Факторы , влияющие на тембр голоса

НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Для ответа на вопрос, что такое нарушенный голос, необхо­димо к пяти характерным признакам нормального голоса при­ставить частицу отрицания «не». О нарушении голоса у ребенка можно говорить при наличии одного или нескольких перечис-

11

ленных ниже изменений: 1) нарушение тембра, обусловленное дисфункцией гортани и характеризующееся охриплостью, огру­белостью, придыханием; 2) гиперназальность, ослабление носо­вого звука или тупиковый резонанс, вызванный дисбалансом ротового и носового резонанса; 3) слишком гихий голос, кото­рый трудно расслышать, или слишком громкий, вызывающий неприятные ощущения; 4) слишком высокая или слишком низ­кая для человека данного возраста, размеров тела и пола часто­та основного тона; 5) неправильное произношение слов, прояв­ляющееся главным образом неверными ударениями и интона­цией. Слишком быстрый или медленный темп речи также может быть причиной недостаточно четкого произношения. Нарушен­ный голос может отвлекать слушателя или быть неприятен ему, а в тяжелых случаях серьезно затрудняет общение [ASHA1964; Peterson, 19461.

Seymour (1975), обследовав 130 мальчиков в возрасте 6— 8 лет, установил, что хуже воспринимался голос тех, у кого была меньшая высота тона, более мягкий голос и более медлен­ный темп речи. По мнению Maragos (1984), при тщательном прослушивании можно точно определить нарушение голоса. Например, у человека с двусторонними узелками голосовых складок голос будет скрежещущим и с придыханием. В речи такого человека слышны провалы в фонации, отмечается резкая и сильная аддукция голосовых складок; он вынужден напря­гаться при разговоре. Певцы обычно отмечают уменьшение воз­можностей голоса и в первую очередь выпадение высоких нот. Однако, по мнению Vaughan (1982), многие качества, неприем­лемые для одних голосов, могут быть желательными и неотъем­лемыми для других. Глубокий с придыханием звук голоса ис­полнителя сентиментальных песен о любви совершенно неприем­лем для колоратурного сопрано, и наоборот, легкий, чистый звук колоратурного сопрано не подходит для исполнения сенти­ментальных любовных песен. Поэтому Vaughan считает, что нарушением голоса следует считать такие параметры голоса и голосовые данные, которые ухудшают необходимые для кон­кретного человека качества голоса. Например, у одного певца узелки голосовых складок вызывают придыхание, охриплость или делают голос неуправляемым, тогда как у другого они никак себя не проявляют.

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

Можно выделить четыре категории причин нарушения голоса у детей: органические изменения; органические изменения, вы­званные перенапряжением голоса; функциональные; факторы, способствующие развитию нарушений голоса.

Причины нарушений голоса можно представить в виде не­прерывного ряда, на одном конце которого находятся органиче­ские изменения, а на другом — функциональные [Moore, 1971a;

12

Murphy, 1964; Sokoloff, Rieber, 1966]. На органическом конце этого ряда находится врожденная или приобретенная патология гортани, глотки, рта и носа. На функциональном — нарушения голоса, связанные с эмоциональными факторами или отрица­тельным воздействием внешних факторов. Этот непрерывный.ряд представляет собой дорогу с двусторонним движением, так как органические изменения могут привести к функциональным сдвигам, а нарушения нормальной функции голоса могут вы­звать органические изменения [Moore, 1971a; Murphy, 1964; Sokoloff, Rieber, 1966]. Провести четкую границу между функ­циональными и органическими нарушениями довольно трудно; так, при некоторых формах органических заболеваний или ано­малиях строения нарушения голоса определяются не только органической патологией, но и функциональными расстройства­ми [Brodnitz, 1971a]. Иногда психическая реакция на органи­ческое нарушение вызывает функциональное расстройство гораз­до более значительное, чем сама органическая патология [Brod­nitz, 1971]. Дисфункция голоса может долго сохраняться после того, как органическое нарушение перейдет в функциональное [Brodnitz, 1971a; Sokoloff, Rieber, 1966].

В середине этого непрерывного ряда находятся морфологи­ческие изменения, возникающие в результате неправильного ис­пользования голосового механизма. Damste (1973) назвал эти изменения голосовых складок вторичной органической дисфони-ей. Brodnitz (1967a) утверждает, что лиц с органическими изме­нениями, вызванными перенапряжением голоса, не следует от­носить к той же группе, что и пациентов с истинными органи­ческими повреждениями типа паралича голосовых складок. Мы называем это состояние органическим изменением в результате перенапряжения голоса.

К факторам, способствующим развитию нарушений голоса (четвертая категория), относятся аллергии и заболевания верх­них дыхательных путей. Они способствуют возникновению нару­шений, вызываемых причинами, относящимися к первым трем категориям, а в некоторых случаях сами могут быть первопри­чиной нарушений. Все четыре типа причин могут быть так тес­но переплетены между собой, что выделить основную не всегда представляется возможным.

ТИПЫ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

Традиционно выделяют четыре типа нарушений голоса: нару­шения тембра голоса; нарушения резонанса; изменения громко­сти; изменения высоты тона. Отклонения от нормы темпа речи иногда считают пятой категорией нарушения голоса, но чаще их относят к нарушениям артикуляции и ритма. Комбинация изменения громкости и высоты тона является причиной неэф­фективных модуляций.

Van Riper и Irwin (1958), отметив удобство предложенной

13

классификации, подчеркнули, что лишь в редких случаях ано­малия голоса проявляется нарушением только какого-то одного его параметра. Хриплый голос может иметь низкий тон, голос с придыханием может быть тихим. Эта взаимная обусловлен­ность характеристик голоса затрудняет классификацию его на­рушений, поэтому мы рассмотрим каждую характеристику в отдельности, а затем исследуем их взаимозависимость. Наши заключения основаны как на субъективных описаниях и оцен­ках, так и на результатах акустического анализа дефектов голоса.

Нарушения тембра голоса

Изменения голоса вызваны нарушением ларингеального то­на, в основе которого лежит звук, образующийся на уровне голосовых складок. Такие нарушения, как огрубление, приды­хание, охриплость или чрезмерно выраженная дикротическая дисфония, относятся к дефектам образования тона.

Нарушения резонанса

Логопед сталкивается с двумя основными типами нарушений резонанса: гиперназальностью.— чрезмерным использованием носовой полости как"рёзонатора и^гипоназальностьк^- недоста­точным ее использованием. Гиперназальность "(гнусавость) яв­ляется одной из особенностей некоторых региональных диалек­тов, она также может имитироваться сознательно или неосоз­нанно.

Вторичные нарушения резонанса включают сочетание гипо-и гиперназальности, а также тупиковый резонанс, когда звук концентрируется в носовой полости вследствие частичного или полного закрытия передних отделов ноздрей. Гиперназаль­ность и гипоназальность обычно относят к нарушениям голоса. Мы также рассматриваем первичные и вторичные нарушения резонанса как одну из форм нарушения голоса.

17

2 Заказ № 1538

jrrj QCTofi диа лектной гнусавости до тяе_ ру да гиперназальный резонанс вытесняет все другие речевые "характер_истики. Далее Fletcher констатировал, что гиперназаль- ■ность" "вызывает «смазывание» гласных, одни согласные теряют свою твердость^ а другие замещаются звуками, которые не зави­ сят от создания давления в полости рта. Эти вредные привычки искажают речь и могут приводить к серьезным нарушениям лич- ностйТГповедения.                                                                    «_-л Нарушения резонанса могут быть результатом небно-глоточ-ной дисфункции как при наличии, так и при отсутствии расще­лины неба. Гиперназальность — не лучший термин для описания речи при расщелине неба, так как зачастую имеет место соче-^_ тание гипер- и гипоназальности, которому сопутствует необыч-"" ный тупиковый резонанс Речь людей с недостаточностью небно-глоточного клапана характеризуется избыточной назальной эмиссией звуков, гиперназальностью и неадекватным ротовым дыханием, что серьезно ухудшает качество голоса и артикуля­цию [Ward, Wepman, 1964]. Гипоназальность Она  представляет собой недостаток носов ого резонанса в фонемах м, н, нь. Человек говорит так, как будто он простужен^ а при резко выраженной форме гипоназальности б^звучйт как".и, 18

Гиперназальность

В любой речи присутствует в той или шшй степени носовой резонанс. Звуки м, и, н в нощш назализованы. Назализация гласных звуков не является нормой и рассматривается как ги­перназальность. Гиперназальность может встречаться при про­изнесении некоторых согласных, когда требуется создание дыха­тельного давления в полости рта. Иногда эти звуки произносят­ся через нос с характерным фырканьем. Существуют два типа назальной эмиссии воздуха. В первом случае возникает слыши­мая турбулентность в результате неполного закрытия небно-глоточного клапана при произнесении этих согласных, когда требуется создать повышенное давление в полости рта. Во вто­ром случае назальная эмиссия или резонанс возникают при произнесении в процессе речи гласных или звонких согласных [Peterson-Falzone, 1984]. Может встречаться ассимиляционная гиперназальность, когда гласные, произносимые до или после м, н и нь, слишком назализованы из-за близкого соседства с нор­мально назализованными звуками. Глоточный резонанс заклю­чается в неправильной локализации звука в глотке и задних отделах полости рта и часто носит название «глоточность» или «отсутствие проекции». По-видимому, в этих случаях звук кон­центрируется в ограниченном пространстве между голосовой щелью и спинкой языка. Fletcher (1972) высказал мнение, что в плане реабилитации гидерназальнос.ть дредставляет собой сложную проблему, поскольку ее выраженность колеблется от fi диа лектной гнусавости до тяжелейших_ нарушений, ког­ льный резонанс вытесняет все другие речевые

д — как н, что приводит к словесной путанице. Например, бог звучит как мог, код —-как кон_л Fairbanks (1960) рассматривал гипоназальность как деф ект артикуляции: по мнению Peterson— Falzone (1984),Тш гиперназальность, ни гипоназальность нельзя рассматривать как нарушение голоса, так как эти дефекты возникают не в гортани.

Нарушения громкости

Ребенок в силу привычки может разговаривать так громко, что все соседи находятся в курсе его дел. Его голос можно лег­ко расслышать в шуме школьной столовой, учитель постоянно просит его говорить тише, он громче всех поет. И наоборот, всегда найдется ребенок (обычно девочка) с тихим голосом, которого очень трудно расслышать. Все просят ее говорить гром­че и повторять сказанное, что вынуждает ее говорить только в случае необходимости. Когда она читает вслух, никто в клас­се ее не слышит, и учитель думает, что она недостаточно подго­товлена. Часто ее считают чрезмерно застенчивой, но все дело состоит лишь в недостаточной громкости голоса. У детей с нарушениями громкости голоса необходимо исследовать слух.

Результаты исследований уровня громкости зависят от рас­стояния между говорящим и измерительным прибором. При измерении уровня громкости на расстоянии примерно 1 м от измерительного прибора громкая речь достигает 86 дБ, а ти­хая— 46 дБ [Fletcher, 1953]. Draper, Ladefoged и Witteridge (1960) также отмечают разницу в 40 дБ между спокойной речью и тем, что они называют «криком на учебном плацу». Black (1961) установил, что.нормальный, или естествен­ный, уровень громкости на расстоянии 45 см составляет 80 дБ.

При определении соответствующей громкости можно руко­водствоваться наиболее комфортным уровнем восприятия. Hoch-berg (1975) сообщил", что уровень восприятия наиболее комфор­тен при громкости речи возле ух.а„вЛЙг35~дБ уровня звукового давления (УЗД), а речь наиболее понятна_г!гл1_м69_аЗ_1 дБ УЗД. Koizumi (1982) установил, что средний наиболее комфортный уровень восприятия музыки через наушники у старшеклассни­ков средней школы, имеющих нормальный слух, составлял 68— 71 дБ УЗД. Beattie и соавт. (1982) установили, что средний наиболее комфортный уровень восприятия спокойной речи у мо­лодых людей с нормальным сл>хом составляет 82,5 дБ УЗД. Nichols и соавт. (1971) сравнили 30 женщин с нормальной гром­костью голоса и 30 тихо говорящих женщин. Средний комфорт­ный уровень громкости на расстоянии 30 см от рта для женщин первой группы составил 59,5 дБ, а для женщин второй груп­пы — 50,5 дБ.

2'                                                                                                                                    19

Нарушения высоты тона

Об откло нении, высоты тона у ребенка говорят в тех случа-ях, когда "его" голос имеет одну или несколько из следующих характеристик: слишком ^высокую или слишком, низкую частоту основного тона; очень„узкий частотный диапазон; чрезмерные провалы высоты тона; сл ишком вы сокий или низкий_для_данной ситуации тон. Особый интерес представляет высота основного тотгаТПёе" соответствие норме. Слишком низкий тон у 8-летней девочки, делающий ее голос похожим на голос юноши, так же неестествен, как и слишком высокий голос 10-летнего мальчика, похожий на голос девочки дошкольного возраста. Необходимо также учитывать мнение самого ребенка о высоте тона его го­лоса. У одного мальчика 9 лет, с нашей точки зрения, был очень высокий голос, однако преподаватель и родители считали, что высота тона у него нормальная, просто он мало говорит. Другие дети также не обращали внимания на его голос. Однако сам мальчик сказал: «У меня голос, как у девочки, поэтому я говорю только при необходимости», — и добавил с грустью: «Вы — учи­тель речи, помогите мне научиться говорить, как другие маль­чики».

Высота тона, характерная для детского голоса, но сохранив- шаяся и после того возраста. когд_а_п£оисходит перестройка

голоса, должна рассматриваться как_серьезное отклоледае^рт нормы. При перестройке голос у мальчиков падает цо_высоте приблизительно на одну октяву, а у девочек — на 3,или. 4_ полу­тона.

Если в голосе ребенка 12 лет присутствуют высокие тона, то он особенно не отличается от других детей. Однако у ребенка 14 или 15 лет, будь то девочка или мальчик, голос уже должен изменяться. Если у мальчика не происходит изменений голоса или у девочки голос становится слишком низким, необходимо принимать соответствующие меры. У одного 17-летнего рослого старшеклассника был очень высокий голос. Обследование, про­веденное семейным врачом, ларингологом и психологом, не выявило органических или физиологических отклонений. Уже после первых сеансов голосовой терапии нам удалось понизить высоту тона почти на целую октаву и примерно через месяц использование более низкого голоса вошло у него в при­вычку.

РОЛЬ ЛОГОПЕДА

Логопед должен заботиться о том, чтобы дети с нарушения­ми голоса не оставались без внимания. При работе с ними необ­ходимо стремиться к достижению следующих целей: предотвра-

21

щению ухудшения нарушений; активному сотрудничеству со все­ми специалистами, участвующими в оценке и диагностике таких нарушений; разработке программы голосовой терапии для умень­шения или полного устранения нарушений голоса.

Предотвращение развития нарушений голоса у детей явля­ется важной задачей логопеда. Выше говорилось, что примерно у 3% детей 5—18 лет имеют место нарушения голоса, мешаю­щие общению [Senturia, F. В. Wilson, 1968]. Около половины таких детей нуждаются в голосовой терапии [D. К. Wilson, 1972J. Остальным нужна не голосовая терапия, а помощь терапевта, хирурга, психолога или психиатра. Однако логопед может помочь и тем, кто непосредственно не нуждается в голосовой терапии, так как он может своевременно направить их к соответствую­щим специалистам.

Логопед должен уметь распознавать даже самые небольшие нарушения голоса, так как некоторые из них сигнализируют об органических изменениях или патологии. Например, у ребенка с небольшой гиперназальностью может иметь место незначи­тельная небно-глоточная недостаточность. Аденоидэктомия в этом случае может привести к резкому усилению недостаточно­сти и тяжелому нарушению голоса. Ребенка со слабо выражен­ной хронической охриплостью или периодически возникающей охриплостью после перенапряжения голоса можно считать здо­ровым. Однако если он будет продолжать неправильно исполь­зовать свой голос, охриплость может усилиться и привести к патологическим изменениям голосовых складок. При любой не­объяснимой длительной охриплости ребенка необходимо пока­зать врачу. Изменения голоса возникают при многих заболева­ниях. Например, по данным Cohen и соавт. (1983), дисфония у ребенка может быть очень ранним признаком серьезных пато­логических изменений гортани или какого-то системного заболе­вания.

Особое внимание следует уделять детям, нуждающимся в голосовой терапии. Zemmol (1977) описала очередность тера­певтических процедур в школе. Согласно этой схеме, в первую очередь лечению подлежат дети с выраженными нарушениями, препятствующими общению, такими, как тяжелые нарушения голоса, особенно в начальных стадиях реабилитации, нарушения речи, связанные с выраженной потерей слуха, гиперназальность. Во вторую — дети с умеренными изменениями голоса и наруше­ниями речи, связанными с небольшой или умеренной потерей слуха. По мнению Bown (1971), принимая решение о терапев­тической помощи конкретному ребенку, школьный логопед дол­жен получить ответ на следующие ключевые вопросы: 1) Вызы­вает ли затруднение общения негативную эмоциональную ре­акцию у этого ребенка? 2) Мешает ли речь и голос ребенка его общению с окружающими? 3) Мешает ли затруднение общения успешной учебе ребенка? Положительный ответ на все три во­проса делает соответствующую терапию абсолютно необходи-

22

мой. Мы рекомендуем использовать разработанную нами шкалу критериев из пяти пунктов для классификации нарушений по тяжести и для выбора тактики лечения.

В целях предупреждения нарушений голоса школьный лого­пед должен работать в тесном контакте с учителями. У многих взрослых нарушения голоса возникли в детстве, особенно если в то время они часто перегружали голос криком, визгом и неес­тественным пением [Ellis, 1959]. Kallen (1959) считал, что про­грамма по гигиене голоса у детей должна быть направлена на то, чтобы предотвратить неправильное использование и перена-пряжение голоса начиная с того момента, когда ребенок пошел в детский сад, и вплоть до завершения пубертатного периода. Школьные учителя должны стремиться создать все необходимые условия, способствующие развитию хорошего голоса [Pronovost, Kingman, 1959]. Froeschels (1940) подчеркивал важность со­блюдения гигиены голоса при обучении детей чтению.

Логопед и школьные учителя должны обращать особое вни­мание на детей, склонных к охриплости. У таких детей легко возникает охриплость после занятия спортом, вечеринок, тяже­лой работы, при простуде или эмоциональных перегрузках [Boland, 1953]. Ребенок, склонный к охриплости, при разговоре излишне напрягает мышцы шеи и неадекватно открывает рот; при этом создается впечатление, что голос исходит из глубины глотки. Он часто жалуется на голосовую усталость. Логопед должен своевременно выявлять склонных к охриплости детей, устанавливать диагноз и назначать лечение на ранних стадиях заболевания. White (1946) отметил, что нарушения голоса у детей в предпубертатном и раннем пубертатном периоде часто остаются без внимания, так как их считают проявлениями про­цесса полового созревания. Он считал, что таких детей необхо­димо обследовать и по возможности лечить. Это позволит избе­жать формирования у ребенка неправильного представления о своей личности, которое может стать помехой в дальнейшей жизни (в экономическом и социальном плане). Если наруше­ние голоса не вылечить в школе, оно может сохраниться на всю жизнь [Warr-Lepper, 1979] и поэтому привлекательную моло­дую девушку могут не взять на работу в качестве секретаря из-за гиперназальности, а юношу могут подвергнуть насмешкам из-за его высокого голоса [Мооге, 1967].

Diehl и Stinnett (1959) сравнили частоту направления к ло­гопеду учеников второго класса и результаты школьной про­граммы по тестированию речи. Учителя обоснованно направля­ли к логопеду 36,9% детей с нарушенным голосом. В случае сочетания нарушения голоса и артикуляции этот показатель возрастал до 70%. По данным James и Cooper (1966), учителя обоснованно направляли к логопеду лишь 10% детей, у кото­рых было только нарушение голоса, при сочетании этого нару­шения с дефектами артикуляции этот показатель возрастает до 52%- Wertz и Mead (1975) установили, что воспитатели дет-

23

ских садов и учителя 1—3 классов при оценке степени тяжести нарушений голоса (на основании прослушивания фонограммы} на первое место ставят заикание, нарушение артикуляции, де­фекты, связанные с расщелиной неба, а на последнее — изме­нение голоса. Это, по мнению автора, говорит о том, что учите­ля, как правило, не обращают внимания на изменения голоса.

Silverman и Van Opens (1980) после прочтения учителям эпизодов из жизни детей с заиканием, нарушением артикуля­ции, голоса и речи опросили 133 воспитателя детских садов и учителей 1—6 классов на предмет выявления ими детей с нару­шениями голоса. Восемьдесят процентов учителей ответили, что они будут направлять на лечение детей обоего пола с заика­нием, дефектами артикуляции и речи, и только 50% собирались направлять детей с хронической охриплостью. Clauson и Кора-tic (1975) обнаружили, что при прослушивании записанной на пленку речи ребенка с нарушением голоса учителям удавалась идентифицировать дефекты голоса в 92% случаев. Martin (1974) считает, что учителей следует информировать о том, что такое нормальный и измененный голос. Для улучшения осведомленно­сти учителей Deal, McCiain и Sudderth (1976) составили сле­дующую рабочую программу. Учителям представили записи с различными нарушениями голоса, контрольные листы с описа­нием характерных признаков, инструкции по выявлению и на­правлению к логопеду детей с данной патологией. К логопеду нужно было направлять детей со следующими нарушениями; охриплость в течение 2 нед и более; ларингит в течение 2 нед и более; слишком низкий или слишком высокий основной тон; гиперназальность; слишком громкая или слишком тихая речь; придыхание; напряженный голос; частые резкие изменения вы­соты тона; монотонный голос. В результате этих мероприятий-к ларингологу было направлено 77 детей. У 34 из них обнару­жены узелки на голосовых складках, у 7 — отек складок, у 7 — аллергия, у 25 детей патология не выявлена, 4 обследовать не удалось. У 16 мальчиков были двусторонние узелки, у 3 — одно­сторонние. У 12 девочек были двусторонние узелки.

Желательно, чтобы рекомендации для родителей детей с на­рушением голоса совместно вырабатывали логопед и учитель. Родители, как правило, не обращают внимания на изменения голоса ребенка до тех пор, пока они понимают его речь. Их волнует главным образом развитие речи. На замечание логопе­да они могут ответить: «У его брата было то же самое» или «Послушайте, как говорят соседские дети». Если они в целом понимают речь ребенка, то их мало волнуют плохое качество голоса, нарушения высоты тона или другие изменения.

Weiss (1974) подчеркнул важность роли логопеда в лечении детей, пользующихся небным обтуратором или зубным проте­зом. Логопед должен знать правила ношения протеза и ухода за ним, он должен также хорошо разбираться в критериях, ис­пользуемых для подбора небного обтуратора, в методах оценки

24

его соответствия, необходимости замены и корректировки. Он также должен знать слуховые аппараты, принцип их действия и правила эксплуатации.

Логопеды играют важную роль в комплексной оценке и диа­гностике нарушений голоса, проводимых специалистами разного профиля. Они должны уметь проводить скрининговые обследо­вания голоса в школах, на основании полученных данных ста­вить диагноз и назначать соответствующую терапию. Они дол­жны хорошо разбираться в следующих вопросах: анатомия и физиология органов речи и слуха, принципы и основы методо­логии обучения; общая и частная методология реабилитации на­рушения голоса.

Роль логопеда в процессе лечения может быть проиллюстри­рована с помощью ответов на вопросы, предложенные Andrew (1973). Первый вопрос: «Чему я учу этого ребенка?» Для ответа на этот вопрос необходимо сформулировать конкретные цели терапии и выбрать те процедуры и методы, которые могут при­вести к ощутимым изменениям в голосовом аппарате. Подразу­мевается также, что логопед должен при необходимости так изменять окружающую обстановку, чтобы по мере обучения новая манера поведения прочно входила в повседневную жизнь ребенка. Второй вопрос: «Как я узнаю, насколько эффективны мои рекомендации?» Для того чтобы узнать это, необходимо вести запись достигнутых успехов от занятия к занятию; это позволит в любой момент оценить эффективность того или ино­го технического приема и решить вопрос о целесообразности его дальнейшего применения. Третий вопрос можно сформули­ровать так: «Является ли данное терапевтическое мероприятие необходимым?» Логопед должен в любой момент определять, насколько избранные методы целесообразны для осуществления программы голосовой реабилитации и выполняются ли они соот­ветствующим образом. Четвертый вопрос: «Какие методы обу­чения я использую для достижения поставленной цели?» Необ­ходимо тщательно планировать методы лечения, с тем чтобы каждый технический прием оказывал необходимый терапевтиче­ский эффект. Пятый вопрос: «Насколько эффективно я исполь­зую похвалы?» Похвала должна быть желанной наградой для ребенка. Вознаграждение ребенок должен получать сразу же, как только он достигнет очередного успеха, а не в качестве за­датка за будущие успехи. Если логопед дает положительные ответы на эти вопросы, то он может считать, что выбранная им тактика правильна.

Фаза II. Анализ голоса

Завершают тщательный анализ голоса ребенка. Для оценки голосовых характеристик и определения задач терапии приме­няют систему Баффало III, состоящую из 10 карт. Составляют расписание сеансов терапии и прогнозируют результаты.

ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ ГОЛОСА

Неправильное использование голоса, называемое перенапря­жением, может быть причиной органических нарушений. По мнению Holinger и соавт. (1967), перенапряжение голоса явля­ется «...сочетанием многочисленных вредных привычек». Суще­ствуют следующие формы перенапряжения голоса: крик, визг, напряженная вокализация, чрезмерная разговорчивость, ревер­сивная фонация (вокализация на вдохе), взрывная вокализа­ция, твердая голосовая атака, частое откашливание и разговор в очень шумной обстановке. Вредное воздействие на голос мо­гут оказать курение, употребление алкоголя, работа в пыльном помещении.

К перенапряжению голоса относят также неправильное ис­пользование высоты тона и громкости. Громкая речь часто со­путствует чрезмерной разговорчивости и твердой голосовой атаке. Громкоговорящие семьи и семьи с большим числом де­тей склонны к неправильным голосовым привычкам. Многие из обследованных Lore (1950) детей с дисфункцией гортани жили в условиях, которые способствовали перенапряжению голоса. Различают два типа перенапряжения голоса: кратковременное и очень сильное, а также длительное, но умеренное [Kelly, Craik, 1952; Orton, 1951]. Froeschels (1940) сообщил о группе детей в возрасте до 16 лет с различными типами дисфункции гортани. У 42 детей имела место твердая голосовая атака, у 15 было слишком сильное сокращение мышц — констрикторов гор­тани, у 83 — то и другое. Многие вредные привычки появляются уже в раннем детстве и сохраняются долгие годы.

Напряженная вокализация

Напряженная вокализация происходит при голосовой ими­тации шума машин, грузовиков, самолетов во время игры или при разговоре об этих источниках шума. При громкой напря­женной вокализации становится видимым напряжение шеи; кроме того, она вызывает гиперфункцию голосового механизма. Это проявляется сокращением мышц глотки и внутренних мышц языка, что приводит к его утолщению и оттягиванию назад. В этом случае голос звучит приглушенно, сдавленно и резко [Brodnitz, 1971a].

Чрезмерная разговорчивость

У ребенка, который много и громко говорит на высоких то­нах, часто возникают патологические изменения гортани. West и Ausberry (1968) установили, что при правильном использова­нии голоса не происходит повреждения голосовых складок, какой бы энергичной ни была вокализация. Мы считаем, что если ребенок долго и энергично говорит, то при этом проис­ходит перенапряжение голоса, которое иногда приводит к обра­зованию узелков [D. К. Wlison, 1961]. Более того, если у ребенка голос имеет нормальную громкость и высоту, но он говорит с утра до вечера, то это также является перенапряжением го­лоса [Orton, 1951; Perkins, 1957; D. К. Wilson, 1961, 1962а].

Кашель и откашливание

У многих детей с дисфункцией гортани отмечены частый кашель и откашливание. Во время кашля скорость воздуха в трахее достигает скорости звука (около 320 м/сек), на уровне гортани она снижается до скорости урагана (около 45 м/сек), на уровне губ — примерно 7 м/сек ['Ross et al., 1955, цит. по Eisenson, Eisenson, 1979]. Senturia и F. В. Wilson (1968) у поло­вины из 92 детей школьного возраста с нарушениями голоса отметили в анамнезе рецидивирующий кашель, частота кашля была одинаковой у детей с патологией складок и без нее. Нарушение голоса может быть вызвано также чрезмерным сме­хом и криком. При изучении снятых на кинопленку движений гортани выявлены значительные изменения в гортани даже во время слабого смеха и откашливания [Timske et al., 1959]. Von Leden и Isshiki (1965) изучали деятельность гортани во время кашля. На кинопленке видно, что кашлевой импульс состоит из трех фаз: «...начального широкого раскрытия голосовой щели, длительного плотного закрытия и сложной вибрационной (экс­пираторной) фазы». В экспираторной фазе участвуют не толь­ко голосовые складки, но и надскладочные структуры и слизи­стая оболочка задней стенки гортани. Во время кашля происхо­дят очень сильные периодические ундуляции этих нежных структур, оказывающие на них вредное влияние. Изучая детей с узелками голосовых складок, у которых был сильный кашель, мы установили, что последний может быть симптомом самых различных заболеваний. Привычный сухой кашель бывает про­явлением пищевой аллергии [Missal, 1961].

Punt (1974) установил, что у людей, которые во время раз­говора делают перерыв, чтобы откашляться, недостаточно сма­зывается весь голосовой механизм. Это происходит из-за недо­статочной продукции слизи, особенно железами, расположен­ными в желудочках гортани. Причиной неадекватного смазы­вания могут быть эмоциональные факторы, включающие боязнь сцены; заболевания носа и придаточных пазух; злоупотребление алкоголем и курением; синдром Шегрена; употребление ле­карств, которые подавляют секрецию слизи и слюны; недоста­точная влажность воздуха.

Необычно длинный язычок может быть причиной хрониче­ского кашля, иногда его приходится ампутировать [De Weese, Saunders, 1982]. Мы наблюдали 7-летнего мальчика с постоян­ным кашлем. При обследовании обнаружен очень длинный язычок, который свисал в глотку и касался корня языка. После удаления кончика язычка кашель прекратился. Schubert (1963)

63

также наблюдал двух больных, которым резекция язычка под местной анестезией позволила избавиться от кашля

Частое откашливание, приводящее к нарушению голоса, мо­жет быть вызвано пищевой аллергией [Missal, 1961]. Всегда необходимо попытаться выяснить причину откашливания, но следует иметь в виду, что человек может откашливаться просто по привычке.

Окружающий шум

Известно, что сильный шум неблагоприятно действует на орган слуха, и поэтому его надо избегать. Особый интерес пред­ставляет изучение перенапряжения голоса при разговоре в шум­ной обстановке. Mills (1975) установил, что уровень шума в 60—65 дБ А часто заставляет человека говорить громче, а при шуме в 75 дБ А людям приходится кричать. Lane и Tranel (1971), изучая рефлекс Ломбарда, пришли к выводу, что при увеличении уровня шума на определенную величину громкость голоса возрастает не более чем на половину этой величины. Так, повышение шума на 20 дБ приводит к повышению голоса на 10 дБ. Ниже будут приведены данные о влиянии окружаю­щего шума на уровень громкости, высоту тона и перенапряже­ние голоса. Обследованию подверглись дети и подростки, долго говорившие во время езды в автомобиле, в школе, рядом с сельскохозяйственными машинами, на заводе, при прослуши­вании рок-музыки и занятиях мотоспортом.

Автомобильный шум. При езде в автомобиле на боль­шой скорости людям приходится говорить очень громко, чтобы перекрыть фоновый шум. Увеличение громкости приводит к по­вышению высоты тона и нагрузки на голосовой аппарат. При снижении скорости до 35—50 км/ч громкость шума существен­но снижается.

Промышленный шум и шум сельскохозяйст­венных машин. Если ребенок с нарушением голоса живет в сельской местности, то следует выяснить, как долго ему при< ходится разговаривать на фоне шума сельскохозяйственной тех­ники. Многие дети крестьян в течение долгих часов ездят со своим отцом на тракторе, кроме того, они нередко самостоя­тельно работают с раннего возраста. Разговор в этих условиях может оказывать вредное действие на голос. Jones и Oser (1968) установили, что при работе трактора с полной нагруз­кой шум на уровне уха тракториста составляет в среднем 105 дБ. Ouzts (1969) измерял шум на расстоянии 2,5 см от уха работающего. В тракторе шум был равен 96 дБ УЗД, в ком­байне для уборки бобов— 102 дБ УЗД, в хлопкоуборочном ком­байне—107 дБ УЗД. Lierle и Reger (1958) установили, что уровень в сельскохозяйственных тракторах на расстоянии 15 см от уха варьировался от 85 до 102 дБ УЗД.

5*                                                                                                                                  67

Перенапряжение голоса может возникнуть у работающих в условиях сильного шума на промышленных предприятиях. Например, Johnson, Willoughby, Mettler и соавт. (1979) уста­новили, что на лесопилках уровень шума составлял 85—90 дБ. Rontal, Rontal, Jakob и Poluick (1979) у 8 % из 283 промыш­ленных рабочих, которые трудились в условиях сильного шума, обнаружили дисфункцию голосовых складок, связанную с об­разованием узелков, полипов и развитием хронического ларин­гита. Рабочим приходилось кричать, чтобы услышать друг дру­га. Ситуация усугублялась курением, загазованностью и запы­ленностью помещений, а также производственными стрессами. Это исследование касалось людей среднего возраста, но, без сомнения, полученные данные применимы и к другим возраст­ным группам, включая детей.

Громкая музыка. Разговор во время выступления рок-групп или при прослушивании рок-музыки через наушники может неблагоприятно сказаться на голосе. Громкость музыки на концерте варьируется от 94 до 150 дБ УЗД, составляя в среднем 120 дБ УЗД в зависимости от расстояния и полосы частот. Lebo и соавт. (1969) показали, что уровень звукового давления в репетиционном помещении рок-группы составлял 120—130 дБ. Kuras и Findlay (1974) попросили 25 любителей рок-музыки в возрасте 18—25 лет установить наиболее прием­лемый для них уровень громкости при прослушивании через наушники. Для этого использовали две записи: одна стандарт­ная запись была предложена исследователем, другую запись каж­дый из обследуемых принес с собой. Наиболее комфортной громкостью при прослушивании стандартной записи была 88,1 дБ А, а для собственной записи — 97,2 дБ A. Wood и Lips-comb (1972) установили, что уровень громкости при прослуши­вании рок-