Алгоритм 1. Диагностика ППГБ

Предшествовала пункция твердой мозговой оболочки?

Жалобы на головную боль

 

нет

Нет ППГБ

 

да

Головная боль развивалась в течение 5 дней после люмбальной пункции?

 

нет

Нет ППГБ

да

Головная боль может быть объяснена другими диагнозами Международной классификации головных болей (3-е издание)?

да

Нет ППГБ

нет

Есть ППГБ

Алгоритм 2. Определение степени тяжести ППГБ

Консультация врачом анестезиологом-реаниматологом

Выраженность боли не более 3 баллов ЦРШ и нет дополнительной симптоматики?

 

да

Легкая ППГБ

 

нет

Умеренная ППГБ

Выраженность боли от 3 до 6 баллов ЦРШ и / или есть сопутствующая симптоматика без неврологического дефицита?

 

да

 

 

нет

Тяжелая ППГБ

Выраженность боли более 7 баллов ЦРШ и / или есть сопутствующая симптоматика с неврологическим дефицитом?

 

да

Консультация врачом неврологом

 

 

Алгоритм 3. Лечение ППГБ.

Базовая консервативная терапия ППГБ

ППГБ в течение 48 часов исчезла?

да

нет

Прекратить терапию ППГБ

Эпидуральное пломбирование кровью

Специфическая консервативная терапия ППГБ

ППГБ в течение 48 часов снизилась до легкой степени?

Продолжить консервативную терапию

ППГБ в течение последующих 48 часов исчезла?

Прекратить терапию ППГБ

да

да

нет

нет

Приложение В. Информация для пациента

Постпункционная головная боль (далее ППГБ) — это осложнение от прокола твердой мозговой оболочки, выполняемой в диагностических или терапевтических целях, или осложнение при эпидуральной анестезии. Считается, что это происходит из-за утечки спинномозговой жидкости через отверстие для прокола кожи и последовательного снижения давления цереброспинальной жидкости в головном и спинном мозге. Постпункционная головная боль может возникать в течение пяти дней после пункции и диагностируется по ортостатическому характеру усиления ППГБ.

При осмотре врачом анестезиологом-реаниматологом перед операцией сообщите о наличии в анамнезе мигрени (мигренеподобных головных болей), развитии головных болей после предыдущих пункций субарахноидального пространства.

Если после спинальной пункции у Вас появятся головные боли, то об этом нужно сообщить медицинскому персоналу. Оставайтесь в постели до осмотра медицинским работником. На фоне ППГБ может появиться тошнота, рвота, изменение слуха, зрения – об этом также необходимо сообщить медицинскому персоналу.

ППГБ проходят на фоне консервативной терапии, если эта терапия оказалась неэффективной, то Вам будет выполнено эпидуральное пломбирование аутокровью. Как правило лечение ППГБ приводит к купированию ППГБ без последствий.

Приложение Г1. Факторы влияющие на частоту возникновения ППГБ

Фактор	Влияние на частоту развития ППГБ
	Увеличение	Уменьшение /не влияет
Возраст	15-50 лет	15 лет< >50 лет
Гендерный признак	Женский пол	Мужской пол
Беременность	Беременные	Не беременные
Потужной период родов	Потужной период	До потужного периода
Масса тела	Низкий ИМТ	Высокий ИМТ
Наличие в анамнезе ППГБ	Наличие	Отсутствие
Наличие в анамнезе мигрени (мигренеподобных головных болей)*	Наличие	Отсутствие
Курение	Не курит	Курение
Тип спинальной иглы	Фасеточный	«Карандашный»
Калибр спинальной иглы	Толще 22G	Тоньше 22G
Ориентация иглы	Перпендикулярная	Продольная
Положение пациента при пункции субарахноидального пространства	Сидя	Лежа на боку
Многократные попытки	Многократные попытки	С первой попытки
Постановка мандрена перед удалением иглы*	Удаление иглы без установки мандрена	Постановка

* - «слабая» доказательная база или мнение экспертов

Приложение Г2. Заболевания и патологические состояния с которыми проводят дифференциальную диагностику ППГБ

1. Инфекционный менингит

2. Энцефалит

3. Мигрень

4. Тромбоз вен головного мозга

5. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

6. Субдуральная гематома

7. Субарахноидальная гематома

8. Неопластические объемное образование

9. Фармакологические/метаболические расстройства

10. Дегидратация

11. Преэклампсия

12. Головная боль напряжения

13. Синдром внутричерепной гипертензии

14. Пневмоцефалия

Приложение Г3. Мероприятия профилактики ППГБ

Период профилактики	Мероприятия профилактики	Примечания
Перед манипуляцией	Учет факторов, влияющих на частоту возникновения ППГБ	Позволяет снизить риск развития ППГБ и быть готовыми к возникновению ППГБ
В ходе манипуляции	Ультразвуковая навигация	Ультразвуковая навигация позволяет снизить количество попыток и травматичность пункции субарахноидального пространства
	Постановка мандрена перед удалением спинальной иглы	Снижает частоту развития ППГБ
	Катетеризация субарахноидального пространства при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой	Снижает частоту развития постпункционной головной боли и потребность в пломбировании эпидурального пространства кровью
После манипуляции	Инфузионная терапия	Рутинное назначение внутривенной инфузионной терапии после пункции субарахноидального пространства не приводит к снижению частоты развития ППГБ, но требуется для поддержки волемии, коррекции электролитного статуса
	Эпидуральное введение морфина	Снижает частоту развития ППГБ, но увеличивает частоту развития тошноты и рвоты по сравнению с плацебо
	Косинтропин	Снижает частоту развития ППГБ по сравнению с плацебо
	Активность	Рутинное назначение постельного режима после пункции субарахноидального пространства не приводит к снижению частоты развития ППГБ
	Профилактическое эпидуральное пломбирование кровью	Эффективность профилактического эпидурального пломбирования кровью по соотношению риск-польза не имеет убедительных доказательств

 

Приложение Г4. Методика эпидурального пломбирования кровью

 

Для эпидурального пломбирования используют место предыдущей пункции, если было несколько попыток, необходимо выбирать самый нижний промежуток между остистыми отростками.

Пункцию эпидурального пространства выполняют с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

При выполнении теста на «потерю сопротивления» вводят минимальное количество раствора.

Идентифицируют эпидуральное пространство.

После идентификации эпидурального пространства с соблюдением всех правил асептики из периферической вены забирают в один шприц 20 мл крови (нельзя использовать уже установленный периферический катетер, через который проводится инфузионная терапия).

Забранную аутокровь вводят со скоростью 1 мл / 5 сек до объема 20 мл.

Если в ходе введения возникает усиление головной боли, боль, чувство распирания в пояснице, спине, бедрах, ягодицах, то введение аутокрови нужно остановить. Если симптомы в течение 2 минут исчезают – можно продолжить введение, если не исчезают – прекращают процедуру при любом введенном объеме крови.

После удаления эпидуральной иглы накладывают асептическую наклейку.

Поворачивают на спину, под колени и поясницу (на уровне поясничного лордоза), подкладывают валик.

Контроль состояния (изменение характера головных и других болей, ЧСС, АД) в течение 1 часа каждые 15 мин.

Расширение режима при снижении ППГБ и отсутствии неврологической симптоматики.