Шенкурский муниципальный район

277) дер. Артемьевская

278) дер. Заберезовская

279) пос. Керзеньга

280) дер. Носовская

281) дер. Шахановка

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Порядку предоставления

компенсации расходов

на приобретение комплекта

оборудования для непосредственного

приема сигналов телевизионного

спутникового вещания

отдельным категориям граждан

(ф о р м а)

Руководителю (директору)____________________________

___________________________________________________________

(наименование государственного учреждения социальной защиты населения

Архангельской области или его соответствующего структурного подразделения)

от _______________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________

адрес места жительства на территории Архангельской

области): _________________________________________________

_________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,проспект, улица, дом, корпус, квартира)

являющегося представителем (законным представителем)

_______________________________________________

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, от имени которого выступаетпредставитель)

адрес места жительства на территории Архангельской

области: __________________________________________________

_________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

проспект, улица, дом, корпус, квартира лица, от имени которого выступает представитель)

___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность представителя

_______________________________________________

(наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________

номер контактного телефона _____________________________

________________________________________________

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

заявителя или номер страхового свидетельства государственного

пенсионного страхования (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить и выплатить компенсацию расходов на приобретение комплекта оборудования для непосредственного приема сигналов телевизионного спутникового вещания, предусмотренную областным законом от 18 февраля 2019 года № 62-5-ОЗ «О предоставлении компенсации расходов на приобретение комплекта оборудования для непосредственного приема сигналов телевизионного спутникового вещания отдельным категориям граждан, проживающих в населенных пунктах Архангельской области, территории которых не входят в зону объектов сети цифрового эфирного телерадиовещания» (далее соответственно – компенсация, областной закон № 62-5-ОЗ) в сумме __________________________________,

(указать сумму цифрами)

выплату которой произвести__________________________________________

 (сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,

__________________________________________________________________.

открытого в кредитной организации)

Сообщаю, что я (лицо, представителем (законным представителем) которого являюсь) (нужное подчеркнуть) отношусь (относится) к категории граждан, указанной в статье 4 областного закона № 62-5-ОЗ.

При принятии решения в ходе рассмотрения вопроса о назначении и выплате компенсации прошу направлять мне уведомления:

1) о переадресации заявления и документов в иное государственное учреждение социальной защиты населения Архангельской области или его

соответствующее структурное подразделение:

на адрес электронной почты: ________________________________;

посредством СМС-сообщения на номер телефона: 

иными способами ____________________________________________;

2) о назначении выплаты, отказе в выплате компенсации:

на адрес электронной почты: ___________________________________;

посредством СМС-сообщения на номер телефона:

иными способами _____________________________________________.

Я подтверждаю, что по указанному мной в настоящем заявлении номеру

мобильного телефона отсутствует блокировка на входящие СМС-сообщения

с коротких номеров и буквенных адресатов ______________.(подпись)

С момента поступления на указанный мною в настоящем заявлении номер мобильного телефона соответствующего СМС-сообщения, я считаюсь уведомленным (извещенным) ____________. (подпись)

За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________ на обработку персональных данных,

 (согласен/не согласен)

указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах государственным казенным учреждением Архангельской области «________________________________________________________________»

(далее – оператор), расположенным по адресу: _________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях предоставления компенсации расходов на приобретение комплекта оборудования для непосредственного приема сигналов телевизионного спутникового вещания, предусмотренной областным законом № 62-5-ОЗ.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мной в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«___» ________________ г. _____________ (подпись) _________________

(расшифровка подписи)

_________________________________________________________________

РАСПИСКА – УВЕДОМЛЕНИЕ

(выдается заявителю)

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.

«___» ________________ г. ______________

(подпись) _________________

(расшифровка подписи)».