Коронарорасширяющие средства

Конспект лекции

Антиангинальные средства ( Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения ).

Антиангинальные средства – это ЛС, предупреждающие или купирующие приступы стенокардии и приводящие к соответствию кровоснабжения миокарда его потребностям.

Снижают потребность миокарда в кислороде β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ; увеличивают доставку кислорода к миокарду органические нитраты и коронарорасширяющие средства, а антагонисты кальция обеспечивают два эти механизма одновременно

 

Антиангинальные средства

Снижающие потребность миокарда в кислороде Увеличивающие доставку к сердцу кислорода

Антагонисты кальция

Дилтиазем

Амлодипин

Верапамил

нифедипин

β-адреноблокаторы Пропранолол Атенолол Метопролол Бисопролол Карведилол Органические нитраты Нитроглицерин Изосорбида динитрат Изосорбида мононитрат   Ингибиторы АПФ Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Периндоприл Коронарорасширяющие средства Молсидомин Дипиридамол

Органические нитраты

1) группа тринитроглицерина

2) группа изосорбида динитрата

3) группа изосорбида-5-мононитрата.

Механизм действия - являются поставщиками оксида азота (NO), способствуют их расслаблению и расширению. Улучшается коронарный кровоток и кровоснабжение миокарда, уменьшается пре- и постнагрузка сердца. (Рис. 21).

Тринитроглицерин (нитроглицерин)

Trinitroglycerinum (Nitroglycerinum) (Б)

Табл. 0,0005   Капс. 0,0005; 0,001   Флак. 1% спиртового  р-ра – 10 мл

Под язык по 1 табл. при приступе Под язык по 1 капс. при приступах По 1-2 капли на сахаре под язык

является ЛС для купирования острого приступа стенокардии. При приеме одной таблетки под язык в крови нитроглицерин определяется уже через 2-3 минуты, а максимум концентрации – через 5 минут.

Длительность его действия – около 30 мин.

При возникновении ангинозных болей необходимо прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя (предупреждая развитие обморока) и принять 1 таблетку нитроглицерина под язык.

 При отсутствии эффекта через 5 минут можно принять вторую таблетку нитроглицерина, затем третью, но не более 3-х таблеток за 15 минут и не более 2-х таблеток за 1 раз для предупреждения гипотензии и коллапса.

Побочные эффекты нитроглицерина связаны в основном с его сосудорасширяющим действием. При приеме под язык возможно покраснение лица, ощущение жара, из-за расширения и пульсации сосудов головного мозга возникает головная боль. Для уменьшения головной боли рекомендуется одновременно назначать валидол, ЛС с ментолом, которые повышают тонус вен, а также болеутоляющие средства (анальгин и др.). Снижение артериального давления, характерное для действия нитроглицерина, может сопровождаться головокружением, шумом в ушах. В случае передозировки нитроглицерина возможны сосудистый коллапс и обморок. При систематическом применении нитроглицерина к нему развивается толерантность.

Противопоказани я к применению: повышенное внутричерепное давление, геморрагический инсульт, глаукома, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда с низким давлением.

Кроме сублингвальных таблеток нитроглицерина при приступе используют 1% спиртовой раствор (на сахар),капсулы, дозированный аэрозоль под язык, а также ЛС Изосорбида динитрата под язык и в аэрозолях ИЗОКЕТ, таблетки Молсидомина под язык (при аллергии на нитраты). Как средства рефлекторного действия применяют Валидол под язык, Корвалол. Они могут облегчить боль в области сердца, но не купируют истинный приступ стенокардии

 

Для профилактики приступов стенокардии предложено много ЛС.

ЛС нитроглицерина пролонгированного действия выпускаются в виде таблеток и капсул в двух формах – «мите» (mite), содержащей 2,5 мг или 2,6 мг нитроглицерина и «форте» (forte), содержащей 6,4 мг или 6,5 мг нитроглицерина. Продолжительность действия форм «мите» составляет 1,5 - 2 часа и в настоящее время не применяются.

Продолжительность действия форм «форте» составляет 4-8 часов. Принимают их внутрь. К ним относятся Сустонит, Нитронг, Нитрогранулонг, Нит-рет, Нитро-тайм  и др.

Буккальные формы нитроглицерина – это лекарственные формы, которые накладываются на слизистую оболочку верхней десны над клыками и малыми коренными зубами. Тринитролонг выпускается в виде пластинок из полимера, содержащих 1 мг, 2 мг и 4 мг нитроглицерина. Пластинки рассасываются во рту, нитроглицерин высвобождается, всасывается слизистой оболочкой полости рта и поступает в системный кровоток, минуя печень. Тринитролонг применяется для предупреждения и купирования приступов стенокардии. Эффект наступает через 1-2 минуты и длится в среднем 3-4 часа.

Для профилактики приступов используются также трансдермальные терапевтические системы (ТТС) – Депонит,Нитродерм и другие мази, содержащие 2% нитроглицерина. Они наносятся обычно на кожу груди утром и вечером.

Изосорбида динитрат выпускается в таблетках обычного и пролонгированного действия, в виде аэрозолей для введения в полость рта, в буккальных пластинках, мазях, растворах для внутривенного введения. ЛС изосорбида динитрата обладают сходным с нитроглицерином эффектом, по силе действия уступают ему. Таблетки Нитросорбида, Изодинита,Изокета,Кардикета содержат 10, 20, 30, 40 мг изосорбида динитрата. Действие их назначается через 20-30 минут после приема, продолжительность антиангинального действия в среднем 3-5 часов. Более эффективными являются ЛС пролонгированного действия в таблетках и капсулах, содержащие 20, 40, 60, 80 мг изосорбида динитрата: Кардикс,Изолонг,Кардонит,Изокет-ретард,Кардикет-ретард,Изодинит и др. Длительность их действия достигает 12-18 часов.

Изосорбида-5-мононитрат – это фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата, не метаболизируется в печени. Метаболизм происходит в почках, поэтому эти ЛС можно назначать больным с заболеваниями печени. Выпускаются в таблетках и капсулах пролонгированного действия по 20, 40, 60 мг, Назначаются 1-2 раза в сутки: Монолонг,Моносан,Оликард, Моночинкве, Монокапс  и др.

При длительном применении ЛС нитратов развивается толерантность (привыкание), в результате чего снижаются антиангинальный и гемодинамический эффекты.

 

β - адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы ограничивают адренергическую иннервацию сердца, что обеспечивает уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления и сократимости. (См.«Адреноблокирующие средства»). Они уменьшают частоту приступов и являются средствами для профилактики приступов ИБС, снижают риск инфаркта миокарда.

 

Ингибиторы АПФ

Ингиторы АПФ и другие средства, влияющие на РАС, назначаются в послеинфарктном периоде.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция действуют на оба эти механизма. Понижение потребности миокарда в кислороде осуществляется в результате уменьшения постнагрузки путем расширения сосудов, уменьшения работы миокарда и снижения частоты сердечных сокращений лекарственными средствами групп верапамила и дилтиазема, у которых более выражено влияние на миокард.

Верапамил (Verapamil) Список Б.драже, капсулы, раствор для внутривенного введения, таблетки покрытые оболочкой, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой

Дилтиазем (Diltiazem) Список Б. капсулы пролонгированного действия, таблетки, капсулы ретард 90мг, капсулы 90мг

Увеличение доставки кислорода к миокарду достигается улучшением и увеличением коронарного кровотока путем вазодилатации, предотвращением коронарных спазмов. Более выражена сосудорасширяющая активность у производных дигидропиридина (амлодипин)

Амлодипин (Amlodipine) капсулы, таблетки

Антиаритмические средства

    -Противоаритмические средства, применяемые при тахиаритмиях

    -Противоаритмические средства, применяемые при брадикардии

 

Антиаритмические средства

Антиаритмические ЛС применяют для устранения или предупреждения нарушений ритма сердечных сокращений, обусловленных изменением хотя бы одной из функций сердца: автоматизма, возбудимости или сократимости с последующим нарушением сократимости. Ритм деятельности сердца зависит от многих параметров, характеризующих функцию миокарда и проводящей системы сердца. Деятельность проводящей системы регулируется Na⁺К⁺-насосом, участвующим в обмене ионов Na⁺, К⁺, Mg²⁺, Ca²⁺ в кардиомиоцитах.

В основе патогенеза разнообразных тахиаритмий лежат два самостоятельных механизма или их сочетание:

1) нарушения образования импульсов в результате возросшего автоматизма. С этим механизмом может быть связано появление предсердных и желудочковых экстрасистолий, пароксизмальной тахикардий, фибрилляции желудочков.

2) нарушения проведения импульсов. По такому типу возникают пароксизмальная тахикардия предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия желудочков.

Наиболее общими непосредственными причинами нарушений ритма являются местные нарушения электролитного обмена (дефицит К⁺ и Mg²⁺, избыток Na⁺ и Ca²⁺), возникающие в миокарде под влиянием гипоксии, воспалительного процесса, токсического повреждения, повышения тонуса симпатической иннервации, избытка гормонов щитовидной железы и др.

 

Статины

I - Средства, понижающие содержание в крови холестерина или ЛПНП.

Статины угнетают синтез холестерина в печени, улучшают свойства эндотелия, снижают уровень ЛПНП и триглицеридов.

Ловастатин (мевакор, ловаст, медостатин, холетар, липрокс)Lovastatin

Табл. желтовато-персикового цвета по 0,1 г, таблеток голубого цвета по 0,2 г и таблеток зеленого цвета по 0,4 г.

является природным лекарственным средством. Он блокирует ГМГКоА редуктазу (фермент, участвующий в биосинтезе холестерина в печени). Его гиполипидемическое действие проявляется быстро и существенно. Назначают внутрь один раз в сутки перед сном. Переносится хорошо. Используются также синтетические ЛС – Симвастатин (зокор, вазилип, симваст), Флувастатин (лескол), Аторвастатин (трован, липримар, аторис), Правастатин (статикард).

                                            Секвестранты

Ионообменные смолы (секвестранты) (от англ. sequestrate – удалять) желчных кислот) усиливают катаболизм и выведение из организма желчных кислот и холестерина. Из ЖКТ не всасываются, являются энтеросорбентами, связывают желчные кислоты и холестерин и выводят их с экскрементами. При этом уменьшается всасывание холестерина из кишечника.

Холестирамин (вазозан) (Colestyramine)

По 500 г в полиэтиленовых мешочках

Колестипол – это порошкообразные вещества, которые следует запивать водой. При их применении возможно вздутие живота, диспепсия.

Фибраты

II - Средства, понижающие содержание в крови триглицеридов и повышающие уровень ЛПВП.

Фибраты угнетают синтез триглицеридов и холестерина в печени и увеличивают экскрецию холестерина с желчью, при этом в крови снижается содержание ЛПОНП, триглицеридов и несколько повышается уровень ЛПВП.

Клофибрат (мисклерон)Clonbratum

  В капсулах по 0,25 и 0,5 г.

является одним из эффективных гиполипидемических ЛС. Хорошо всасываются из ЖКТ. Эффект проявляется на 2-5 день после начала приема ЛС, особенно выражен через несколько недель и месяцев. Из побочных эффектов возможны тошнота, понос, кожные высыпания, лейкопения и др.

Более эффективны Фенофибрат, Бензафибрат, Ципрофибрат. Фибраты являются лекарственными средствами выбора при повышенном уровне триглицеридов в плазме крови.

III - Средства, понижающие в крови содержание холестерина и триглицеридов.

Кислота никотиновая (ниацин)

порошок; драже по 0,005-0,015 г; таблетки по 0,05 г, в упаковке 50 штук;

1% раствор никотиновой кислоты в виде натриевой соли (никотината натрия) для инъекций, в ампулах по 1,0 мл, в упаковке 10 ампул.

Парентерально (внутримышечно и внутривенно)

снижает в плазме крови уровень ЛПОНП и ЛПНП, триглицеридов, холестерина и увеличивает уровень ЛПВП.

ЛС хорошо адсорбируется в ЖКT, выделяется с мочой в основном в неизмененном виде. Ее применение ограничивает частое возникновение побочных эффектов: покраснение лица, головокружение, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, сердцебиение и др. Кислоту никотиновую назначают внутрь во время еды.

Липостабил,Эйконол, Антисклерол нормализуют содержание липопротеинов и снижают повышенный уровень липидов в крови, обеспечивают иммобилизацию холестерина из стенок артерий и препятствуют прогрессированию атеросклеротических поражений сосудов.

Применяют при атеросклерозе, нарушениях коронарного, мозгового, периферического кровообращения, стенокардии, жировых эмболиях и др. 

Ксантинола никотинат (компламин, садамин)сп.В

Таблетки по 0,15 г в упаковке по 60 штук;

ампулы по 2 мл 15% раствора в упаковке по 10 штук. В\М В\В

 расширяет периферические сосуды, улучшает питание тканей, уменьшает вязкость крови, усиливает мозговое кровообращение, снижает уровень холестерина и липопротеинов. Применяют при атеросклерозе коронарных сосудов, сосудов конечностей, гиперхолестеринэмии, тромбозах, эмболии, пролежнях и др.

В комплексной терапии атеросклероза и различных видов гиперлипидемий применяют ЛС: Линетол, регулирующий липидный обмен; Пармидин (продектин), относящийся к группе ангиопротекторов, уменьшает отложение липидов в сосудистой стенке; Пробукол, являющийся антиоксидантом и снижающий уровень холестерина в крови; ЛС, содержащие «эссенциальные» фосфолипиды (Эссенциале,Эссенцикапс и др.), оказывающие  нормализирующее действие на метаболизм липидов и препятствующие отложению холестерина в стенках сосудов.

 

Конспект лекции

Антиангинальные средства ( Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения ).

Антиангинальные средства – это ЛС, предупреждающие или купирующие приступы стенокардии и приводящие к соответствию кровоснабжения миокарда его потребностям.

Снижают потребность миокарда в кислороде β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ; увеличивают доставку кислорода к миокарду органические нитраты и коронарорасширяющие средства, а антагонисты кальция обеспечивают два эти механизма одновременно

 

Антиангинальные средства

Снижающие потребность миокарда в кислороде Увеличивающие доставку к сердцу кислорода

Антагонисты кальция

Дилтиазем

Амлодипин

Верапамил

нифедипин

β-адреноблокаторы Пропранолол Атенолол Метопролол Бисопролол Карведилол Органические нитраты Нитроглицерин Изосорбида динитрат Изосорбида мононитрат   Ингибиторы АПФ Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Периндоприл Коронарорасширяющие средства Молсидомин Дипиридамол

Органические нитраты

1) группа тринитроглицерина

2) группа изосорбида динитрата

3) группа изосорбида-5-мононитрата.

Механизм действия - являются поставщиками оксида азота (NO), способствуют их расслаблению и расширению. Улучшается коронарный кровоток и кровоснабжение миокарда, уменьшается пре- и постнагрузка сердца. (Рис. 21).

Тринитроглицерин (нитроглицерин)

Trinitroglycerinum (Nitroglycerinum) (Б)

Табл. 0,0005   Капс. 0,0005; 0,001   Флак. 1% спиртового  р-ра – 10 мл

Под язык по 1 табл. при приступе Под язык по 1 капс. при приступах По 1-2 капли на сахаре под язык

является ЛС для купирования острого приступа стенокардии. При приеме одной таблетки под язык в крови нитроглицерин определяется уже через 2-3 минуты, а максимум концентрации – через 5 минут.

Длительность его действия – около 30 мин.

При возникновении ангинозных болей необходимо прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя (предупреждая развитие обморока) и принять 1 таблетку нитроглицерина под язык.

 При отсутствии эффекта через 5 минут можно принять вторую таблетку нитроглицерина, затем третью, но не более 3-х таблеток за 15 минут и не более 2-х таблеток за 1 раз для предупреждения гипотензии и коллапса.

Побочные эффекты нитроглицерина связаны в основном с его сосудорасширяющим действием. При приеме под язык возможно покраснение лица, ощущение жара, из-за расширения и пульсации сосудов головного мозга возникает головная боль. Для уменьшения головной боли рекомендуется одновременно назначать валидол, ЛС с ментолом, которые повышают тонус вен, а также болеутоляющие средства (анальгин и др.). Снижение артериального давления, характерное для действия нитроглицерина, может сопровождаться головокружением, шумом в ушах. В случае передозировки нитроглицерина возможны сосудистый коллапс и обморок. При систематическом применении нитроглицерина к нему развивается толерантность.

Противопоказани я к применению: повышенное внутричерепное давление, геморрагический инсульт, глаукома, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда с низким давлением.

Кроме сублингвальных таблеток нитроглицерина при приступе используют 1% спиртовой раствор (на сахар),капсулы, дозированный аэрозоль под язык, а также ЛС Изосорбида динитрата под язык и в аэрозолях ИЗОКЕТ, таблетки Молсидомина под язык (при аллергии на нитраты). Как средства рефлекторного действия применяют Валидол под язык, Корвалол. Они могут облегчить боль в области сердца, но не купируют истинный приступ стенокардии

 

Для профилактики приступов стенокардии предложено много ЛС.

ЛС нитроглицерина пролонгированного действия выпускаются в виде таблеток и капсул в двух формах – «мите» (mite), содержащей 2,5 мг или 2,6 мг нитроглицерина и «форте» (forte), содержащей 6,4 мг или 6,5 мг нитроглицерина. Продолжительность действия форм «мите» составляет 1,5 - 2 часа и в настоящее время не применяются.

Продолжительность действия форм «форте» составляет 4-8 часов. Принимают их внутрь. К ним относятся Сустонит, Нитронг, Нитрогранулонг, Нит-рет, Нитро-тайм  и др.

Буккальные формы нитроглицерина – это лекарственные формы, которые накладываются на слизистую оболочку верхней десны над клыками и малыми коренными зубами. Тринитролонг выпускается в виде пластинок из полимера, содержащих 1 мг, 2 мг и 4 мг нитроглицерина. Пластинки рассасываются во рту, нитроглицерин высвобождается, всасывается слизистой оболочкой полости рта и поступает в системный кровоток, минуя печень. Тринитролонг применяется для предупреждения и купирования приступов стенокардии. Эффект наступает через 1-2 минуты и длится в среднем 3-4 часа.

Для профилактики приступов используются также трансдермальные терапевтические системы (ТТС) – Депонит,Нитродерм и другие мази, содержащие 2% нитроглицерина. Они наносятся обычно на кожу груди утром и вечером.

Изосорбида динитрат выпускается в таблетках обычного и пролонгированного действия, в виде аэрозолей для введения в полость рта, в буккальных пластинках, мазях, растворах для внутривенного введения. ЛС изосорбида динитрата обладают сходным с нитроглицерином эффектом, по силе действия уступают ему. Таблетки Нитросорбида, Изодинита,Изокета,Кардикета содержат 10, 20, 30, 40 мг изосорбида динитрата. Действие их назначается через 20-30 минут после приема, продолжительность антиангинального действия в среднем 3-5 часов. Более эффективными являются ЛС пролонгированного действия в таблетках и капсулах, содержащие 20, 40, 60, 80 мг изосорбида динитрата: Кардикс,Изолонг,Кардонит,Изокет-ретард,Кардикет-ретард,Изодинит и др. Длительность их действия достигает 12-18 часов.

Изосорбида-5-мононитрат – это фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата, не метаболизируется в печени. Метаболизм происходит в почках, поэтому эти ЛС можно назначать больным с заболеваниями печени. Выпускаются в таблетках и капсулах пролонгированного действия по 20, 40, 60 мг, Назначаются 1-2 раза в сутки: Монолонг,Моносан,Оликард, Моночинкве, Монокапс  и др.

При длительном применении ЛС нитратов развивается толерантность (привыкание), в результате чего снижаются антиангинальный и гемодинамический эффекты.

 

β - адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы ограничивают адренергическую иннервацию сердца, что обеспечивает уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления и сократимости. (См.«Адреноблокирующие средства»). Они уменьшают частоту приступов и являются средствами для профилактики приступов ИБС, снижают риск инфаркта миокарда.

 

Ингибиторы АПФ

Ингиторы АПФ и другие средства, влияющие на РАС, назначаются в послеинфарктном периоде.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция действуют на оба эти механизма. Понижение потребности миокарда в кислороде осуществляется в результате уменьшения постнагрузки путем расширения сосудов, уменьшения работы миокарда и снижения частоты сердечных сокращений лекарственными средствами групп верапамила и дилтиазема, у которых более выражено влияние на миокард.

Верапамил (Verapamil) Список Б.драже, капсулы, раствор для внутривенного введения, таблетки покрытые оболочкой, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой

Дилтиазем (Diltiazem) Список Б. капсулы пролонгированного действия, таблетки, капсулы ретард 90мг, капсулы 90мг

Увеличение доставки кислорода к миокарду достигается улучшением и увеличением коронарного кровотока путем вазодилатации, предотвращением коронарных спазмов. Более выражена сосудорасширяющая активность у производных дигидропиридина (амлодипин)

Амлодипин (Amlodipine) капсулы, таблетки

Коронарорасширяющие средства

Молсидомин (корватон, сиднофарм) расширяет крупные коронарные артерии и улучшает коронарное кровообращение. Назначают для предупреждения приступов стенокардии от 3 до 6 раз в сутки. При плохой переносимости нитроглицерина его используют и для купирования приступов в таблетках по 2 мг под язык. Эффективен при длительном применении, т.к. к нему не развивается толерантность, хорошо сочетается с b-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

Molsidominum (Corvatonum, Sydnopharmum) (Б)

Табл. 0,002; 0,004

Под язык по 1 табл. при приступах По 1 табл. внутрь 2-3 раза в сутки

 

  Дипиридамол (курантил, тромбонил) улучшает кровоток в мелких сосудах и тормозит агрегацию тромбоцитов. При внутривенном введении больших доз у больных с резким стенозом венечных артерий может возникать ишемия миокарда вследствие дилатации непораженных сосудов и возникновение так называемого «синдрома коронарного обкрадывания».

Dipyridamolum (Curantylum) (Б)

Табл. 0,025; 0,075   Амп. 0,5% р-р – 2 мл

По 1 табл. 3 раза в сутки В мышцу по 2 мл

 

Лечение стенокардии должно сопровождаться антиагрегантной терапией для профилактики тромбообразования. Наиболее активным антиагрегантом является Ацетилсалициловая кислота (кардиомагнил, полокард, терапин, магнил, аспирин-кардио), которая назначается в дозах 75-325 мг в сутки. В таких дозах она угнетает синтез тромбоксана и тормозит агрегацию тромбоцитов. Используется также Тиклопидин (тиклид), Клопидогрель (плавикс).

При лечении стенокардии в комбинации с основными лекарственными средствами применяются ЛС калия, витамины группы В, гиполипидемические, а также седативные средства или транквилизаторы.

Триметазидин (предуктал) (preductal) Таблетки, покрытые оболочкой 20 мг

 является кардиопротектором, обладает антигипоксическим, цитопротекторным действием в отношении кардиомиоцитов. Применяют для профилактики приступов ИБС.