Комментарий БРЗ. Авторы: Wolomby JJ и Tozin RR

ВВЕДЕНИЕ

Долгое время считалось, что амниотомия (известная также как искусственный разрыв плодных оболочек) сокращает время первого периода родов, см. литературу (1-6). Многие медицинские работники считают, что сокращение первого периода родов приносит пользу и применяют амниотомию в целях снижения материнской заболеваемости в случаях осложненного и затяжного первого периода. Амниотомия также используется в тех случаях, когда считается важным проведение внутреннего мониторинга состояния плода или для получения образца околоплодных вод для визуального осмотра. Считают, что механизм действия амниотомии заключается в высвобождении простагландина E2 (PGE2) и повышении уровня окситоцина.

Оппоненты амниотомии утверждают, что амниотический мешок и жидкость играют важную роль в защите плода от сокращений матки, способствуют изменениям шейки матки (созреванию, сглаживанию и раскрытию) и предварительному растяжению промежности. Считается, что давление, оказываемое оболочками на матку, стимулирует выброс окситоцина (7). В срок, амнион и шейка матки вырабатывают PGE2, который заставляет шейку размягчаться и укорачиваться. Тем временем хорион вырабатывает фермент простагландин дегидрогеназу, которая расщепляет PGE2, предотвращая таким образом преждевременные роды. Также в срок часть хориона, находящася в непосредственном контакте с цервикальным каналом высвобождает меньше простагландин дегидрогеназы, что позволяет PGE2 из амниона достинать шейки матки, приводя к ее созреванию и сглаживанию. Если амниотомию выполнить слишком рано, она может замедлить процесс родов и ускорить часовой ритм вариабельного замедления сердечных сокращений плода.

Целью данного Кокрановского отчета было опредление эффективности и безопасности рутинного использования амниотомии для сокращения продолжительности родов (затяжных или нет), начавшихся спонтанно.

МЕТОДЫ

В этот обзор (8), авторы хотели включить только рандомизированные контролированные исследования, в которых сравнивали только амниотомию с намерением сохранить оболочки. Участниками исследований были беременные женщины с любой по счету беременностью и любого гестационного возраста (в любое время вхождения в исследование), с одноплодной беременностью, у которых роды начались спонтанно.

Авторы выявили соответсвующие исследования в Регистру клинических исследований Кокрановской группы по беременности и родам, связавшись с координатором поиска исследований. Два составителя обзоров независимо друг от друга оценили валидность каждого исследования, рассматриваемого для включения. Они извлекли данные о первичных исходах (длительность первого периода родов, кесарево сечение, удовлетворенность матери опытом деторождения, балл по шкале Апгар ниже семи через пять минут или менее четырех через одну минуту) и 25 вторичных исходов. Ни об одном из исходов последовательно не сообщали во всех рассмотренных исследованиях. Таким образом было невозможно провести анализ подгрупп по всем исходам.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В обзор было включено всего 14 рандомизированных контролированных исследований, в которых участвовало 4893 женщин. По четырем первичным исходам в обзоре было найдено статистически значимое снижение [взвешенная разница средних (ВРС) -20.43 минут; 95% доверительный интервал (ДИ) -95.93−55.06] ппродолжительности первого периода родов, даже когда подгруппы повторнородящих и первородящих женщин оценивали независимо. В группе амниотомии повышался риск родоразрешения путем кесарева сечения, однако отличие не было статистически значимым и анализ подгруппы только первородящих и только повторнородящих дал одинаковый результат. Также не было выявлено статистически значимой разницы между двумя группами (с амниотомией и без амниотомии) в плане удовлетворенности матери родами. В целом анализ показал, что для детей, рожденных женщинами из группы амниотомии, вероятность балла по шкале Апгар менее семи за пять минут была меньше, однако это отличие не было статистически значимым. Однако в подгруппе первородящих женщин из группы амниотомии, риск рождения ребенка с баллом по шкале Апгар менее семи за пять минут был статистически значимо ниже [относительный риск (ОР) 0.42; 95% ДИ 0.20−0.88].

По вторичным исходам обзор не выявил никакой статистически значимой разницы в длительности второго периода родов между группами амниотомии и без амниотомии (ВРС --2.38, 95% ДИ 5.27−0.50). В подгруппе только первородящих женщин, отмечалось статистически значимое снижение (ВРС -6.59; 95% ДИ -12.34 to -0.84) продолжительности второго периода родов в группе амниотомии. В двух исследованиях также было выявлено, что в группе амниотомии был значительно ниже риск родовой дисфункции (ОР 0.75, 95% ДИ 0.64–0.88) (определямый авторами как "отсутствие прогресса в раскрытии шейки на протяжении двух часов или неэффективные схватки"). В обзоре не было выявлено никаких других статистически значимых отличий по остальным материнским или перинатальным исходам.

ОБСУЖДЕНИЕ

Применимость результатов

Хотя большинство исследований, включенных в обзор, были проведены в Канаде, Объединенном королевстве и США нет биологической причины ожидать, что подобные исследования в странах с ограниченными ресурсами дадут другие результаты. Таким образом, результаты обзора могут быть применимы в условиях ограниченных ресурсов.