Методы заместительной терапии

• Трансфузия эритроцитарной массы. Показания: содержание Hb менее 70 г/л при клинических проявлениях анемии (одышка, сердцебиение в покое).

• Трансфузия тромбоцитарной массы или тромбоконцентрата. Показания: кровоточивость на фоне содержания тромбоцитов менее 20×10⁹/л.

• Трансфузии компонентов крови совершаются всегда по жизненным показаниям.

• Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга.

ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЛЕЙКОЗОВ:

– мужской пол;

– возраст более 50 лет;

– мегакариобластный и эритробластный типы острого миелобластного лейкоза;

– Ph-позитивный острый лимфолейкоз;

– лейкемическая форма дебюта лейкоза (лейкоцитоз свыше 50*109/л);

–тромбоцитопения менее 50*109/л;

– нейролейкемия;

–неадекватное предшествующее лечение («предлеченность»).

 

ИСХОДЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

 

Смерть пациента без лечения

 

Ремиссия заболевания после завершения курса лечения.

Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.

Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним; ранний: во время лечения; поздний: после завершённого лечения.

 

Хронические лейкозы

Хронический лимфолейкоз

Большинство (85%) хронических лимфоидных лейкозов (ХЛЛ) возникает из предшественников B–лимфоцитов.

Патогенез

На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14.

Проявления

Лимфоцитоз.

Лимфаденопатия (увелиние лимфатических узлов).

Спленомегалия. При этом симптоме прогноз лейкоза становится неблагоприятным (пациенты обычно живут 4–7 лет).

Гемолитическая анемия (преимущественно, иммунная аутоагрессивная).

Тромбоцитопения (иммуноаутоагрессивного генеза).

Анемический и геморрагический синдромы (обусловлены поражением костного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).

Инфекционные осложнения: бактериальные, грибковые, вирусные инфекции (вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями в клеточном звене иммунитета).

Аллергические реакции немедленного типа (например, после вакцинации или укусов комаров).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФОЛЕЙКОЗОВ

 

Периферическая кровь:

Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз.

Наличие в мазке крови «теней Боткина–Гумпрехта» (полуразрушенных ядер лейкозных лимфоцитов, как проявление опухолевого атипизма) – характерного признака лейкозных клеток при ХЛЛ в периферической крови:

Нормоцитарная нормохромная анемия.

Ретикулоцитоз.

Тромбоцитопения.

При иммунофенотипировании: – экспрессия антигенов CD5 и CD23 опухолевыми клетками; – снижение содержания всех классов Ig; – наличие в моче белка Бенс-Джонса.

При серологическом исследовании: наличие антиэритроцитарных и/или антитромбоцитарных иммуноглобулинов.

Пунктат костного мозга:

Избыточное число лимфоцитов в кроветворной ткани (вплоть до тотальной лимфатической метаплазии).

Трисомия 12, делеция 11q, 13q, 14q, 6q, 16p при цитогенетическом анализе опухолевых клеток.

 

Радикальных спсобов лечения ХЛЛ в настоящее время нет.

 

Лучевая терапия – один из основных методов лечения.

 

Спленэктомия – метод купирования панцитопении при ХЛЛ. Показана при развитии иммунопатологических осложнений.

 

Введение глюкокортикоидов. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ применяется в случаях тяжёлых иммуных аутоагрессивных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений.

 

Применение алкилирующих химиотерапевтических средств (например, хлорамбуцила, циклофосфамида). Используют при прогрессирующем течении ХЛЛ.

Лучевая терапия.

 

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы.

Распространённость

ХМЛ — наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится 20% случаев гемобластозов у взрослых и 5% — у детей.

Этиология и патогенез

На уровне клетки-предшественницы происходит транслокация t(9;22), что приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экспресии мутантного гена bcr-abl. Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ. При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

Стадии и диагностика

Развёрнутая стадия

Диагноз устанаиливатся на основании наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до миелоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения «лейкоциты/эритроциты» в костном мозге, «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью.

Терминальная стадия

Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом; гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией; некрозами слизистых оболочек.

Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем — морфологически недифференцируемых бластов). На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анэуплоидные клоны клеток — кроветворные клетки, содержащие ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных на этой стадии чаще не превышает 6–12 мес.

ЛЕЧЕНИЕ ХМЛ

 

Химиотерапия (обеспечивает снижение числа лейкоцитов крови до 20*109/л).

Облучение селезёнки (проводят при значительной спленомегалии; уменьшает степень цитопении).

Применение блокатора мутантной тирозинкиназы (р210) – Гливека (STI-571). Препарат обеспечивает полную ремиссию заболевания без эрадикации опухолевого клона.

Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга (более чем в 70% случаев приводит к ремиссии).

 

Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции — состояния, характеризующиеся изменениями в крови, органах гемопоэза и организме в целом, сходные с теми, которые наблюдаются при гемобластозах, главным образом — при лейкозах. Своё название — «лейкемоидные» — эти реакции получили в связи с тем, что изменения в гемопоэтической ткани и в периферической крови напоминают изменения при лейкозах. Однако, лейкемоидные реакции не трансформируются в тот лейкоз, с которым они сходны гематологически.