III фаза раневого процесса - рубцевание и эпитализация.

Основная задача - ускорить эпитализацию и предупредить от возможных травм. В этой фазе используются мазевые повязки с индиферентными, стимулирующими мазями и физиотерапия.

Во второй и третьей фазах заживления раны для ускорения регенеративных процессов и эпитализации используются УФО, лазерное облучение, магнитное поле.

Помните: перед сеансом физиотерапии снять мазевые повязки!

Что такое пролежень

Пролежень (decubitus) - асептический некроз мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением.

Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении тяжело больных в лежачем положении. Места возникновения пролежней: крестец, лопатки, затылок, пятки, задняя поверхность локтевых суставов, большой вертел.

В своем развитии пролежни проходят три стадии:

· ишемии (бледность кожных покровов, нарушение чувствительности);

· поверхностного некроза (припухлость, гиперемия с участками некроза черного или коричневого цвета в центре);

· гнойного расплавления (присоединение инфекции, развитие воспаления, появление гнойного отделяемого, проникновение процесса вглубь вплоть до поражения мышц и костей).

Пролежни развиваются не только при длительном нахождении пациента в постели, они могут появляться и во внутренних органах. Длительное пребывание дренажа в брюшной полости может вызвать некроз стенки кишки; некроз слизистой оболочки пищевода и желудка возникает при длительном нахождении назогастрального зонда, некроз стенки трахеи при длительной интубации др. Эти некрозы называют пролежнями, учитывая механизм их развития. Профилактика таких пролежней заключается в правильном уходе за дренажами, раннем их удалении, использовании трубок из инертных мягких материалов.

Пролежни могут образовываться от сдавления тканей гипсовыми повязками, лечебными шинами. Для профилактики таких пролежней необходим соответствующий уход (см. главу 8) и своевременная замена указанных повязок, шин при появлении болей.

Лечение пролежней

Местное лечение пролежня определяется стадией его развития.

В I стадии кожу обрабатывают камфорным спиртом, который расширяет сосуды, это приводит к улучшению кровообращения.

Во II стадии пораженную область обрабатывают 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, которые обладают дубящим действием и тем самым способствуют образованию струпа, защищающего пролежень от некроза.

В III стадии проводят лечение по принципу лечения гнойной раны в соответствии с фазой раневого процесса

Профилактика пролежней

Основная профилактика пролежней - это правильно организованный сестринский уход, включающий следующие мероприятия:

· ранняя активизация пациента (по возможности ставить, сажать или последовательно переворачивать пациента в постели каждые 2 ч днем, ночью - 3 ч);

· использование чистого, сухого белья без складок;

· противопролежневый матрац, в секциях которого постоянно меняется давление;

· использование резиновых кругов, "бубликов" (подкладываются под места наиболее частых локализаций пролежней);

· проведение массажа;

· гигиена кожных покровов;

· обработка кожи антисептиками.

Помните: пролежни легче предупредить, чем лечить!

Утопление

Утопления разделяют на истинное и “сухое”.

В случае истинного утопления, дыхательные пути и легкие заполняются водой. В результате панического страха, за которым следуют судорожные интенсивные движения в воде, с безнадежной задержкой дыхания, утопающий втягивает воду, которая, попадая в дыхательные пути, препятствует поступлению воздуха в легкие. Основными признаками данного утопления являются: синюшность кожи пострадавшего, набухание сосудов шеи, обильное пенистое выделение изо рта и носа.

“Сухое утопление”, без проникновения воды в дыхательные пути, является результатом ларингоспазма и закрытия голосовой щели, сопровождающееся потерей сознания. Синюшность кожи в этом случае менее выражена, зачастую кожа имеет бледный вид.

Однако каким бы ни был механизм развития критического состояния при утоплении, общим финалом является глубокая гипоксемия. Спасать утопающего нужно как можно быстро, так как смерть наступает спустя 4-6 минут с момента утопления.

Подплыв к утонувшему сзади, необходимо взять его под мышки так, чтобы его голова оказалась над водой лицом вверх, и плыть с ним к берегу. Сердечно-легочная реанимация на воде, как правило, неэф­фективна и даже опасна для спасателя; попытки ее проведения можно предпринять только при наличии твердой и стабильной поверхности.

На берегу необходимо как можно быстрее очистить платком, марлей или бинтом полость рта и глотки утонувшего от слизи, ила и песка, а затем быстро удалить воду из его дыхательных путей.

Манипуляции по удалению воды, не должны занимать более 10-15 секунд, чтобы не медлить с проведением реанимационных действий.

Для удаления воды из дыхательных путей, утонувшего переворачивают на живот, и перегибают через согнутую в колене ногу (оказывающего помощь) так, чтобы голова пострадавшего в месте с его туловищем свисала вниз, и несколько раз надавливают ему на спину и ребра, добиваясь вытекания воды изо рта и носа.

После этого, быстро перевернув утонувшего лицом вверх, необходимо сделать ему искусственное дыхание способом “изо рта в рот” в сочетании с закрытым массажем сердца.

Кроме того, необходимо энергично растереть кожу пострадавшего каким-либо сухим материалом или одеждой для быстрейшего восстановления кровообращения. Одновременно с этим, пострадавшего необходимо согреть – обложить и укутать в теплые сухие вещи, напоить горячим питьем.

После оказания первой помощи пострадавшему, его необходимо обязательно госпитализировать, поскольку всегда имеется опасность развития так называемого “вторичного утопления”, с появлением признаков острой дыхательной недостаточности, боли в груди, кашля, одышки, чувства нехватки воздуха, кровохарканья, учащения пульса.

 

Постуральный дренаж

Постуральный дренаж - лечебная процедура, облегчающая отхождение бронхиального секрета и повышающая продуктивность кашля путем придания телу специальных дренажных положений.

В этих положениях мокрота продвигается под действием силы тяжести по направлению к главным бронхам и трахее, достигает области бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевых рецепторов наибольшая, и удаляется с помощью кашля.

Показания: бронхит, пневмония в стадии разрешения, любые клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы в период гиперпродукции мокроты.

 Противопоказания к постуральному дренажу: лёгочные кровотечения, острый инфаркт миокарда, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность, гипертонический криз, инфаркт лёгкого, повторные тромбоэмболии лёгочной артерии, глаукома, катаракта, ожирение III -IV степеней и др.

Постуральный дренаж целесообразно использовать как лечебный компонент в четырехэтапной схеме нормализации дренажной функции бронхов, разработанной на кафедре госпитальной терапии СПб ГМУ им. И. П. Павлова.

1-й этап - нормализация реологических свойств мокроты:

• отхаркивающие средства;

• аэрозольная терапия (паровлажные или ультразвуковые ингаляции);

• гидратация больного (теплое питье - 300 мл на 70 кг массы тела, инфузионная терапия по показаниям).

Продолжительность этого этапа 10-15 мин.

2-й этап - отделение мокроты от стенки бронха:

• оптимальное дренажное положение для средних и нижних долей легких (лежа на животе или спине с опущенной головой);

• вибрационный массаж с использованием прерывистой и непрерывной вибрации. Прерывистую вибрацию или лечебную перкуссию выполняют ладонями (положение "лодочка") по грудной клетке с частотой 40-60 в мин в течение 1 мин с последующей паузой. Выполняют 3-5 циклов. Непрерывную вибрацию (ручную, аппаратную) выполняют в течение 10-30 секунд с короткими паузами; Зона поражения лёгких должна находиться выше бифуркации трахеи.

• звуковые упражнения (больной произносит звонкие и глухие гласные и согласные, шипящие звуки);

• дыхание через вибратор "Инга" в течение 2-3 мин 2-3 раза.

Продолжительность этапа 15-25 мин.

3-й этап - мобилизация мокроты и ее проведение в зону кашлевого рефлекса:

• пребывание в дренажном положении;

• дренажная гимнастика;

• дыхательные упражнения (чередование полного вдоха и серии выдохов с коротким толчкообразным диафрагмальным дыханием);

• дыхательные упражнения с помощью инструктора, осуществляющего внешнее дополнительное усилие на нижнюю треть грудной клетки.

Продолжительность этапа - 10 мин.

 4-й этап - выведение мокроты:

• пациент кашляет;

• делает плавный глубокий вдох, а на выдохе - 2-4кашлевых толчка.

Продолжительность этапа 5-10 мин.

Полностью описанный комплекс мероприятий выполняется 2-3 раза в сутки

 

Плевральная пункция – прокол грудной стенки и оболочки, покрывающей легкие (плевры), который производится с диагностической или лечебной целью. Это простейшее вмешательство на грудной клетке, которое в некоторых случаях позволяет сохранить жизнь пациенту.