Клинические критерии диагностики

кровотечение из заднего прохода; выпадение геморроидальных узлов; самостоятельное вправление геморроидальных узлов; анальный зуд

Cимптомы, течение

Клинически геморрой второй степени характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным их вправлением в анальный канал.

Увеличение в размерах внутренних геморроидальных узлов приводит к истончению стенок слизистой оболочки геморроидального узла и геморроидальному кровотечению. Кровотечение из заднего прохода отмечается у 76% пациентов.
Геморроидальное кровотечение, как правило, происходит во время дефекации. При этом кровь алого цвета выделяется из анального канала в виде часто капающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь полосками определяется на кале.
Сравнительно редко (в 10% наблюдений) ректальное кровотечение носит постоянный характер. В еще более редких случаях кровь застаивается в прямой кишке, и тогда возможно наличие сгустков и темно-красной крови.

Объемы кровопотери могут изменяться в значительной степени. Кровь может быть едва заметна на туалетной бумаге, а может забрызгивать унитаз. Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение, необходимо провести ирриго- и колоноскопию, которые позволят исключить все остальные причины кровотечения, особенно опухоли толстой кишки.

 

Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов. Выпадение, как первый симптом заболевания, выявлено у 39% больных. В момент обращения к врачу выпадение является основным проявлением заболевания уже у 44% пациентов. Между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость.

С учетом того, что при второй стадии уже отмечается выпадение узлов, возможно развитие перианального дерматита, анального зуда и других симптомов, более подробно описанных в подрубрике "Другой геморрой" (K64.8).

 

Диагностика

1. Аноскопия. Является одним из важнейших методов, так как позволяет оценить наличие и степень увеличения внутренних узлов, определить их локализацию, а также степень смещения узлов относительно анального сфинктера. По сути является определяющим методом в выборе лечебной тактики при внутреннем геморрое.

2. Ректороманоскопия. Информативность для диагностики состояния внутренних узлов при ректороманоскопии минимальна, однако исследование является обязательным, так как позволяет исключить все возможные причины выделений крови из ануса в неизмененном виде, характерных не только для геморроя, но и для более опасных заболеваний прямой и дистальной трети сигмовидной кишки.
Если есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, а также, при необходимости, провести соответствующую терапию.

3. УЗИ. Принципиальной роли эндоанальное УЗИ (с ректальным датчиком) в диагностике не играет, но позволяет определить ряд важных факторов, таких как толщина подслизистой анального канала, которая достаточно хорошо коррелирует с классификацией геморроя.

Лабораторная диагностика

Специфические изменения лабораторных показателей отсутствуют.

Обязательными является общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь и паразитарные инвазии на этапе диагностике.
При выявлении анемии обследование проводится по стандартной схеме для диагностики анемии. Чаще всего встречаются железодефицитные анемии вследствие хронической кровопотери.
Положительный результат исследования кала на скрытую кровь или выявленная анемия не должны связываться с геморроем, пока кишечник не будет надлежащим образом исследован. Это положение особенно важно, если ректальное кровотечение не является типичным для геморроя, если отсутствует внешний источник кровотечения при проведении аноскопии или когда пациент имеет значительные факторы риска развития колоректальной неоплазии.

В обязательном порядке исследуют кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, сывороточные гепатиты.

У пациентов, которым планируют малоинвазивное и хирургическое лечение, изучают лабораторные показатели (общий и биохимический анализ крови, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сахар и другие).

Дифференциальный диагноз

 

1. Аноректальное кровотечение

Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите, злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому для исключения этих заболеваний при появлении крови из прямой кишки необходимо полное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.

Ректальное кровотечение может указывать на наличие следующих заболеваний:
- анальная трещина;
- злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала;
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- неспецифический язвенный колит;
- гранулематозный колит (болезнь Крона);
- гемангиома;
- эндометриоз;
- травма прямой кишки;
- солитарная язва прямой кишки.

2. Выпадение из анального канала

Слизистая оболочка прямой кишки или сама прямая кишка могут выпадать постоянно или при натуживании. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки является результатом ее отслойки от подслизистого слоя. Анальные сосочки могут увеличиваться в размерах, воспаляться и выпадать из анального канала. Ворсинчатые аденомы прямой кишки на ножке могут быть ошибочно приняты за выпадающие геморроидальные узлы, хотя при внимательном осмотре можно увидеть их дольчатое строение. Поэтому подобные "диагностические ловушки" не должны маскировать тот факт, что чаще всего диагноз выпадения узлов очевиден. Нужно следовать всегда одному правилу: брать биопсию при малейшем подозрении на опухоль и полностью обследовать толстую кишку.

Выпадение из анального канала может указывать на наличие следующих заболеваний:
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- гипертрофированные анальные сосочки;
- ворсинчатые аденомы прямой кишки;

- полипы прямой кишки.

Осложнения

Как правило, отсутствуют.

Лечение

Консервативная терапия и общие положения - см. подрубрику "Другой геморрой" (K64.8).

Малоинвазивные методики

1. Лигирование геморроидальных узлов по Barron является, безусловно, наиболее широко применяемой методикой лечения геморроя второй степени. Процедура заключается в лигировании геморроидальных узлов латексными кольцами и выполняется амбулаторно.
Основным здесь является правильно выбранное позиционирование лигатуры, которая ни в коем случае не должна затрагивать зубчатую линию с ее чувствительной зоной. Помимо этого некоторые авторы рекомендуют фиксировать кольца непосредственно выше геморроидального узла - таким образом удается добиться лучшего подтягивания слизистой и избежать разрушения геморроидального сплетения, важного для запирательной функции прямой кишки.
С неточным расположением лигатур связано наиболее характерное для этой методики осложнение - выраженные послеоперационные боли, встречающиеся у 10-15% пациентов.
Другая проблема - тяжелые ректальные кровотечения, требующие неотложного хирургического гемостаза, которые хотя и возникают относительно редко (1-2% случаев), но являются угрожающим жизни больного осложнением. Именно поэтому одновременное наложение 3-4 лигатур служит показанием к стационарному контролю за состоянием пациента, а проводимые амбулаторно лигирования рекомендуется осуществлять в 3-4 этапа.
Что касается отдаленных результатов, то здесь лигирование бесспорно превосходит другие малоинвазивные методики. В отличие от склерозирования и инфракрасной коагуляции, даже через 3 года более 80% пациентов, прооперированных таким образом, остаются довольны результатами лечения (Benzoni E. et al., 2006).

2. Дезартеризация (лигирование) геморроидальных узлов (HAL - hemorrhoidal artery ligation). Вопрос о сравнительной эффективности и преимуществах HAL при II стадии геморроя обсуждается. Эта методика не должна быть исключена из перечня методов лечения только на основании ее более высокой стоимости.

Выбор метода малоинвазивного вмешательства определяется многими факторами, совместно врачом и пациентом. Более подробно методика рассмотрена в подрубрике "Геморрой первой степени" (K64.0).

Прогноз

Прогноз геморроя напрямую зависит от многих факторов (стадия, наличие сопутствующих заболеваний, возраст, приверженность к лечению и прочие), включая выбор правильной методики вмешательства, опыт хирурга, институциональные возможности клиники.
В целом прогноз благоприятен у 95-98% пациентов, однако при наиболее тяжелых вариантах течения и в случае применения устаревших методик вмешательства описаны отдаленные рецидивы (через 3-5 лет) почти у трети пациентов.

Ориентировочно прогноз может быть разделен на 3 большие группы:
- рецидив заболевания;
- прогрессирование заболевания при полном или частичном отказе от лечения и/или развитие осложнений;
- развитие осложнений от вмешательств.

Госпитализация

Как правило, не требуется.

Профилактика

Основные профилактические меры по предупреждению геморроя и его обострений:

- своевременное лечение запоров и диарей (поносов), нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание (богатое растительной клетчаткой);
- ограничение или отказ от употребления спиртных напитков, сильно острой и соленой пищи;
- привитие с детства гигиенических навыков; тщательный туалет анальной области после каждой дефекации (при необходимости - отказ от использования туалетной бумаги и переход на обмывание прохладной водой с мылом после дефекации);
- лицам с начальными признаками геморроя необходимо заменить тяжелый физический труд на более легкие виды работы;
- лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, плаванием, больше гулять пешком.

 

1-я стадия геморроя часто остается незамеченной человеком. Однако в некоторых случаях может сопровождаться зудом, ощущением наличия чего-то постороннего в заднем проходе.

·2-я стадия более заметна, т.к. нередко больные жалуются на болевые ощущения при опорожнении кишечника, а в некоторых случаях этот процесс может сопровождаться и выделением крови. Это связано с тем, что при этой степени хронического геморроя возможно появление кровоточащих трещин. Если больной обращается к врачу на этой стадии, для лечения достаточно применить медикаменты, т.к. пока еще не происходит процесс формирования шишек.

·3-я стадия характеризуется наличием геморроидальных узлов, которые выпадают наружу, но способны самостоятельно вправиться обратно.

·При 4-й же степени заболевания, образовавшиеся шишки имеют достаточно большие размеры и, выпадая, не способны вернуться. Эта стадия требует хирургическое вмешательство.

Возникающие геморроидальные узлы в сплетениях сосудов, расположенных в кожных слоях вокруг ануса, классифицируется как наружный геморрой, МКБ 10 выделяет три кода I84.3 — I84.5, описывающие возможные проявления такой формы заболевания. Ни в коем случае нельзя путать эту форму хронического геморроя с выпавшими наружу геморроидальными шишками. Отличительно то, что наружные узлы не сопровождаются кровотечениями. Однако, нередки случаи, когда больные такой формой жалуются на невыносимую боль.

На начальной стадии наружный геморрой практически не ощутим, если не считать легкое жжение вокруг ануса. В последствие могут формироваться небольшие уплотнения, которые прощупываются. Также могут быть кровянистые выделения и боль при дефекации.

При тяжелых стадиях наружного геморроя наблюдается невыносимая боль, которая возникает не только при опорожнении кишечника, но возможна даже при чихании. Кроме боли, возможно воспаление кожи вокруг ануса, сопровождающееся покраснением и повышением температуры в этой области. При отсутствии лечения это воспаление может распространиться на поверхностные ткани ягодиц и вскоре привести к их омертвлению.