложненные повреждения позвоночника. Классификация, клиника, диагностика. Оказание медицинской помощи.

Различают неосложненные и осложненные повреждения.

v Неосложненными называют такие повреждения самих позвонков и связочного аппарата, при которых не происходит повреждения спинного мозга и его корешков.

v Осложненными считают все повреждения, которые сопровождаются неврологическими расстройствами любой степени выраженности.

    Чаще наблюдаются компрессионные переломы тел позвонков на границе более и менее подвижных отделов позвоночника (шейно-грудной и пояснично-грудной), возникающие от непрямого механизма травмы в результате обвалов, падения с большой высоты на ноги или ягодицы.

    Сила, направленная по оси позвоночника в сочетании со сгибанием его, вызывает сплющивание или клиновидную компрессию одного, реже двух позвонков. Клиническими проявлениями данного повреждения служат выстояние остистого отростка поврежденного позвонка над остальными остистыми отростками, локальная болезненность при ощупывании и постукивании пальцем по остистому отростку поврежденного позвонка, отраженная болезненность при нагрузке вдоль позвоночного столба, резкое ограничение и болезненность движений, напряженность мышц спины.

    В некоторых случаях при незначительной компрессии позвонка, особенно в поясничном отделе позвоночника, клиническая картина может быть настолько бедна, что перелом своевременно не диагностируется, и больной длительное время лечится от радикулита.

    Под влиянием: нагрузки поврежденный позвонок оседает все больше и больше и развивается травматический спондилит с выраженным болевым синдромом (болезнь Кюммеля), требующий длительного лечения, ношения корсета, а в особенно упорных случаях — стабилизирующей операции (фиксации позвоночника). У многих больных такие нелеченые или неправильно леченые переломы тел позвонков осложняются остеохондрозом со вторичными радикулитами.

    При наличии компрессионного перелома на рентгенограмме в передне-задней проекции выявляется уменьшение высоты тела поврежденного позвонка, но сравнению с соседними неповрежденными позвонками, а на профильной — видна клиновидная деформация.

    Лечение проводится в соответствии с тяжестью травмы. При локализации перелома в шейном отделе позвоночника применяют вытяжение с помощью петли Глиссона и груза 3—4 кг или специальной клеммы для скелетного вытяжения за черен с грузом 5 — 7кг. Больного укладывают на ортопедическую кровать со щитом, головной конец се приподнимают. В легких случаях через 2—3 недели вытяжение снимают и заменяют воротником Шанца еще на 4—5 недель.

    В более тяжелых случаях, когда клиновидная деформация выражена очень резко, вытяжение применяют в течение 3—4 недель, а затем накладывают гипсовый полукорсет с головодержателем па 8—10 недель.

    Лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры, назначающиеся с первых же дней после травмы, способствуют укреплению мышечно-связочного аппарата и восстановлению трудоспособности (в среднем через полгода). Лечение неосложненных компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков осуществляется преимущественно консервативно.
Все современные консервативные методы можно разделить на три основные группы:

· функциональный метод

· одномоментную репозицию

· комбинированный метод

Функциональный метод

Производят анестезию места перелома, дли чего больного укладывают па живот. Определяют место локальной болезненности остистого отростка поврежденного позвонка и по обеим сторонам его вводят по 15—20 мл 0,5% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10—15 минут, после чего больного поворачивают на спину. Дальнейшее лечение проводится на спине путем придания телу правильного положения на жесткой постели, обеспечивающего постепенную и безболезненную реклинацию. С этой целью под колени подкладывают плотный цилиндрический валик, а под область повреждения — мешочек с песком. Толщину его ежедневно увеличивают, пока не будет достигнуто исправление деформации, подтвержденное рентгенологически.
    Наряду с лечением упомянутой категории больных на спине возможно проведение постепенной реклинации в положении на животе. При этом реклинация достигается подкладыванием валиков под грудь и голени.

    функциональный метод, основанный на воспитании путем, специальных систематических упражнений «внутреннего мышечного корсета».

    Этот метод разделен на четыре периода,

В первый период (со 2-го но 10-й день), совпадающий с постепенной реклинацией, проводятся упражнения общегигиенического характера.

Во второй период (с 10-го по 20-й день) осуществляются движения верхними и нижними конечностями с включением в работу мышц спины (приподнимание таза, приподнимание туловища на локтях и предплечьях).

В третий период (с 20-гo по 60-ый день) выполняются преимущественно движения для мышц спины и брюшного пресса, направленные в сторону разгибания позвоночника.

Необходимо помнить, что никаких движений в сторону сгибания позвоночника не допускается.

В четвертый период (с 60-гo по 80-и день) больной обучается дозированной ходьбе с сохранением необходимой осанки. Этот метод предусматривает бескорсетное ведение больных. Трудоспособность восстанавливается через 5—6.месяцев.

Одномоментная репозиция

Применяется при выраженной клиновидной деформации тела позвонка. Этот метод основан на растягивании передней продольной связки путем форсированной реклинации позвоночника в течение 1 —1,5 часов. Больного укладывают лицом вниз на два стола разной высоты. Плечевой пояс и голова находятся на столе большей высоты, таз и нижние конечности — на столе меньшей высоты, туловище провисает. При этом происходит расклинивание компримированных балочек поврежденного позвонка, который принимает конфигурацию, близкую к нормальной. Полного восстановления формы позвонка никогда не наступает, а последствия травмы во многом зависят от повреждения окружающих тканей (диски, связки и т. д.).

Одномоментная репозиция производится под местной анестезией (15—20 мл) 0,5% раствора новокаина, введенного но направлению к телу позвонка (длинную иглу вводят на расстоянии 3 поперечных пальцев от линии остистых отростков в направлении внутрь к телу поврежденного позвонка). Необходимо, однако, помнить, что одномоментную репозицию следует производить с чрезвычайной осторожностью, так как при недиагностированном переломе дужки позвонка форсированное переразгибание позвоночника может привести к смещению фрагментов и повреждению спинного мозга.

После одномоментной репозиции накладывают корсет или гипсовую кроватку с сохранением реклинирующего положения.

Комбинированный метод

Этот метод лечения неосложненных переломов тел позвонков заключается в сочетании одномоментного вправления с последующей функциональной терапией.

    При комбинированном методе лечения после подтвержденного рентгенологически расправления поврежденного позвонка больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине с дисциплинирующим вытяжением при помощи лямок за подмышечные впадины. С первых дней назначают массаж и лечебную физкультуру для верхних, затем для нижних конечностей, а к концу 2—3-й недели — для мышц спины и брюшного пресса. Через 6 — 7 недель комплекс упражнений предусматривает активное поворачивание больного в постели на живот, а через 8—10 недель — обучение ходьбе. Пожилых лиц со слабо развитой мышечной системой поднимают в съемном корсете. Трудоспособность восстанавливается через 0—7 месяцев.

    Наряду с консервативным лечением неосложненных переломов тел позвонков в последние годы стали прибегать к оперативному вмешательству. При этом методе после одномоментной репозиции путем форсированного переразгибания позвоночника, подтвержденной рентгенологически, больного укладывают на операционный стол на живот, сохраняя положение реклинации подкладыванием жестких подушек под грудь и бедра. Под наркозом обнажают остистые отростки поврежденного позвонка и двух выше- и нижележащих позвонков. Через сделанные в остистых отростках отверстия проводят проволоку из нержавеющей стали, натягивают и закручивают ее. При этом достигается фиксация позвоночника в положении переразгибания. Послеоперационное ведение такое же, как при функциональном методе, однако благодаря внутренней фиксации можно поднимать больного без внешней фиксации (корсета) уже через 3—4 недели.

    Осложненные переломы позвоночника

Перелом тела позвонка нередко сочетается с разрывом связочного аппарата, переломом дужки, суставных отростков и т. д. В таких случаях возникает переломовывих позвоночника с повреждением спинного мозга.

    Этот вид повреждения часто сопровождается люком (спинальный шок), требующим специальных лечебных мер для выведения больного из этого состояния. При переломо-вывихе позвоночника происходит полный или частичный перерыв спинного мозга с сохранением целости или разрывом оболочек. Существует схема сегментарной иннервации, облегчающая определение уровня повреждения спинного мозга. Сегменты его расположены выше одноименных позвонков. Полный перерыв спинного мозга в зависимости от уровня поражения вызывает полную пара- или тетраплегию.

Параличи вначале вялые, а со временем приобретают спастический характер. В связи с трофическими расстройствами быстро развиваются пролежни в области крестца и пяток, а за ними и септическое состояние больного, формируются контрактуры, развивается цистит, восходящий пиелит и пиелонефрит. Больные часто умирают от уросепсиса. Если в течение короткого времени уменьшается зона анестезии, появляются движения, которых раньше не было, это говорит о том, что полного перерыва спинного мозга нет.

    Симптоматология неврологических изменений при осложненных переломах позвоночника сложна и весьма разнообразна. Она зависит от степени повреждения оболочек (эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния), полного или частичного разрушения спинного мозга, его сдавления, кровоизлияния в него и т. д.

Лечение

    У больных с переломом позвоночника, осложненным повреждением спинного мозга, оно включает мероприятия, направленные на лечение самого повреждения и на предупреждение развития осложнений, вызванных нарушением функции спинного мозга.

    При сдавлении или частичном повреждении мозга подвывихнутым позвонком или его осколком, что определяется сопоставлением данных клинического и рентгенологического обследования, показана неотложная ламинэктомия. Она производится также в случае нарастания явлений сдавления спинного мозга экстра- или субдуральной гематомой и при развивающихся позже рубцово-спаечных процессах.     При полном перерыве спинного мозга ламинэктомия бесполезна.

Если оперативное лечение не показано, больного укладывают в постель со щитом в положении на спине. Головной конец кровати приподнимают. Вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона, специальной клеммы затемненные бугры или с помощью лямок за подмышечные впадины с применением реклинирующсго валика. Этот валик применяют также при фиксации позвоночника одной гипсовой кроваткой и в сочетании с вытяжением.

     Одномоментная реклинация, как это делают при неосложненных переломах позвонков, не рекомендуется.

    Очень важен уход за больными; осторожное поворачивание, протирание кожи спиртом, устранение отвисания стоп подкладыванием под их подошвенные поверхности ящиков, предупреждение давления на крестец и пятки укладыванием таза на надутый резиновый круг, а пяток — на ватно-марлевые бублики. Важно следить, чтобы постель была чистой, ровной, без складок.

    Профилактика восходящего инфицирования мочевых путей заключается в эвакуации мочи через наложенный надлобковый свищ при полном перерыве спинного мозга и постоянный катетер при неполном перерыве или сдавлении мозга.

    При упорных запорах, если клизмы и слабительные не дают эффекта, каловые массы удаляют пальцем.

    Массаж, лечебная физкультура, общие ванны, физиотерапевтическое лечение (озокерптотсрапия, грязелечение и пр.) оказывают благоприятное влияние на трофику тканей и восстановительные процессы.

    Если перелом зажил, а параличи конечностей не восстановились, больному назначают массаж, лечебную гимнастику, грязелечение, ортопедические аппараты, обувь и обучают ходьбе в манеже. М. И. Ситепко с целью восстановительного лечения больных с последствиями тяжелых травм позвоночника организовал один из первых реабилитационных центров вблизи от Харькова на грязевом курорте в Славянске, где больные находились подолгу и получали необходимый комплекс лечения. Летальность при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга в среднем составляет 25—30%.