История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
Топ:
Оснащения врачебно-сестринской бригады.
Установка замедленного коксования: Чем выше температура и ниже давление, тем место разрыва углеродной цепи всё больше смещается к её концу и значительно возрастает...
Интересное:
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Дисциплины:
2019-11-19 | 146 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Металкогольные (алкогольные) психозы — экзогенные, экзогенно-органические, органические или эндоформные клинические картины с острым, затяжным или хроническим течением, возникающие во II и III стадиях алкоголизма, сопровождающегося личностными изменениями и нарушениями деятельности внутренних органов. Распространенный термин «алкогольные психозы» отражает сложившиеся в конце прошлого — начале текущего столетия представления о патогенезе данной группы психических заболеваний. Основной причиной психозов при алкоголизме считали непосредственное влияние алкоголя на мозг. Вместе с тем замечали, что психозы при алкоголизме возникают преимущественно тогда, когда в результате хронической интоксикации алкоголем развивается поражение внутренних органов, нарушаются обменные процессы и нередко присоединяются интеркуррентные заболевания. Эти наблюдения, возможно, позволили еще Е. Kraepelin (1912) прийти к выводу о том, что в развитии алкогольных психозов, в первую очередь делирия, основное значение принадлежит «промежуточному звену», предположительно токсического происхождения, обусловленному возникающими в результате болезни обменными нарушениями. Выделение из организма этих веществ в период, предшествующий психозу, задерживается, в частности, в связи с интеркуррентными заболеваниями. Таким образом, они представляют собой «последний толчок, чтобы довести до полного развития расстройства, с которыми до сих пор организм еще справлялся» [Kraepelin E., 1912]. Автор отнес возникающие при алкоголизме психозы к металкогольным. Точка зрения Е. Kraepelin и ряда других психиатров того времени подтвердилась в последующем (см. Этиология и патогенез). В частности, оказалось, что наиболее распространенные металкогольные психозы — делирии и галлюцинозы возникают, как правило, не в период запоев, т. е. не на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, т. е. тогда, когда содержание алкоголя в крови резко снижается [Victor M., Adams R., 1953; Allgen L., 1957]. Термин «алкогольные психозы» все еще широко распространен в отечественной психиатрической литературе из-за некоторого терминологического консерватизма.
|
Классификация металкогольных (алкогольных) психозов. До настоящего времени классификация остается незавершенной. Основными (признаваемыми большинством психиатров)
формами психозов являются делирии, галлюцинозы, алкогольные бредовые психозы и алкогольные энцефалопатии, протекающие остро, подостро и хронически. Первые три формы — делирии, галлюцинозы и алкогольные бредовые психозы, т. е. преимущественно острые психозы, со сравнительно короткими приступами, могут иметь различную структуру. Они ограничиваются преимущественно или полностью специфическими симптомами: своего рода «чистые» делирии, галлюцинозы, алкогольные бредовые психозы. Это первая группа металкогольных психозов. Она не исчерпывает собой всего их многообразия. Как в начале текущего столетия [Bonhoeffer К., 1901; Kraepelin E,, 1912], так и в последние десятилетия [Колотилин Г. Ф., 1974; Наку А. Г., Кирьяк В. А., 1974; Иванец Н. Н., 1975; Benedetti С, 1952; Auesperg, Solari, 1953; Mayer-Gross W., 1960] в структуре металкогольного психоза нередко отмечали смешение «чистых» картин или их последовательную смену. Данное обстоятельство послужило причиной выделения следующих групп металкогольных психозов, которые пока описывают при острых формах, но которые могут быть выделены и при других типах течения. В группе смешанных металкогольных психозов симптомы одной формы, например, делирия, сочетаются с явлениями галлюциноза или расстройствами, свойственными параноиду. В группе атипичных металкогольных психозов симптоматика основных форм — делирия, галлюциноза, параноида сочетается с эндоформными расстройствами, в первую очередь с онейроидным помрачением сознания и психическими автоматизмами. Эндоформные расстройства имеют ряд общих признаков, и в практических целях атипичные металкогольные психозы будут описаны отдельно. В группе структурносложных металкогольных психозов происходит последовательная смена одного психоза другим: делирий сменяется галлюцинозом; галлюциноз сменяется параноидом и т. д. Выделение трех последних групп свидетельствует об отсутствии резких нозологических границ между отдельными формами металкогольных психозов, но их специальное описание оправдано рядом соображений. Например, входящие в них психозы значительно чаще, чем «чистые» формы, склонны к трансформации клинической картины, как при течении короткими приступами, так и в случаях затяжного или хронического течения. Особенно это относится к психозам с эндоформными картинами. В них как бы намечается переход от собственно металкогольных психозов к металкогольным психозам в сочетании с эндогенным (шизофреническим) и иными процессами, т. е. речь идет о клинических особенностях психозов, развивающихся при двух заболеваниях. Накапливаются клинические факты, относящиеся к проявлениям острых металкогольных психозов при заведомо симптоматическом алкоголизме. Уже сейчас
|
г |
эти случаи могут составлять отдельную группу металкоголь-ных психозов. Металкогольные психозы представляют собой разновидность симптоматических психозов. Заслуживает внимания изучение возникающих здесь переходных синдромов Вика [Wieck H., 1961] — их частоты, предпочтительных картин, связи с предшествующим психозом, полом, возрастом, прогностического значения. Промежуточные синдромы возникают чаще у пожилых людей, у женщин чаще, чем у мужчин; они сохраняются дольше в пожилом возрасте и у женщин [Benos I., 1971]. Некоторые из переходных синдромов, например корсаковский и псевдопаралитический, часто описываются как самостоятельные нозологические формы.
Отнесение к металкогольным психозам алкогольной депрессии, алкогольной эпилепсии и дипсомании вызывает споры. Их включение в группу психозов (чаще) или исключение из нее (реже) во многом определяется точкой зрения авторов. Депрессия и эпилепсия зависят от хронической интоксикации алкоголем, а дипсомания не зависит. По особенностям развития можно отнести алкогольную эпилепсию и особенно алкогольную депрессию к промежуточным синдромам. В целом эту спорную группу можно объединить под общим названием «психопатологические состояния, возникающие при алкоголизме (депрессия, эпилепсия) и метал-когольных психозах или сопровождаемые алкогольными эксцессами (дипсомания)».
|
Несмотря на значительное число смешанных и структурно-сложных металкогольных психозов (в первую очередь острых), их классификация по синдромологическому принципу рациональна, так как помогает квалифицировать особенности настоящего состояния и использовать адекватные методы терапии. Лечебные мероприятия, проводимые в настоящее время при металкогольных психозах, очень часто резко отличаются от принятых при лечении большинства эндогенных и соматически обусловленных психозов (см. Терапия металкогольных психозов).
Частота металкогольных психозов, по данным ВОЗ, составляет 10% от общего числа лиц, страдающих алкоголизмом. По данным отечественных исследователей, этот процент колеблется от 6—8 до 15 [Стрельчук И. В., 1969, 1970; Езриелев Г. И., 1973]. Максимальная заболеваемость металкогольными психозами приходится на возраст 40—44 года у мужчин и 45—49 у женщин [Качаев А. К., 1973]. Психозы у мужчин возникают значительно чаще, чем у женщин. По данным Э. К. Бошняги и соавт. (1978), их соотношение составляет 4:1, по мнению К. Achte и соавт. (1969), 74% психозов возникает у мужчин. Число металкогольных психозов за последние десятилетия неуклонно увеличивается [Moon L., Patton R., 1963; Achte K. et al., 1969], в том числе за счет больных молодого и пожилого
возраста. Случаев металкогольных психозов в городах значительно больше, чем в сельской местности [Achte К. et al., 1969].
ДЕЛИРИИ
Делирий (белая горячка, delirium tremens) — металкогольный психоз в форме галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий, образного бреда, изменчивого аффекта, сопровождаемого страхом, двигательным возбуждением и сохранностью самосознания (аутопсихической ориентировки). Сопровождается разнообразными вегетативно-неврологическими расстройствами и обменными нарушениями (обезвоживание, гиперазотемия, ацидоз и т. д.). Частота делирия значительно превосходит все остальные ме-талкогольные психозы вместе взятые. На его долю приходится от 70,9 [Штерева Л. В., Неженцев В. М., 1976], 76,5 [Стрельчук И. В., 1970], 83,1 [Морозов Г. В., Иванец Н. Н., 1974], 84 [Wyss R., 1960] до 91% [Scheid W., Hunn A., 1958] металкогольных психозов. Частота делирия увеличивается с возрастом. Он отмечен у 70% больных моложе 49 лет, у 90% старше 50 лет, а у лиц старше 60 лет — в 93,6% случаев [Буторина Г. В., 1974]. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7—10-м году алкоголизма [Качаев А. К., 1973; Wieser S., 1965]; в 39% случаев длительность алкоголизма превышает 10 лет [Feuerlein W., 1967]. Однако сроки развития делирия после формирования алкоголизма колеблются от 1—2 до 20 лет и более [Стрельчук И. В., 1970]. При делирии, возникающем впервые в пожилом возрасте, длительность алкоголизма может достигать 50 лет [Лоренс Н. А., 1972]. Чем позже началось формирование алкоголизма, тем скорее при прочих равных условиях развивается делирий. При начале злоупотребления алкоголем в возрасте старше 40 лет в 33% случаев делирий развивается в течение 5 ближайших лет [Feuerlein W., 1967]. Исследования первой трети текущего столетия показали, что делирий возникал преимущественно в возрасте от 35 до 40 лет. В последние десятилетия отмечено, что от 57,9 до 64% всех случаев делирия возникает в интервале от 40 до 59. Объяснений «постарения» начала делирия нет. Крайние возрастные границы делирия колеблются от 21 года до 80 лет [Scheid W., Huhn A., 1958]. Данные о частоте делирия у мужчин и женщин различны. По наблюдениям Л. В. Штеревой и В. М. Неженцева (1976), 90% случаев делирия приходится на мужчин и лишь 10% на женщин. Напротив, Э. К. Бошняга с соавт. (1978) выявили приблизительно одинаковое число делириев среди мужчин и женщин. Большинство исследователей считают, что делирий значительно чаще встречается у
|
мужчин. В работах первой трети текущего столетия отмечалось, что делирий чаще возникает летом. В 50—60-е годы эта закономерность не отмечена.
Общепринятой классификации алкогольных делириев нет. Их делят на легкие, средней тяжести и тяжелые (Фролов Б. С, 1970; Буторина Г. В., 1974]. Делирий средней тяжести Б. С. Фролов называет «классическим». Существуют классификации по особенностям психопатологических расстройств [Майбурд Н. Д., 1970; Стрельчук И. В., 1970; Гофман А. Г., 1974]. Делирии можно подразделить по глубине помрачения сознания, сопутствующим психическим расстройствам, выраженности соматоневрологических нарушений и их сочетаниям. Добавочным критерием служит продолжительность психоза. Большая часть психиатров выделяют «классический» алкогольный делирий, хрестоматийно описанный в большинстве руководств и учебников. Частота «классического» делирия различна: при небольшом числе типов делирия часто диагностируют «классический» делирий; исследователи, описывающие значительное число типов, не склонны считать его частой формой. Выделение «классического делирия оправдано тем, что он является как бы моделью и позволяет, во-первых, ознакомиться со всеми или с большинством расстройств, свойственных делириям, а во-вторых, выявить наиболее частые формы, отклоняющиеся от него.
|
Формы алкогольного делирия связаны: а) с редукцией психических, нередко вегетативно-соматических расстройств, а также укорочением; б) с усложнением картины делирия расстройствами, свойственными другим острым ме-талкогольным психозам (галлюцинозам и параноидам), или эндоформными нарушениями (онейроид, психический автоматизм и др.); в) с усложнением клинической картины делирия выраженными вегетативными и неврологическими симптомами. Перечисленные особенности позволяют выделить следующие формы делириев: 1) «классический«; 2) редуцированный; 3) смешанные и атипичные; 4) тяжелые. Выделение этих типов условно, а границы между ними часто нечеткие. Однако при всей своей условности предложенная классификация помогает лучше ориентироваться по крайней мере в двух наиболее важных вопросах — в терапевтической тактике и в прогнозе. Выделение типов делирия, по особенностям клинических проявлений, может способствовать и пониманию некоторых патогенетических закономерностей.
«Классический» делирий
Развитию первого классического делирия, так же как и делириев иной структуры, обычно предшествует или продолжительный запой, или непрерывное, длящееся месяцами и
даже годами ежедневное пьянство с постоянным высоким содержанием алкоголя в крови [Hubach H., 1963; Bischof H., 1969]. Как правило, тяжесть алкоголизма, предшествующего первому делирию, намного больше, чем алкоголизма, после которого развиваются первые галлюцинозы или параноиды. Последующие делирии могут возникать и после меньшей алкоголизации. В продромальном периоде, длящемся дни и недели, преобладают расстройства сна с кошмарными сновидениями, частными пробуждениями в страхе, вегетативные симптомы (потливость, тахикардия и т. д.). Днем наблюдается изменчивый аффект с преобладанием пугливости; постоянны астенические жалобы. У женщин нередко можно выявить субдепрессивные и даже депрессивные аффективные расстройства. Продромальный период может отсутствовать. Алкогольный делирий развивается обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных похмельных расстройств или при обратном их развитии, в некоторых случаях — в конце продолжительного запоя при сниженных дозах алкоголя. Начало алкогольного делирия часто совпадает с острым соматическим заболеванием (болезнями органов дыхания, хирургические вмешательства, обострение заболеваний, сопутствующих алкоголизму). Соматическое неблагополучие и различные астенизирующие моменты отмечаются очень часто— в 64 [Feuerlein W., 1967] — 79,3% случаев [Май-бурд Е. Д., 1970]. Таким образом, одним из частых условий возникновения алкогольного делирия, как и делириев вообще, служит «соматогенная астения» (П. Б. Ганнушкин). В 10—17—19% случаев [Стрельчук И. В., 1970; Виш И. М., Подольный Ф. С, 1970; Salum I., 1972] началу делирия предшествуют большие и реже абортивные эпилептические припадки (чаще 1—3). Припадков бывает больше в первый и особенно во второй день похмелья. Реже они появляются на 3—4-й день.
В развитии «классического» алкогольного делирия можно выделить ряд последовательных стадий, психопатологические особенности которых во многом совпадают со стадиями «лихорадочного» делирия, описанного С. Liebermeister в 1886 г.
I стадия. К вечеру и особенно к ночи появляется общая взбудоражениость: оживляются и убыстряются речь, движения, мимика. Больные говорливы, непоседливы, их речь непоследовательна, иногда слегка бессвязна. Они испытывают наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных представлений и воспоминаний. Движения приобретают преувеличенную выразительность. Наблюдается гиперестезия. Больные повышенно реагируют на различные раздражители, в первую очередь на тактильные, например, легкое прикосновение заставляет их резко вздрагивать.
Внешние события, порой самые незначительные, привлекают их внимание. Настроение изменчиво. Подавленность, беспокойство или боязливость легко сменяются эйфорией, восторженностью или даже вспышками судорожного веселья. «Характерная для похмелья однообразная, исключительно тревожная окраска настроения, и общий депрессивный фон исчезают. Этого рода сдвиг в состоянии больных при одновременном усилении вегетативных симптомов (в том числе гиперемии лица), тремора и бессонницы, указывают с определенностью на наступление «белой горячки». Именно в этого рода эмоциональном и психомоторном оживлении, чуждом похмелью, заключается одна из важнейших черт белой горячки» ]Жислин С. Г., 1965]. В ряде случаев в I стадии делирия могут возникать эпизоды вербальных иллюзий, слуховых галлюцинаций в форме акоазмов и фонем различной интенсивности, элементы образного бреда.
II стадия. На фоне усиления большинства перечисленных
расстройств появляются зрительные иллюзии. Они то немно
гочисленны и обыденны по содержанию, то множественны и
способны принимать форму парейдолий (иллюзий фантасти
ческого содержания). В ряде случаев бывают лишенные
объемности зрительные галлюцинации («кино на стене») с
сохранением известного критического отношения к ним
[Жислин С. Г., 1965]. «Для белогорячечников кинематограф
существовал уже с давних пор: им показывают на стене
целые сцены с балетами и т. п.» [Bleuler В., 1920]. При
закрывании глаз возникают гипнагогические зрительные
галлюцинации различной интенсивности. Их появление соп
ровождается страхом. Больные отшатываются от того, что
видят. Сон отрывочный, со множественными пугающими или
кошмарными сновидениями. Во время частых пробуждений
больные не могут сразу отличить сон от реальности, не
сразу осознают, где находятся. Легкую преходящую дезори
ентировку в окружающем можно выявить и вне связи с
пробуждениями.
III стадия. Наступает полная бессонница. Наряду с
иллюзиями появляются истинные зрительные галлюцинации,
вскоре начинающие преобладать в клинической картине. Они
могут быть единичными и множественными, чаще бесцветны
и однотипны, реже цветные, уменьшенных, обычных или
увеличенных размеров. Преобладают уменьшенные (микро-
псические), в основном зооптические галлюцинации: различ
ные насекомые и мелкие животные, рыбы, змеи; реже
возникают галлюцинации в виде крупных (коровы, лошади),
в том числе и фантастических животных. Могут появляться
образы людей, человекоподобных существ, мертвецов —
«блуждающие мертвецы» [Schiile H., 1888]. Характерны так
же зрительные галлюцинации в форме паутины, нитей,
спиралей, струй воды и других вытянутых предметов.
Зрительные галлюцинации, в первую очередь зооптические микропсии, подвижны («снующие галлюцинации»), меняются в размерах, трансформируются на глазах. Иногда преобладают статичные галлюцинации. В одних случаях в содержании галлюцинаций нельзя выявить какой-либо определенной ситуации и видения сменяют друг друга без всякой связи; в других возникают последовательно меняющиеся сцены, в том числе и такие, в которых одно событие как бы вытекает из другого. Особенность зрительных галлюцинаций заключается в том, что они всегда остаются «совершенно немыми» [Bleuler E., 1920]. Зрительные галлюцинации могут внезапно исчезать, особенно когда больной хочет поймать или ударить видение. Появление галлюцинаций других органов чувств — слуховых, в первую очередь словесных, обонятельных, термических, тактильных, в частности локализующихся в полости рта — свидетельство углубления делириозного помрачения сознания. Часто наблюдаются расстройства схемы тела, ощущения изменений положения тела в пространстве; неподвижные окружающие предметы приходят в движение. Чувство времени меняется: оно то удлиняется, то, напротив, укорачивается. Больной всегда остается заинтересованным зрителем. Содержание галлюцинаций отражается на его поведении, аффекте, в бредовых высказываниях. Преобладает двигательное возбуждение с суетливой деловитостью, бегством, стремлением спрятаться; больные что-то стряхивают или сбивают с себя и с окружающих предметов, куда-то собираются идти. Речь состоит преимущественно из отрывочных коротких фраз или отдельных слов, в том числе и тогда, когда больные сообщают о галлюцинаторных расстройствах. Они не столько говорят, сколько показывают величину, форму и движения того, что видят. Внимание сверхотвлекаемо. На все происходящее вокруг больные реагируют короткими репликами, мимикой, жестами, поведением. «Эмоциональная сфера отличается разнообразием оттенков и переходов» [Жислин С. Г., 1965]. Попеременно возникают недоумение, благодушие, удивление, юмор, но с наибольшим постоянством наблюдается страх. Преобладает образный бред преследования или физического уничтожения, реже бывает бред эротического содержания, обычно в форме идей супружеской неверности. С. Г. Жислин так подчеркивает особенности алкогольного делирия, не встречающиеся, по его мнению, при делириях другой этиологии: «Больной обнаруживает в пределах своего делирия необычно синтонное поведение: он естествен до конца, прост и непосредствен до наивности; откликается и готов всей душой откликнуться на любые темы, особенно на конкретные, житейские; язык и помимо юмора прост, меток, красочен, житейски конкретен; настроение, когда нет страха, большей частью приподнятое, благодушное». Характерна ложная
ориентировка в месте, которую особенно легко выявить при наводящих вопросах. Самосознание (сознание своего «я») сохранено всегда. Бредовое изменение сознания личности отсутствует. Больные повышенно внушаемы. Их без особого труда удается побудить к совершению тех или иных обыденных действий или убедить в них. Они с готовностью исполняют различные указания врача. Одним из признаков повышенной внушаемости является легкость вызывания галлюцинаторных расстройств не только на высоте психоза, но и в его начале и по окончании, когда галлюцинации еще не появились или уже исчезли. При надавливании на закрытые глаза и определенных вопросах у больных можно вызвать соответствующие вопросу зрительные галлюцинации, которые они в ряде случаев подробно описывают (симптом Липманна). Если дать больному телефонную трубку от невключенного телефона или иной предмет, названный телефонной трубкой, то больной может завязать разговор с мнимым собеседником (симптом Ашаффенбурга). Определяющие делирий расстройства ненадолго, спонтанно значительно уменьшаются (так называемые люцидные промежутки). Редукции психических симптомов делирия способствуют и внешние отвлекающие моменты, например, разговор с врачом. На всем протяжении делирия его симптомы резко усиливаются вечером и ночью. Иногда днем симптомы делирия исчезают, появляясь в следующую ночь.
При дальнейшем углублении психоз переходит в IV и V стадии — делирий с профессиональным бредом и делирий с бормотанием. В силу ряда обстоятельств, в том числе и в связи с активной терапией делириев, IV и V стадии встречаются все реже. Обычно развитие психоза ограничивается первыми тремя стадиями. Особенности психопатологии и вегетативно-неврологических расстройств при профессиональном делирии и делирии с бормотанием делают целесообразным их описание в разделе, посвященном тяжелым формам.
В 90% случаев делирий, в том числе и «классический», протекает непрерывно; в остальных случаях наблюдается по 2—3 делириозных приступа, разделенных «светлыми промежутками» продолжительностью около суток. Обычно повторные психозы менее интенсивны, чем предыдущие; реже— более тяжелые. Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней. Чаще всего (в 62,8% случаев) делирий занимает 5 дней.
Приблизительно в 5% случаев психоз затягивается на 1 — 1 1г нед. При прочих равных условиях делирий у молодых людей короче, чем у лиц среднего и особенно зрелого (старше 50 лет) возраста. Чаще всего выздоровление наступает после глубокого сна, значительно реже (но у женщин чаще, чем у мужчин) — постепенно (литически). При литиче-
ском окончании симптомы психоза могут редуцироваться как постепенно, так и волнообразно, т. е. с периодическими обострениями. Воспоминания о бывших психических рас-стр«даствах в той или иной мере фрагментарны. Больные помнят (нередко очень подробно) содержание психических расстройств, в первую очередь галлюцинаций, в то время как происходившие вокруг, а также собственное поведение подвергается частичной и даже полной амнезии. Делирий во всех случаях заканчивается астенией, симптомы которой подвержены большим колебаниям. В ряде случаев возникают переходные синдромы. Чаще всего они встречаются при литическом окончании психоза. У мужчин по частоте преобладает резидуальный бред; у женщин — субдепрессивные и депрессивные состояния.
Делирий всегда сопровождается неврологическими и соматическими, в основном вегетативными расстройствами. Для «классического» делирия также как и ряда других его типов, характерны мелкое ритмичное дрожание (тремор), прерываемое более сильными толчками, напоминающими в случаях генерализации дрожь при ознобе, а также атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия. Часто, особенно у лиц среднего возраста, наблюдается сильная потливость со специфическим запахом пота, как от давно не мытых ног. Постоянны гиперемия кожных покровов, особенно лица, тахикардия, отчетливые и даже резкие перепады артериального давления, преимущественно его понижение, тахипноэ, увеличение печени, желтушность склер. Температура чаще всего субфебрильная, но в ряде случаев достигает высоких цифр — 39—40° С. Приблизительно у 5% больных во время делирия возникают судорожные припадки. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Для делирия характерны билирубинемия, холестеринемия, азотемия, а содержание протромбина значительно уменьшается. Постоянно можно выявить уробилину-рию, олигурию, альбуминурию, ту или иную степень обезвоживания и тканевого ацидоза, снижение в крови уровня натрия и магния.
Редуцированные делирии
Гипнагогический делирий. По вечерам, при засыпании, при закрытых глазах возникают многочисленные, зачастую сце-ноподобные зрительные галлюцинации, исчезающие при открывании глаз и вновь возникающие при их закрывании. Содержание галлюцинаций — животные, люди, сцены погони, обороны, опасных или авантюристических приключений. У больного возникает ощущение, что он переносится в созданную галлюцинаторными расстройствами обстановку, поэтому можно говорить о дезориентировке. Об этом же
свидетельствует и то, что при открывании глаз и исчезновении галлюцинаций критическое отношение к ним и ориентировка в месте появляются не сразу, в связи с чем поведение бывает неправильным. Гипнагогический делирий может продолжаться одну ночь, несколько суток, а затем исчезнуть, но может смениться различными по структуре развернутыми делириозными состояниями.
Гипнагогический делирий с фантастическим содержанием (гипнагогический ониризм). Возникает в тех же условиях, что и гипнагогический делирий. Отличается фантастическим содержанием зрительных галлюцинаций, их обилием, сцено-подобностью, последовательной сменой одной короткой ситуации другой. Тематика галлюцинаций очень разнообразна, обязательно присутствует тема пьянства. Исчезая при открывании глаз, зрительные галлюцинации при закрывании глаз возобновляются, и прерванный эпизод получает дальнейшее последовательное развитие. Галлюцинации сопровождаются дезориентировкой в окружающем. Преобладающие аффекты интерес, удивление, боязливое восхищение. Продолжительность делирия от нескольких часов до 1—2 дней; он либо сменяется выздоровлением, либо переходит в более сложные делириозные состояния.
Делирий без делирия [Dollken A., 1901] (синдром дрожания— I. Salum, 1972). Может возникать после кратковременного (несколько дней) продромального периода, проявляющегося расстройством сна и вегетативными симптомами. В клинической картине преобладают неврологические и вегетативные симптомы — резко выраженный тремор, атаксия, потливость. Двигательное возбуждение проявляется в непоседливости. Иногда больные вскакивают, стремятся куда-то бежать. Преобладают аффекты недоумения и тревоги. Иногда можно выявить диффузную бредовую настроенность. Сон или отсутствует вовсе, или отрывочный. Ночью могут появиться немногочисленные гипнагогические галлюцинации. Ориентировка в месте и времени обычно достаточно сохранена, что свидетельствует об отсутствии отчетливого помрачения сознания, однако растерянность говорит против полной его ясности. Длительность делирия от 1 до 2—3 дней. Выздоровление критическое, после сна.
Делирий абортивный. Продромальные явления обычно отсутствуют. Развиваются редкие, иногда единичные, зрительные иллюзии и микропсические галлюцинации без определенных, а тем более законченных ситуаций. Из других галлюцинаторных расстройств чаще встречаются слуховые— акоазмы и фонемы. Преобладают довольно однообразные аффекты тревоги и страха. Бредовые высказывания немногочисленны, отражают недоверие, подозрительность, предположения о грозящей опасности. Двигательные расстройства, иногда достигающие степени возбуждения, отра-
жают стремление защищаться. Ориентировка во времени часто нарушается, а в месте — обычно сохранена. Продолжительность расстройств колеблется от нескольких часов до суток. Выздоровление критическое, после сна. Среди нерезко выраженных соматоневрологических расстройств первое место занимают тремор и потливость.
Пролонгированный делирий. По психопатологическим и соматоневрологическим проявлениям этот делирий описан ниже, среди смешанных форм.
Смешанные делирии
Систематизированный делирий — делирий с преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций и образного бреда с тенденцией к систематизации. Начало психоза напоминает «классический» делирий. В течение III стадии делирия возникают множественные сценоподобные зрительные галлюцинации, нередко с последовательно развивающимся сюжетом или отдельными законченными ситуациями, т. е. возникает зрительный галлюциноз. Иногда преобладают сцены преследования авантюристически-детективного содержания, в которых больной всегда является объектом покушения. В этих сценах большое место занимают бегство, погоня, поиски укрытий, где можно переждать опасные ситуации. Часто встречаются словесные галлюцинации, в основном в форме отдельных реплик, которыми обмениваются преследователи, настигающие больного или ищущие его в укрытии. Преобладает выраженный аффект страха. В других случаях зрительных галлюцинаций преобладают сцены эротического содержания или публичных зрелищ (цирк, зоопарк, цыгане, гуляния с попойками), сочетающиеся с аффектом удивления, любопытства, эйфорией. Наряду со зрительным галлюцинозом возникают иллюзии, ложные узнавания, распространяющиеся на большое число лиц, меняющаяся ложная ориентировка в окружающей обстановке. Бредовые высказывания множественны и на первый взгляд систематизированны благодаря последовательности рассказа и «бредовым деталям». Однако (как и при делириях вообще) бредовые идеи взаимосвязаны с содержанием зрительных галлюцинаций, изменяясь в соответствии с их содержанием. Существует лишь бредовая констатация. Бред объяснения галлюцинаций отсутствует. Содержание галлюцинаций определяет и двигательные реакции. Несмотря на интенсивность зрительного галлюциноза, помрачение сознания, по-видимому, не достигает значительной глубины, так как по миновании психоза больной может достаточно полно пересказать содержание бывших делириозных расстройств. Вегетативные и неврологические симптомы могут быть выражены нерезко. Психоз длится несколько дней, но
иногда затягивается на неделю и более. В последних случаях бывает всегда литическое окончание заболевания. После систематизированного делирия часто остается резидуальный бред.
Делирий с выраженными вербальными галлюцинациями. Интенсивность присоединяющихся вербальных галлюцинаций может достигать степени галлюциноза. Обычно возникают и другие галлюцинации — тактильные, обонятельные, термические. Содержание основных галлюцинарных расстройств (сценоподобных зрительных и особенно словесных) устрашающее или угрожающее. Бредовые высказывания во многом напоминают таковые при систематизированном делирии. В их содержании преобладают идеи физического уничтожения. Аффект определяется преимущественно напряженной тревогой и страхом. Двигательное возбуждение часто сопровождается импульсивными действиями. Ориентировка в месте и времени меняется мало. Нередко, особенно при усилении вербальных галлюцинаций, возникает бредовая ориентировка. Выраженность вегетативных и неврологических расстройств чаще умеренная. Продолжительность психоза колеблется от нескольких дней до недели и более. Чем продолжительнее психоз, тем чаще встречаются литическое окончание и резидуальный бред.
Пролонгированный (протрагированный, хронический) делирий
Клиническая картина психоза может быть различной. Чаще встречается профессиональный делирий (см. ниже). Его особенности заключаются в том, что двигательное возбуждение и вегетативные расстройства не достигают значительной выраженности; неврологические симптомы нередко ограничиваются негрубым тремором, атаксией и мышечной дистонией. Температура тела обычно не превышает 37,5° С. Спустя несколько дней — неделю картина психоза видоизменяется. Днем больные пассивны, много лежат. При расспросах выявляется амнезия фиксации, полная или частичная дезориентировка во времени и окружающем, исто-щаемость, иногда отдельные конфабуляции, т. е. расстройства, свойственные корсаковскому синдрому. В вечернее и ночное время по-прежнему возникают симптомы профессионального делирия. Длительность психоза от нескольких недель до 1 '/i мес. При восстановлении ясности сознания и редукции мнестических расстройств долго сохраняется астения, с выраженным адинамическим компонентом. Такой делирий возникает на фоне многолетнего (20 — 30 лет и более) алкоголизма у больных старше 50 лет. Нередко в их анамнезе можно выявить различные по клинической картине делирии. Во всех случаях у больных с таким прологирован-
ным делирием есть различные соматические заболевания. Чаще всего встречаются пневмонии с затяжным течением и абсцедированием, возникающие на фоне пневмосклероза или астматического бронхита. В связи с этим при возникновении пролонгированного делирия всегда необходимы тщательное соматическое обследование больного и лечение выявленного соматического заболевания. Психоз обычно заканчивается тем быстрее, чем скорее улучшается физическое состояние больного.
Значительно реже встречается пролонгированный делирий с иной клинической картиной. При замедленном обратном развитии смешанных и атипичных делириев, а также стертых форм энцефалопатии Гайе — Вернике вечером и ночью возникают симптомы гипнагогического делирия. Его могут сопровождать отдельные тактильные и элементарные слуховые галлюцинации. Среди аффективных расстройств преобладает тревога. Бред ограничивается диффузной пара-ноидностью. Ориентировка всех видов достаточно сохранена. Днем преобладает субдепрессивный аффект с раздражительностью или слезливостью. Постоянны астенические симптомы и разнообразные жалобы на соматическое неблагополучие. Сознание болезни сохранено всегда. Критическое отношение к своему состоянию может быть достаточно полным. Перечисленные расстройства продолжаются недели и месяцы. Возможно, пролонгированный делирий в описанной форме чаще встречается у женщин. По психопатологическим расстройствам пролонгированный делирий сочетает в себе симптомы экзогенного типа реакции и переходного синдрома Вика.
Тяжелые делирии
Тяжелые делирии — это сборная группа делириев. Тяжело могут протекать «классический» делирий в III стадии, делирий с онейроидным помрачением сознания, сопровождаемые выраженными вегетативно-неврологическими симптомами, различные по клинической картине делирии, осложненные интеркуррентными заболеваниями, а также делирии, возникающие на фоне сосудистых заболеваний, во второй половине жизни и в старости. Однако, говоря о тяжелых делириях, психиатры все чаще подразумевают особые делирии, развивающиеся преимущественно у больных молодого и среднего возраста. Определение «тяжелый» связано с особенностями психопатологических расстройств, с постоянным присутствием выраженных вегетативно-соматических и неврологических симптомов и возможностью летального исхода. Последнее обстоятельство послужило поводом к выдел
|
|
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!