Жалобы при поступлении и на момент курации

Паспортная часть

Инициалы больного А.А.Д

Пол: жен

Возраст: 5 месяцев

Дата рождения: 15.10.2017г

Национальность: саха

Вес: 8200г. Рост: 69 см. ИМТ: 17,22  

Место работы, профессия или должность: неорганизованный.

Дата поступления в стационар 18.03.2018г 10:51

Дата курации 23.03.2018-28.03.2018г

Вид госпитализации: экстренный

Название направившего ЛПУ: ДИКБ

Диагноз направившего учреждения: Острый бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность 1 степени.

Диагноз при поступлении: Острый бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность 1 степени.

Диагноз сопутствующий: Острый ринит. Тимомегалия 2 степени.

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ И НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

При поступлении: на сухой кашель, без повышения температуры, хрипы, одышку.

На момент курации: на сухой кашель, одышку, хрипы.

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Со слов матери, ребенок болеет с января 2018г. начался длительный кашель с хрипом, без лихорадки. Находились в стационарном лечении в ЦРБ с 05.02-11.02.18г. с диагнозом: Обструктивный бронхит. Рентгенографию легких делали. Применяют антибиотики, ингаляции с Беродуалом и Пульмикортом с положительным эффектом.

С 12.03.18г. направлена на обследование в консультативную клинику педиатрического центра с диагнозом: Состояние после перенесенного острого бронхита с обструктивным синдромом, средней степени тяжести, ДН 1. По результатам рентгенологического обследования заключения от 15.03.18г: Умеренное обогащение легочного рисунка легких. Тимомегалия 2ст. Исключить ВПС.

Ребенок проходил обследование в ДИКБ. Сделано УЗИ ОБП, тимуса, ЭхоКГ. Осмотрены пульмонологом, диагноз 12.03.18г: Острый бронхит с бронхообструктивным синдромом, назначили Пульмикорт 125мкг 2 раза в сутки, Беродуал 8 капель 4-6 раза в сутки через небулайзер, витамин Д3 по 2 капли 1 раз в сутки.

Консультированы кардиологом от 14.03.18г., ДЗ: Функуциональный систолический шум. 18.03.18г осмотрены гематологом, был поставлен ДЗ: Латентный дефицит железа; пульмонологом выставлен ДЗ: Острый бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность 1 степени.

После осмотра пульмонолога в ДИКБ направлена на экстренном порядке в пульмонологическое отделение ПДЦ на стационарное обследование и лечение. 19.03.18-20.03.18г была субфебрильная лихорадка до 37,5С. Беспокоило слизистое отделяемое из носа. 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок от 6 беременности, протекавшей на фоне хронических заболеваний матери: анемии, хронический пиелонефрит, отеки беременной. Роды естественные, без осложнений, в срок на 39 неделе. Вес 3000, рост 51 см. Апгар 8/8 б. Закричала сразу. Состояние после родов удовлетворительное. К груди приложен на 1 сутки, сосала активно Пуповиннный остаток отпал в срок. Выписаны на 5 день.

Перенесенные заболевания: острый бронхит.

Прививки получены с отставанием.

Аллергия: не отягощена

Питание: смешанное с докормом молочной смесью по 150мл в 15 и 18ч, регулярное. До 3 месяцев – грудное.

В доме количество проживающих 6 человек, частный, имеет кровать.

Наследственность: не отягощена.

Анамнез собран со слов матери.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1. Применяли антибиотики, ингаляции с Пульмикорт 125мкг 2 раза в сутки, Беродуал 8 капель 4-6 раза в сутки через небулайзер, витамин Д3 по 2 капли 1 раз в сутки с положительным эффектом. 05.02-11.02.18г находясь на стационарном лечении в ЦРБ.

2. До госпитализации и приема участкового педиатра ничего не принимала.

3. Побочные эффекты не отмечались.

 

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

не отягощена

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Телосложение: нормостенический тип.

Выражение лица: спокойное.

Сон стабильный

Аппетит не нарушен

 

 

Физическое развитие:

 

Антропометрия больного			Антропометрия ребенка 6 месяцев в норме		Коридоры:	Интервалы:
			Формула	Среднее значение
Рост		69 см	51+(3*3)+(2,5*2)	65	8	Больше 97%
Масса		8200 г	3000+800*5	7000	8	Больше 97%
Окр. Головы		43 см	35+2+(4*2)	42 см	6	90%
Окр. Груди	46 см			43,5 см	8	Больше 97%

 

Индекс Эрисмана = окружность груди-полурост=46-(69/2) = 11,5(в норме)

Индекс Чулицкой = 3 окружность плеча+окружность бедра+окружность голени-рост = 3*16+26+20-69= 25 (в норме)

Заключение: Физическое развитие очень высокое, гармоничное, паратрофия.

 

Кожные покровы:

 

Цвет кожи бледно-розовый, кожа чистая, отечности нет.

Кожа эластичная, умеренной влажности.

Слизистые бледно-розовые, чистые.

Язык чистый, влажный, симметричный.

Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета.

Волосистая часть головы чистая, волосы чистые.

 

Подкожно жировой слой:

 

Подкожно жировой слой выражена сильно, равномерна.

На груди 1 см, около пупка 1,5; на внутренней поверхности плеч 1 см, под лопатками 1,5 см; на щеках 2 см, на внутренней стороне бедер 3 см.

Тургор мягких тканей сохранен. Уплотнений нет. Болезненность при пальпации не отмечается.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные, подбородочные, околоушные, затылочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены, не пальпируются, болезненности нет.

Зев:

Розовый. Небные миндалины не увеличены, свободны от наложений.

Костно-мышечная система

Развита пропорционально, без признаков деформации. Голова округлой формы. Половины тела симметричны. Молочные зубы не прорезались.

Суставы симметричны, обычной конфигурации и размеров, не деформированы, при пальпации уплотнений не выявлено. Пассивные движения в суставах затруднены вследствие повышенного тонус

 

Дыхательная система:

Носовое дыхание затруднено, немного заложен, слизистые выделения, экспираторная одышка.

Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Эпигастральный угол = 95%. Гаррисонова борозда, рахитические четки отсутствуют.

     Брюшной тип дыхания. ЧДД 34. Цианоз, одышка отсутствуют.

Пальпация: деформации грудной клетки отсутствуют, кожная складка симметрична с двух сторон.

Перкуссия: в нижних долях правого и левого легкого определяется притупление перкуторного звука.

Границы легких:

	Правое легкое	Левое легкое
	Нижние границы легких
По среднеключичной линии	VI ребро
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток Th XI	Остистый отросток Th XI

 

Аускультация: дыхание пуэрильное, сухие свистящие хрипы с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

 

Осморт:

Вены шеи не набухают.

Выпячивания в области сердца нет.

Сердечный толчок: визуально не определяется.

 

Пальпация:

Сердечный толчок пальпируется в области абсолютной тупости слева от грудины, на левой половине грудной клетки.

Верхушечный толчок 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ритмичный, локализованный, ЧСС: 134.

Перкуссия

 

Границы	Значение
Относительная сердечная тупость
Правая граница	II межреберье
Верхняя левая граница	на 1,5 см кнаружи от левого края грудины
Нижняя левая граница	Совпадает с верхушечным толчком
Поперечник сердца	8 см
Абсолютная сердечная тупость
Правая граница	Совпадает с левым краем грудины
Верхняя левая граница	3 ребро
Нижняя левая граница	С нижней левой границей относительной тупости

 

Пульс: ритмичный на обеих лучевых артериях, полный, совпадает с сердечными сокращениями, напряжение умеренное, дефицита пульса нет, соотношение ЧДД/ЧСС: 1:4 (норма).

Аускультация: Тоны сердца: ритмичные, звучные, ясные, расщепления и шумов нет.

Пищеварительная система:

Осмотр:

Слизистая полости рта бледно-розовая, чистая.

Живот не вздут, не увеличен, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, расхождений мышц живота нет, венозный рисунок отсутствует. Отечности нет.

Симптом раздражения брюшины – отрицательный.

 

Пальпация:

Поверхностная пальпация: живот мягкий,болезненность отсутствует, напряжения брюшной стенки нет, грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет.

Нижний край печени пальпируется в правом подреберье, печень ровная, безболезненная, край закруглен, эластичный;

Селезенка не пальпируется.

     Стул ежедневный, оформленный, без примесей, безболезненный.

 

 

Мочевыделительная система:

Припухлости нет, отеков нет.

Почки не пальпируются.

При поколачивании поясничного отдела отсутствует болезненность.

Нарушений мочеотделения не отмечается. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная, суточное количество мочи 300-500 мл, частота 20-25 раз в сутки.

 

Эндокринная система:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Физическое развитие соответствует возрасту.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, умеренно по всему телу.

Щитовидная железа не увеличена.

 

Нервная система:

 

Сознание ясное. Самостоятельно сидит. Хорошо держит голову. Хватает игрушки. Гулит. Различает незнакомые и знакомые лица. Фиксирует взгляд на движущиеся предметы. Самостоятельно поворачивается на бок. Положительный верхний и нижний рефлекс Ландау.

 

Анализ мочи от 19.03.18г:

Показатели	Дано	Норма		Интерпретация
Количество мочи	25		Мл
Цвет мочи	Светло-желтый	Соломенно-желтая		N
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная		N
Удельный вес мочи	н/о	1012-1022	г/л
Реакция	Нейтральная	Слабокислая		N
Белок	Отр. г/л	Отсут или до 0,10	г/л	N
Эпителий	4-6	0-10		N
Лейкоциты	1	0-6		N
Эритроциты	0	Единичные		N

 

Заключение: Патологии не обнаружено

Кал на я/г от 18.03.18: цисты лямблий, яйца гельминтов не обнаружено

Исследование слизистого зева 21.03.18г

Заключение: Этиологически значимых микроорганизмов нет.

Исследование слизистого носа от 19.03.18

Заключение: Этиологически значимых микроорганизмов нет.

Мазок на риноцитограмму 20.03.18

Заключение: Нейтрофилы 1-3 в п/з

Аллергограмма от 19.03.18г

Заключение: гиперчувствительности не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости 18.03.18

Заключение: Эхопатологии не обнаружено

Рентгенография грудной клетки 15.03.18

Заключение: Умеренное обогащение легочного рисунка легких. Тимомегалия 2 степени.

ЭКГ от 20.03.18

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС – 146 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЙ

МКБ 10: J44. Острый бронхит с обструктивным синдромом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА:

МКБ 10: J96. дыхательная недостаточность 1 степени.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1) МКБ 10: J00 Острый назофарингит.

2) МКБ 10: E32 Тимомегалия 2 степени.

 

 

Беродуал

Обоснования:

В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции рекомендовано назначение: Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день:

- сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет:, 5 мл старше 6 лет) либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней

- фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ≤6 лет

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

По показаниям к применению Беродуала. Государственный реестр лекарственных средств

Оценка выбора препарата: Ребенок весит 8,2 кг

Раствор для ингаляции Беродуал, выбран правильно, дозировка соответствует инструкциям по применению лекарственного средства. Назначили 8 капель (0,4мл) Беродуала растворенный в 2 мл 0.9% физиологического раствора. По инструкции к применению дети младше 6 лет (массой тела которых составляет менее 22 кг) должны получать по 0.1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0.5 мл (10 капель) что соответствует назначенный данному ребенку.

По показаниям к применению Беродуала. Государственный реестр лекарственных средств

Безопасность назначения:

Противопоказаний у данного ребенка к Беродуалу нет.

Побочными эффектами при применении Беродуала могут быть: Кашель, сухость во рту, головная боль, тремор, фарингит, тошнота, головокружения, дисфония, тахикардия, рвота, повышение систолического артериального давления и нервозность.

По показаниям к применению Беродуала. Государственный реестр лекарственных средств

 

Пульмикорт (Будесонид)

Обоснования:

При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.

В клинических рекомендациях по лечению острого бронхита у детей в дозировке не указано рекомендованный возраст по назначению. В государственном реестре лекарственных средств, рекомендуема начальная доза назначается детям от 6 месяцев и старше. По назначению ЛС по массе тела нигде не указано.

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

По показаниям к применению Пульмикорта. Государственный реестр лекарственных средств

Оценка выбора препарата: Ребенок весит 8,2 кг

Суспензия для ингаляции Пульмикорт. Ребенку 5 месяце не рекомендуется, по показаниям к применению Пульмикорта (Государственный реестр лекарственных средств). В противопоказаниях указано применять данный препорат детям от 6 месяцев.   

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

По показаниям к применению Пульмикорта. Государственный реестр лекарственных средств

Безопасность назначения:

Противопоказания возраст ребенка 5 месяцев, по показаниям рекомендуется от 6 месяцев.

Побочные эффекты кандидоз ротоглотки, раздражение слизистой оболочки горла, крапивница, сыпь, охриплость голоса, сухость во рту.

Амбраксол

Обоснования:

Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств – при вязкой, трудно отделяемой мокроте.

Комментарий: мукорегуляторы: например, амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0-5 лет по 7,5(1/4 таблетки) мг 3 р/день после еды. Ингаляции: детям 0-5 лет по 2 мл 2 раза в день.

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

Оценка выбора препарата: Ребенок весит 8,2 кг

Микролитический препарат Амбраксол выбран правильно, по клиническим показаниям ребенка, дозировка выбрана правильно. Рекомендован Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России.

Выбор Амбраксола не соответствует показаниям к применению. Амбраксол применяется с 6 лет, что не соответствует возрасту ребенка.

Безопасность назначения:

Противопоказания возраст ребенка 5 месяцев, по показаниям рекомендуется от 6 лет.

Побочные эффекты тошнота, крапивница, кожная сыпь.

Називин

Обоснование:

Називин назначен по клиническим показаниям. Препараты для местного применения. В случае полной блокады носового дыхания за несколько минут до интраназального введения противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов: нафазолин, или оксиметазолин, или ксилометазолин, по 2–3 инстилляции 2–4 раза в сутки. Длительность их применения составляет в среднем 3–5 сут, но не более 10 суток.

Клинические рекомендации по лечению острого назофарингита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

Оценка выбора препарата: Ребенок весит 8,2 кг

Називин назначен по клиническим показаниям.

Безопасность назначения:

Противопоказания нет

Побочные эффекты жжение или сухость носовых оболочек, чихание.

 

Описание фармакотерапии больного (по листу врачебных назначений)

Препарат (МНН, клинико-фармакологическая группа)	Разовая доза	Кратность введения	Особенности приёма	Дата назна- чения	Дата отмены
фенотерол+ ипратропия бромид (Беродуал) бронходилатирующее средство комбинированное(Бета2-адреномиметик селективный+м-холиноблокатор)	8 капель (0,4мл) +2 мл физ. Раствора.	8 капель (0,4мл) +2 мл физ. Раствора. 4 раза в сутки	Ингаляционно	20.03.18	25.03.18
Пульмикорт. Глюкокортикостероид для местого применения	250 мкг	По 250 мкг 2 раза в сутки	Ингаляционно (После ингаляции полоскать рот содовым раствором)	20.03.18	25.03.18
Амбраксол. Отхаркивающее муколитическое средство	7,5мг	2 раза в день	Внуть	20.03.18	25.03.18
Називин. Стимулятор адренорецепторов	1 капля	2-3 раза в сутки	В носовые ходы	19.03.18	24.03.18
Виферон. Цитокин	1 суппозитория	3 раза в сутки через 8 часов ежедневно	ректально	20.03.18	25.03.18

 

Цель лечения.

Устранение симптомов и улучшение качества жизни. Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений. Замедление прогрессирования заболевания. Снижение летальности.

Этиология

Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением респираторновирусной инфекции, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-, корона-, метапневмо– и бокавирусы.

Около 10% бронхитов у детей старше 5 лет, особенно в осенний период, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Chlamydia trachomatis может вызывать бронхит у детей первых месяцев жизни, Chlamydophila pneumoniae – у подростков. Реже бактериальная этиология может быть обусловлена Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

Беродуал

Препарат Беродуал^® содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид — м-холиноблокатор и фенотерол — β₂-адреномиметик. Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием.

Ипратропия бромид является четвертичным производным аммония, обладающим антихолинергическими (парасимпатолитическими) свойствами. Препарат тормозит рефлексы, вызываемые блуждающим нервом, противодействуя влияниям ацетилхолина — медиатора, высвобождающегося из окончаний блуждающего нерва. Антихолинергические средства предотвращают увеличение внутриклеточной концентрации Ca²⁺, что происходит вследствие взаимодействия ацетилхолина с мускариновым рецептором, расположенным на гладких мышцах бронхов. Высвобождение Ca²⁺ опосредуется системой вторичных медиаторов, в число которых входят инозитола трифосфат (ИТФ) и диацилглицерин (ДАГ).

По показаниям к применению. Государственный реестр лекарственных средств

Пульмикорт

Будесонид, ингаляционный ГКС, в рекомендованных дозах оказывает противовоспалительное действие в бронхах, снижая выраженность симптомов и частоту обострений бронхиальной астмы с меньшей частотой побочных эффектов, чем при использовании системных ГКС. Уменьшает выраженность отека слизистой бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей. Хорошо переносится при длительном лечении, не обладает минералокортикостероидной активностью.

По показаниям к применению. Государственный реестр лекарственных средств

Амбраксол

Стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости вследствие изменения структуры мукополисахаридов мокроты и повышает секрецию гликопротеидов (мукокинетическое действие). Стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия и улучшает мукоцилиарный транспорт; повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад.

По показаниям к применению. Государственный реестр лекарственных средств

В. доказательной медицины

1) Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств – при вязкой, трудно отделяемой мокроте.

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

2). В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции рекомендовано назначение: Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в виде дозированного 13 аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: - фенотерол + ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0 мл – старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней.

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

3) При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

 

 

3.4. выбор конкретного препарата

обоснование выбора конкретного препарата:

Беродуал

А. фармакодинамика

Препарат Беродуал^® содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид — м-холиноблокатор и фенотерол — β₂-адреномиметик. Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием.

Ипратропия бромид является четвертичным производным аммония, обладающим антихолинергическими (парасимпатолитическими) свойствами. Препарат тормозит рефлексы, вызываемые блуждающим нервом, противодействуя влияниям ацетилхолина — медиатора, высвобождающегося из окончаний блуждающего нерва. Антихолинергические средства предотвращают увеличение внутриклеточной концентрации Ca²⁺, что происходит вследствие взаимодействия ацетилхолина с мускариновым рецептором, расположенным на гладких мышцах бронхов. Высвобождение Ca²⁺ опосредуется системой вторичных медиаторов, в число которых входят инозитола трифосфат (ИТФ) и диацилглицерин (ДАГ).

Фенотерол избирательно стимулирует β₂-адренорецепторы в терапевтической дозе. Стимуляция β₂-адренорецепторов активирует аденилатциклазу через стимуляцию G_s-белка. Стимуляция β₁-адренорецепторов происходит при использовании высоких доз.

Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа). Сразу после введения фенотерол блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток. Кроме того, при использовании фенотерола в дозах 0,6 мг отмечалось усиление мукоцилиарного клиренса.

β-адренергическое влияние препарата на сердечную деятельность, такое как увеличение частоты и силы сердечных сокращений, обусловлено сосудистым действием фенотерола, стимуляцией β₂-адренорецепторов сердца, а при использовании доз, превышающих терапевтические, стимуляцией β₁-адренорецепторов.

Б. фармакокинетика

Терапевтический эффект комбинации ипратропия бромида и фенотерола является следствием его местного действия в дыхательных путях. Развитие бронходилатации не прямопропорционально фармакокинетическим показателям активных веществ.

После ингаляции в легкие обычно попадает (в зависимости от лекарственной формы и метода ингаляции) 10–39% от вводимой дозы препарата. Оставшаяся часть дозы осаждается на мундштуке, в ротовой полости и ротоглотке. Часть дозы, осевшая в ротоглотке, проглатывается и поступает в ЖКТ.

Часть дозы препарата, попадающая в легкие, быстро достигает системного кровотока (в течение нескольких минут).

Отсутствуют доказательства того, что фармакокинетика комбинированного препарата отличается от таковой каждого из отдельных компонентов.

В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции рекомендовано назначение: Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день:

- фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ≤6 лет

По показаниям к применению. Государственный реестр лекарственных средств

Пульмикорт

А. фармакодинамика

Будесонид, ингаляционный ГКС, в рекомендованных дозах оказывает противовоспалительное действие в бронхах, снижая выраженность симптомов и частоту обострений бронхиальной астмы с меньшей частотой побочных эффектов, чем при использовании системных ГКС. Уменьшает выраженность отека слизистой бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей. Хорошо переносится при длительном лечении, не обладает минералокортикостероидной активностью.

Время начала терапевтического эффекта после ингаляции одной дозы препарата составляет несколько часов. Максимальный терапевтический эффект достигается через 1–2 нед после лечения. Будесонид оказывает профилактическое действие на течение бронхиальной астмы и не влияет на острые проявления заболевания.

Показано дозозависимое воздействие на содержание кортизола в плазме и моче на фоне приема Пульмикорта^®. В рекомендованных дозах препарат оказывает значительно меньшее влияние на надпочечную функцию, чем преднизон в дозе 10 мг, как было показано в АКТГ-тестах.

Б. фармакокинетика

Абсорбция. Ингалируемый будесонид быстро абсорбируется. У взрослых системная биодоступность будесонида после ингаляции Пульмикорта^® суспензии через небулайзер, составляет приблизительно 15% от общей назначаемой дозы и около 40–70% от доставленной. C_max в плазме крови достигается через 30 мин после начала ингаляции.

Метаболизм и распределение. Связывание с белками плазмы составляет в среднем 90%. V_d будесонида составляет примерно 3 л/кг. После всасывания будесонид подвергается интенсивной биотрансформации (более 90%) в печени с образованием метаболитов с низкой глюкокортикостероидной активностью. Глюкокортикостероидная активность основных метаболитов 6β-гидрокси-будесонида и 16α-гидроксипреднизолона составляет менее 1% глюкокортикостероидной активности будесонида.

Выведение. Будесонид метаболизируется в основном с участием фермента CYP3A4. Метаболиты выводятся в неизмененном виде с мочой или в конъюгированной форме. Будесонид обладает высоким системным клиренсом (около 1,2 л/мин). Фармакокинетика будесонида пропорциональна величине вводимой дозы препарата.

Фармакокинетика будесонида у детей и пациентов с нарушением функции почек не исследовалась. У пациентов с заболеваниями печени может увеличиваться время нахождения будесонида в организме.

По показаниям к применению. Государственный реестр лекарственных средств

Амбраксол

А. фармакодинамика

Стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости вследствие изменения структуры мукополисахаридов мокроты и повышает секрецию гликопротеидов (мукокинетическое действие). Стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия и улучшает мукоцилиарный транспорт; повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад.

Б. фармакокинетика

Достаточно полно всасывается при любых путях введения. В печени подвергается биотрансформации, образует дибромантраниловую кислоту и глюкуроновые конъюгаты. В виде водорастворимых метаболитов на 90% экскретируется с мочой; в неизмененном виде выводится лишь 5%. T_1/2 увеличивается при тяжелой почечной недостаточности, но не изменяется при нарушении функции печени.

По показаниям к применению. Государственный реестр лекарственных средств

Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний:

Називин

Фармакодинамика

Являясь производным имидазолина, при низких концентрациях оказывает в основном α₂-адреномиметическое действие, при высоких — действует и на α₁-адренорецепторы.

Сужает сосуды в месте нанесения, уменьшает отечность слизистой оболочки носа и верхних отделов дыхательных путей. При местном назальном применении в терапевтических концентрациях не раздражает слизистую, не вызывает гиперемию.

Исследования меченного радиоактивным изотопом оксиметазолина показали, что это ринологическое средство, вводимое через нос, не обладает системным действием.

Виферон

Фармакодинамика

Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный обладает противовирусными, иммуномодулирующими, антипролиферативными свойствами, подавляет репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Иммуномодулирующие свойства интерферона альфа-2b, такие как усиление фагоцитарной активности макрофагов, увеличение специфической цитотоксичности лимфоцитов к клеткам-мишеням, обусловливают его опосредованную антибактериальную активность.

В присутствии вспомогательных веществ, входящих в состав препарата (альфа-токоферола ацетат, лимонная, бензойная, аскорбиновая кислоты), возрастает специфическая противовирусная активность интерферона альфа-2b человеческого рекомбинантного, усиливается его иммуномодулирующее действие (стимуляция фагоцитарной функции нейтрофилов в очагах поражения), что позволяет повысить эффективность собственного иммунного ответа организма на патогенные микроорганизмы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. www.rlsnet.ru (Энциклопедия лекарств
и товаров)
аптечного ассортимента

2. grls.rosminzdrav.ru(Государственный реестр
лекарственных средств)

3. www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_obr.pdf (Союз педиатров России)

4. allmed.pro (СПРАВОЧНИК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ С РЕЦЕПТУРОЙ)

5. www.studmedlib.ru/ru/doc/ISBN9785970431351-0029.html?SSr=17013414d609610c05f0504ped14 (Клиническая фармакология. Авторы под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. Год издания 2015)

6. ru.wikipedia.org

 

 

Паспортная часть

Инициалы больного А.А.Д

Пол: жен

Возраст: 5 месяцев

Дата рождения: 15.10.2017г

Национальность: саха

Вес: 8200г. Рост: 69 см. ИМТ: 17,22  

Место работы, профессия или должность: неорганизованный.

Дата поступления в стационар 18.03.2018г 10:51

Дата курации 23.03.2018-28.03.2018г

Вид госпитализации: экстренный

Название направившего ЛПУ: ДИКБ

Диагноз направившего учреждения: Острый бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность 1 степени.

Диагноз при поступлении: Острый бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность 1 степени.

Диагноз сопутствующий: Острый ринит. Тимомегалия 2 степени.

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ И НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

При поступлении: на сухой кашель, без повышения температуры, хрипы, одышку.

На момент курации: на сухой кашель, одышку, хрипы.

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Со слов матери, ребенок болеет с января 2018г. начался длительный кашель с хрипом, без лихорадки. Находились в стационарном лечении в ЦРБ с 05.02-11.02.18г. с диагнозом: Обструктивный бронхит. Рентгенографию легких делали. Применяют антибиотики, ингаляции с Беродуалом и Пульмикортом с положительным эффектом.

С 12.03.18г. направлена на обследование в консультативную клинику педиатрического центра с диагнозом: Состояние после перенесенного острого бронхита с обструктивным синдромом, средней степени тяжести, ДН 1. По результатам рентгенологического обследования заключения от 15.03.18г: Умеренное обогащение легочного рисунка легких. Тимомегалия 2ст. Исключить ВПС.

Ребенок проходил обследование в ДИКБ. Сделано УЗИ ОБП, тимуса, ЭхоКГ. Осмотрены пульмонологом, диагноз 12.03.18г: Острый бронхит с бронхообструктивным синдромом, назначили Пульмикорт 125мкг 2 раза в сутки, Беродуал 8 капель 4-6 раза в сутки через небулайзер, витамин Д3 по 2 капли 1 раз в сутки.

Консультированы кардиологом от 14.03.18г., ДЗ: Функуциональный систолический шум. 18.03.18г осмотрены гематологом, был поставлен ДЗ: Латентный дефицит железа; пульмонологом выставлен ДЗ: Острый бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность 1 степени.

После осмотра пульмонолога в ДИКБ направлена