Внутриутробная задержка развития плода.

ВЗРП

Внутриутробная задержка развития плода.

2. Код протокола: Р-О5

3. Код (коды) по МКБ-10:

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

4. Определение:

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) - патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности.

5. Классификация:

1. По времени возникновения:

• ранняя форма;

• поздняя форма.

2. По типу развития:

• симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

• асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

6. Факторы риска:

1) Материнские факторы:

• многоплодная беременность;

• переношенная беременность;

• инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);

• сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания);

• преэклампсия или эклампсия;

• эндокринные заболевания;

• врожденные тромбофилии;

• любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

2) Плацентарные факторы:

• дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);

• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);

• аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты);

Внешние факторы:

• медикаменты (варфарин и фенитоин);

• вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);

• проживание выше 3000 м над уровнем моря.

Наследственные факторы:

врожденные и хромосомные нарушения, а также врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомные пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная X или недели беременности.

 

 

Общая информация

Диагностика

Диагностические критерии:

1. Показатели фетометрии плода меньше в сравнении со сроком беременности по дате первого дня последней менструации и данным бимануального исследования до 12 недель беременности (точность до 7 дней) или результатам фетометрии первого УЗ-сканирования плода.

2. Прибавка массы тела беременной ниже ожидаемой.

3. ВСДМ меньше, чем характерно для данного срока беременности (на 3 см и более).
Настороженность должно вызывать увеличение ВСДМ, не соответствующее прибавке 1 см в неделю, между 20-36 неделями беременности. Несоответствие ВСДМ сроку более 3-4 см должно быть показанием для проведения УЗИ, которое существенно может дополнить клинические данные.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. В динамике измерение высоты стояния дна матки.

2. Ультрасонография беременных групп риска развития ВЗРП по следующим параметрам:
- фетометрия плода каждые 4 недели, в III триместре каждые 2-3 недели;
- динамика роста плода по отношению к первому УЗИ;
- оценка объема амниотической жидкости (маловодие – фактор риска заболеваемости и гибели плода, при маловодии рекомендуется проводить 1-2 раза в неделю по показаниям – чаще);
- оценка двигательной активности плода;
- биофизический профиль;
- исследование плода на наличие врожденных пороков развития или маркеры хромосомной патологии.

3. Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока по следующим параметрам:
- кровоток в пупочной артерии;
- кровоток в маточных артериях;
- кровоток в мозговых артериях плода;
- отношение величины кровотока между мозговой артерией плода и маточной артерией.

4. Стрессовый тест.

5. Традиционный и модифицированный биофизический профиль.

6. Нестрессовый тест.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Лечение

Цели лечения:
1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к ВЗРП.
2. Динамический контроль за состоянием матери и плода.
3. Своевременное изменение акушерской тактики (по показаниям).

Профилактические мероприятия:
- профилактика курения при беременности;
- выявление и лечение очагов хронической инфекции.

Уровни доказательности:

• Класс (уровень) I (A) – разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.

• Класс (уровень) II (B) – когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

• Класс (уровень) III (C) – нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

• Класс (уровень) IV (D) – выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов *: беременные и роженицы.

Пользователи протокола: врачи акушеры – гинекологи, врачи – резиденты, акушерки.

Классификация

Клиническая классификация

По времени возникновения:

• ранняя форма: развивается до 20 недель беременности беременности возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом.

• поздняя форма: развивается под влиянием экзогенных факторов и наблюдается во второй половине беременности.

По типу развития:

• симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

• асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Диагностика

Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода менее 10 – ой процентили (уровень доказательности А) – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода [1].

Биофизические тесты (уровень доказательности С) [1]:

Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.

Исход

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз – с маловесным для гестационного срока плодом. Вес плода при ЗВУР – менее 10-ой перцентили, наличие нарушение кровотока в сосудах МППК.

Лечение

Цель лечения: динамическое наблюдение за состоянием плода, максимальное продление беременности, поскольку риск гибели зрелого плода более ниже и родоразрешение в оптимальные сроки.

Немедикаментозное лечение [1]:

прекращение курения беременной женщины;

Медикаментозное лечение

Основные лекарственные средства:

• дексаметазон

• бетаметазон

В случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДР у плода в сроке гестации 24 – 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов (уровень доказательности В) [1].

Дополнительные лекарственные средства:

• раствор аминокислот 10% во флаконах

• раствор декстрозы 10 %

• раствор натрия хлорида 0,9%

• раствор магния сульфата 25%

• раствор лидокаина 2%

• гексопреналин в растворе и в таблетках

• верапамила гидрохлорид в таблетках

• нифедипин в таблетках

• индометацин суппозитории

• цефалоспорины 1-3 поколения

• ампициллин

• мизопростол

• метронидазол

• препараты железа

Другие виды лечения [2]

Альтернативный метод лечения – установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология) в случаях, когда прогноз для плода при обычном ведении крайне неблагоприятный.

Определение. Фетальная интраваскулярная порт-система – представляет собой металлический порт, соединенный через катетер с пупочной веной, через который можно вводить питательные вещества (аминокислоты, глюкозу) внутриутробному плоду. Врач должен быть специально обучен и подготовлен.

Фетальные порт-системы ставились при критическом кровотоке в плодово – плацентарном звене МППК, в случае неблагоприятного прогноза для плода для того, чтобы дать шанс на выживание, так как известно, что с увеличением срока гестации увеличиваются шансы на выживание.

Показания к установке порт-системы:

• одноплодная беременность;

• срок гестации 24-30 недели;

• по данным фетометрии вес плода – менее 10-ой перцентили;

• по данным допплерометрии МППК – нулевой кровоток в артерии пуповины при сохраненном кровотоке в ductus venosus и/или а. Uterinae – более 95 перцентили и/или Notch в обеих маточных артериях;

• локализация плаценты по передней или передне-боковой стенке.

Техника установки порт-системы

Шаг 1: Премедикация: С целью предотвращения сокращений матки проводится инфузия сульфата магния из расчета 2 грамма в час.

Шаг 2: Подготовка места для введения порта: под местным обезболиванием (лидокаин 2% — 10,0 мл местно) в асептических условиях производят маленький разрез на коже скальпелем.

Шаг 3: Введение катетера в пупочную вену: в асептических условиях, после обработки операционного поля, под контролем УЗИ, через переднюю брюшную стенку, через плаценту вводят катетер в пупочную вену, проводя его через иглу19G и порт.

Шаг 4: Имплантация капсулы порта: капсула порта заполняется физ.раствором, через атравматическую иглу (25 gauge needle (length 9 mm) (Tchirikov fetal nutrition port system®, PakuMed medical products GmbH, Essen, Germany). Затем капсула соединяется с катетером и вновь вводится физраствор под контролем ультразвукового исследования, чтобы проверить правильное расположение катетера. Порт должен быть фиксирован подкожно (ETHICON, Cincinnati, OH, USA) и кожа должна быть закрыта.

Курс лечения включает ежедневные инфузии аминокислот (3 мл в час в течении 10 часов) чередуя с 10% раствором глюкозы. Объем инфизий должен быть ограничен до 30% установленного объема плодово-плацентарного кровотока в день (Ledic L, Moise KJ, Carperter RJ, Cairo LE, 1990).

Курс лечения составляет 5 – 7 дней, затем делается перерыв 5 дней с повторным курсом. Длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от состояния беременной и внутриутробного плода.

В процессе лечения проводится ежедневный мониторинг за состянием плода – допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока 1 раз в день и КТГ плода 2 раза в день.

Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).

Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации [2].
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:

При сроке беременности до 29 нед. + 0дн. – по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент кровотока в венозном протоке; – по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее

При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед.+6 дн. – по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке; – по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее

При сроке беременности 32нед.+0дн.–33 нед.+6 дн. – по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины; – по данным КТГ значение показателя STV-3,5 и менее

При сроке беременности 34 нед. + 0 дн. и более – по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в артерии пуповины и/или венозном протоке; – по данным КТГ значение показателя STV менее 4,0.

Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.

Профилактические мероприятия – первичная профилактика проводится на уровне ПМСП.

Назначение аспирина с профилактической целью беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе.

Факторы риска

Все беременные при взятии на учет в женской консультации должны оцениваться по факторам риска развития ЗВУР плода. Беременные, которые имеют высокие факторы риска, должны направляться на УЗИ плода (биометрия плода), допплерометрию маточных артерий с 20-24 недель беременности, (приложение А).

Материнские факторы:

• возраст матери > 35 лет [4];

• этническая принадлежность [5];

• предстоящие первые роды [6];

• одноплодная беременность после ЭКО;

• социальный статус – незамужние [7];

• индекс массы тела менее 20 [8, 9, 10];

• интервал между беременностями < 6 месяцев, ≥ 60 месяцев [11];

• повторяющиеся эпизоды кровянистых выделений из половых путей в первом триместре беременности [12];

• ЗВУР плода в анамнезе;

• мертворождения в анамнезе;

• многоплодная беременность;

• переношенная беременность;

• сердечно-сосудистые заболевания (хроническая артериальная гипертензия);

• преэклампсия или эклампсия (преэклампсия в анамнезе);

• эндокринные заболевания (сахарный диабет с сосудистыми проявлениями);

• врожденные тромбофилии (АФС в анамнезе);

• любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

Плацентарные факторы:

• дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);

• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);

• аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

Внешние факторы:

• медикаменты (варфарин и фенитоин);

• вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества), [13, 14, 15];

• проживание выше 3000 м над уровнем моря.

Наследственные факторы:

• генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.i

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения – рождение жизнеспособного новорожденного.

Госпитализация

ВЗРП

Внутриутробная задержка развития плода.

2. Код протокола: Р-О5

3. Код (коды) по МКБ-10:

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

4. Определение:

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) - патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности.

5. Классификация:

1. По времени возникновения:

• ранняя форма;

• поздняя форма.

2. По типу развития:

• симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

• асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

6. Факторы риска:

1) Материнские факторы:

• многоплодная беременность;

• переношенная беременность;

• инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);

• сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания);

• преэклампсия или эклампсия;

• эндокринные заболевания;

• врожденные тромбофилии;

• любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

2) Плацентарные факторы:

• дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);

• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);

• аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты);

Внешние факторы:

• медикаменты (варфарин и фенитоин);

• вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);

• проживание выше 3000 м над уровнем моря.

Наследственные факторы:

врожденные и хромосомные нарушения, а также врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомные пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная X или недели беременности.

 

 

Общая информация

Диагностика

Диагностические критерии:

1. Показатели фетометрии плода меньше в сравнении со сроком беременности по дате первого дня последней менструации и данным бимануального исследования до 12 недель беременности (точность до 7 дней) или результатам фетометрии первого УЗ-сканирования плода.

2. Прибавка массы тела беременной ниже ожидаемой.

3. ВСДМ меньше, чем характерно для данного срока беременности (на 3 см и более).
Настороженность должно вызывать увеличение ВСДМ, не соответствующее прибавке 1 см в неделю, между 20-36 неделями беременности. Несоответствие ВСДМ сроку более 3-4 см должно быть показанием для проведения УЗИ, которое существенно может дополнить клинические данные.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. В динамике измерение высоты стояния дна матки.

2. Ультрасонография беременных групп риска развития ВЗРП по следующим параметрам:
- фетометрия плода каждые 4 недели, в III триместре каждые 2-3 недели;
- динамика роста плода по отношению к первому УЗИ;
- оценка объема амниотической жидкости (маловодие – фактор риска заболеваемости и гибели плода, при маловодии рекомендуется проводить 1-2 раза в неделю по показаниям – чаще);
- оценка двигательной активности плода;
- биофизический профиль;
- исследование плода на наличие врожденных пороков развития или маркеры хромосомной патологии.

3. Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока по следующим параметрам:
- кровоток в пупочной артерии;
- кровоток в маточных артериях;
- кровоток в мозговых артериях плода;
- отношение величины кровотока между мозговой артерией плода и маточной артерией.

4. Стрессовый тест.

5. Традиционный и модифицированный биофизический профиль.

6. Нестрессовый тест.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Лечение

Цели лечения:
1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к ВЗРП.
2. Динамический контроль за состоянием матери и плода.
3. Своевременное изменение акушерской тактики (по показаниям).

Профилактические мероприятия:
- профилактика курения при беременности;
- выявление и лечение очагов хронической инфекции.

Уровни доказательности:

• Класс (уровень) I (A) – разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.

• Класс (уровень) II (B) – когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

• Класс (уровень) III (C) – нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

• Класс (уровень) IV (D) – выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов *: беременные и роженицы.

Пользователи протокола: врачи акушеры – гинекологи, врачи – резиденты, акушерки.

Классификация

Клиническая классификация

По времени возникновения:

• ранняя форма: развивается до 20 недель беременности беременности возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом.

• поздняя форма: развивается под влиянием экзогенных факторов и наблюдается во второй половине беременности.

По типу развития:

• симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

• асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Диагностика