Клинически й сценари й (инструкция)

 

Номер клинического случая: 1       

Наименование клинического случая: « Оценка исходного состояния и анестезиологического риска у хирургических больных».

Клиническая задача:

Вы врач терапевт приемного покоя.В  ППХ поступил мужчина 47 лет

Задача:

Вы – врач приемного покоя.

К вам впервые на прием пришел мужчина, 47 лет.

 

Задание:

1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации.

2. Побеседовать с пациентом (-кой), учитывая его психологическое состояние и установить контакт с пациентом (-кой) и дать заключение по результатам опроса.

3. Интерпретировать результаты осмотра пациента (-ки) на доступном пациенту (-ке) языке.

4. Выставить предварительный диагноз (навык резюмирования).

5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту (-ке) в доступной форме какие исследования и для чего нужны.

6. Разъяснить пациенту (-ке) в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования.

7. Сформулировать и объяснить пациенту (-ке) окончательный диагноз.

8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)

 

Анамнез: В течение двух лет больного беспокоили боли в эпигастральной области. Лечился у гастроэнтеролога. За последние пол года были частые обострения, особенно, когда нарушал диету.

История состояния здоровья пациента: Общее состояние удовлетворительное. Самотически здоров.

Основные жалобы/вступительное заявление:  

Периодически беспокоят боли в эпигастральной области, после приема жирной пищи.

Последние полгода чувство тяжести в правом подреберье, изжога.

Анамнез болезни:

Пациент болеет в течение двух лет. Вначале мучила изжога. Самостоятельно лечился – употреблял пищевую соду. Далее обратился к гастроэнтерологу, получал лечение, но не регулярно. После полного обследования были обнаружены камни в желчном пузыре и был направлен на консультацию к хирургу. Дальше хирургом был напрален на операцию в больницу.

Имя пациента: Марат

Возрастная группа: 47 лет

Пол: муж

Перенесенные заболевания/операции:

•Себя пациент чувствовал всегда здоровым, операций не было и в больницах никогда не лежал. Занимался спортом: регулярно посещал бассейн и тренажерный зал.           

Аллергии:

• Ни пищевой и лекарственной аллергии нет.                          

Семейный анамнез:

• Родители живы и здоровы. Оперативных вмешательств у них не было

Социальный анамнез и тип личности:

Семейное положение:

женат

Сексуальная ориентация:

нормальное

Дети:

Дочь – 13 лет

Сын – 8 лет

Профессия/Образование:

Экономист / высшее.

Профессия партнера:

Учительница.

Местожительство:

г. Алматы, ул. Жарокова, дом 37.

Условия проживания (жилищные условия):

Хорошее.

Социальное происхождение (социальный класс):

Интелегенция

Национальность (расовая принадлежность):

Казах

Религиозная принадлежность:

Атеист

Курение:

Нет

Алкоголь:

По праздникам: красные грузинские вина

Лекарства безрецептурного отпуска:

Парацетамол, но-шпа, баралгин

Состояние Пациента: удовлетворительное

Идеи и мысли:

• Пациенту никогда не проводили наркоз, его пугает неизвестность этого состояния.

Беспокойства:

• Пациента беспокоит чувство страха, что он может проснуться во время наркоза и почувствовать боль, о вредности наркоза на здоровье.

Ожидания:

• От визита анестезиолога пациент надеется получить подробную информацию о наркозе, как наркоз влияет на организм, какие могут быть последствия и поможет снять его беспокойство.

Чувства:

• Пациент эмоционально устойчивый.  

Инструкции по игре:

• Трико и футболка, настроение адекватное, поведение спокойное.

• Отвечать спокойно.

• Не скрывать о своем беспокойстве.

• При пальции живота в области печени жаловаться на незначительную боль.      

Физические показатели:

• При физической нагрузке чувствует тяжесть в области печени и приходится поддерживать рукой эту область и прекращать действие.   

Вопросы, которые могут задаваться:

• Можно ли операцию провести без наркоза? (можно задать этот вопрос во время дачи рекомендаций анестезиологом).

• Наркоз не вреден для организма? (можно задать этот вопрос во время дачи рекомендаций анестезиологом).

• Когда можно кушать после операции? (можно задать этот вопрос во время дачи рекомендаций анестезиологом).

Вопросы, которые должны задаваться:

• Сколько по времени будет длиться операция?

• Сколько я буду лежать в больнице?

• А клизму объязательно делать?

Эти вопрсы можно задавать, начания с середины бечеды с анестезиологом,

Запрограммированные (согласованные) ответы: (если необходимо)

• Вопрос анестезиолога: Были ли операции под наркозом?

Ответ пациента: Нет.

• Если анестезиолог послушал лёгкие и сердце, измерил артериальное давление и не сказал о результатах обследований, то пациент должен спросить: Что с моими легкими? Как мое сердце? Какое у меня давление?     

Лабораторные показатели:

Пожалуйста, перечислите любые лабораторные показатели (если необходимо).

Данные клинико-лабораторных методов обследования

ОАК:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Гемоглобин, г/дл	96	120-140 г/л
Эритроциты х1012/л	3,1	3-4 x1012
ЦП	0,7	0.9-1.1
Лейкоциты, х109/л	18,8	3,9-10,6
Тромбоциты, х109/л	260	180-320
Нейтрофилы %
с\я %	63	47-72
п\я %	8	1-6
Эозинофилы	3	До 5%
Базофилы	1
Моноциты%	3	3-11
Лимфоциты %	27	27-30
СОЭ мм/час	6	6-9

 

ОАМ:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Цвет	желтая	желтый
Реакция	нейтральная	нейтральная
Удельный вес	1012	1003-1030
Эпителий плоский	2-3 в п/зр	1-2 в п/зр
Лейкоциты	3-4 в п/зрения	До 5 в п/зр
Слизь	+	+

 

Биохимический анализ крови:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Общий белок, г/л	764	64-83 г/л
Глюкоза, ммоль/л	5,99	4,0-6,1 ммоль/л
Билирубин общий, мкмоль/л	17,6	5,0-21,0 мкмоль/л
Общий холестерин, ммоль/л	3,4	2,8-5,9 ммоль/л
Натрий, ммоль/л	136	134-150 ммоль/л
Калий, ммоль/л	3,5	3,6-5,3 ммоль/л
Мочевина, ммоль/л	5,1	2,8-7,5 ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л	75	53-96 мкмоль/л
АСТ, Ед/л	14	До 35 Ед/л
АЛТ, Ед/л	12	До 35 Ед/л
железо	6,0	9,0-23,0 мкмоль/л

 

Коагулограмма

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Время свертывания, мин	6	5-10
Фибриноген, г/л	5,1	2,0-4,0
Тромбиновое время, сек	21	14-17
АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) – сек	24	24-35
МНО	2.0	2,0-3,0

ЭКГ

 

Заключение ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 88 уд в минуту, ЭОС – вертикальная.

УЗИ ОБП- гиперэхогенное включение. ЖКБ. Холецистопанкреатит

 

• На плановые операции пациент поступает с анализами.