Глава III логотерапия как психотерапевтическая техника

Согласно Г. В. Оллпорту, логотерапия является «экзистенциальной психиатрией». Однако среди всех школ, получивших такое наименование, логотерапия представляет явное исключение, как отмечал проф. Р. К. Лесли; и это потому, что, «хотя в психотерапевтическом мире экзистенциализму как новому движению, соперничающему с психоанализом Фрейда и бихевиоризмом Уотсона, уделялось большое внимание, специфические разработки экзистенциальной психотерапии найти трудно». Логотерапия, однако, является единственным экзистенциальным направлением в психиатрии, достигшим успехов в развитии терапевтической техники, как отмечалось в докладе Г. Качановского на конференции по экзистенциальной психиатрии в Торонто в мае 1962 г. Как утверждает А. Унгерсма в его книге по логотерапии, эта школа действительно является единственной в обширной области экзистенциальной психиатрии, которая включает то, что с полным основанием может быть названо терапевтической техникой. В его работе «Логотерапия и христианская вера» проф. Д. Ф. Твиди замечает, что логотерапия представляет особый интерес для типичного американца с его традиционно прагматическими взглядами.

Эту специальную терапевтическую технику я назвал «парадоксальной интенцией». Она была предложена мной впервые в 1946 г., а в более систематизированном виде представлена в 1960 г.

Парадоксальная интенция

Чтобы понять то, что происходит, когда применяется эта техника, давайте возьмем в качестве отправной точки известный каждому психиатру феномен антиципированной тревоги. Обычно происходит так, что такая тревога порождает именно то, чего пациент боится. Пациент, страдающий эритрофобией, который боится покраснеть, например, когда входит в помещение и встречает группу людей, действительно покраснеет именно в этот момент. Симптом вызывает психическую реакцию, соответствующую антиципированной тревоге, которая провоцирует повторное появление симптома. Повторное появление симптома в свою очередь усиливает антиципированную тревогу, и таким образом замыкается порочный круг. В этом порочном круге оказывается заключенным сам пациент; он запутывается в нем, как в коконе.

Что касается тревоги, выступающей в качестве исходного момента, то сами пациенты часто сообщают о своей тревоге по поводу тревоги. Очевидно, они подтверждают хорошо известное высказывание Франклина Д. Рузвельта: «Единственная вещь, которой следует бояться, — это сам страх».

Исследуя этот страх страха, однако, более обстоятельно, мы обнаруживаем, что существуют три типичные причины, его обусловливающие, поскольку пациенты, страдающие боязнью страха, обычно сообщают, что они боятся: 1) что приступ тревоги может привести к смерти или обмороку (технический термин, введенный логотерапией для обозначения этого состояния — «коллапсофобия»); 2) что он может закончиться инфарктом («инфарктофобия»); 3) что результатом приступа тревоги может стать инсульт мозга («инсультофобия»).

До сих пор речь шла о мотивации боязни страха. Но каковы же реакции на страх страха? Обычно наблюдается поведение избегания, или, как это называется в логотерапии, бегство от страха. Пациент начинает избегать открытого пространства или замкнутых помещений, иными словами, демонстрирует агорафобические или клаустрофобические паттерны поведения.

Этому паттерну бегства от страха при неврозе тревоги существует параллель при обсессивном неврозе, а именно паттерн борьбы против обсессий. Он мотивируется прежде всего страхом обсессивного невротика, что его обсессии могут оказаться симптомом неизбежного психоза («психотофобия», как это обозначается в логотерапии). Однако психотофобия — не единственное, что может мотивировать пациента к борьбе с его обсессиями, точно так же мотивирующим фактором может выступать «криминофобия», как это называется в логотерапии. Действительно, те обсессивные пациенты, которые парализуются страхом, что они могут реализовать любую из их обсессий, например в один прекрасный день выброситься из окна, или действительно убить человека ножом, лежащим на столе, также борются против своих обсессий. В таких случаях логотерапевт говорит о «фобии суицида» или «фобии гомицида».

Наконец, существует третий паттерн реагирования и поведения, составляющий параллель бегству от страха перед чем-то, а именно борьба за что-то. Он характерен для сексуальных невротиков. Многие сексуальные неврозы, по крайней мере соответственно данным логотерапии, могут быть прослежены к истокам, связанным с форсированной интенцией достижения цели сексуального акта — будь то стремление мужчин продемонстрировать свою потенцию или стремление женщины доказать ее способность переживать оргазм. Как правило, пациент домогается удовольствия интенционально (можно сказать, что он воспринимает «принцип удовольствия» буквально). Однако удовольствие принадлежит к такой категории вещей, которые не могут быть достигнуты посредством прямой интенции; напротив, оно бывает просто вторичным эффектом или побочным продуктом. Таким образом, чем больше субъект стремится к удовольствию, тем менее он способен его получить.

Итак, мы обнаруживаем интересную параллель: как антиципированная тревога порождает именно то, чего пациент боялся, так эксцессивная интенция, или «гиперинтенция», как это называется в логотерапии, делает невозможным достижение того, чего пациент хотел. Как раз на этом двойном факте логотерапия основывает свою технику, называемую парадоксальной интенцией, которая состоит в том, что фобическому пациенту предлагается стремиться, хотя бы на один момент, именно к тому, чего он боится.

Согласно логотерапевтической концепции, патогенез фобии и обсессивно-компульсивного невроза частично обусловлен увеличением тревоги, обсессий и компульсий, что связано с попытками избежать навязчивой тревоги, страха и компульсий. Фобическая личность, как правило, старается избежать ситуаций, в которых возникает ее тревога, в то время как обсессивно-компульсивный невротик стремится подавить и тем самым побороть свои угрожающие идеи. В любом случае результатом является усиление симптома. Наоборот, если мы преуспеваем в том, чтобы привести пациента к тому состоянию, когда он способен перестать избегать или бороться с его симптомами, и, напротив, даже преувеличивать их, то мы можем наблюдать, что симптомы ослабевают и перестают преследовать пациента.

Эта процедура, однако, предполагает использование специфически человеческой способности самоотстранения, характерной для чувства юмора. Вот почему парадоксальная интенция предполагает по возможности наиболее юмористически организованную ситуацию. Это дает пациенту возможность дистанцироваться от симптома, отделить себя от своего невроза.

Наряду с утверждением Хайдеггера о том, что «обеспокоенная забота» (sorge) является существенной чертой, пронизывающей человеческое существование, и последующим дополнением Бинсвангера о «любящем бытии вместе» (liebendes Miteinangersein), как главной человеческой характеристике, я хотел бы добавить, что юмор также заслуживает упоминания в числе главных человеческих способностей. В конце концов, ни одно животное не способно смеяться.

Фактически, когда используется парадоксальная интенция, целью является сделать пациента способным дистанцироваться по отношению к неврозу посредством высмеивания его, если говорить просто. Вполне созвучное сказанному утверждение можно найти в работе Г. Оллпорта «Индивид и его религия»: «Невротик, который учится смеяться над самим собой, может быть на пути к самоуправлению, а возможно, и к излечению». Парадоксальная интенция представляет собой эмпирическую ратификацию и клиническое применение этого утверждения Оллпорта.

Еще несколько примеров послужат дальнейшему развитию и прояснению данного метода. Однажды я получил письмо от студентки медицинского факультета, которая посещала мои клинические лекции по логотерапии. Она напоминала мне описанный мной случай молодого доктора, который состоял в штате одной из офтальмологических клиник и вначале занимался хирургией глаза. Он консультировался у меня по поводу появившегося у него страха, что он будет дрожать всякий раз, когда руководитель клиники войдет в операционную. В дальнейшем этот страх привел к действительному тремору при этих обстоятельствах и ожидание стало фактом. В конце концов, дело дошло до того, что ему удавалось преодолеть эту тревогу и последующую дрожь лишь принятием алкоголя непосредственно перед операцией. В своем последнем письме студентка писала: «Я старалась применить ваш метод. Я также постоянно страдала от страха, что, занимаясь анатомированием в Институте анатомии, я начну дрожать, когда инструктор войдет в помещение. Вскоре этот страх действительно вызвал тремор. После этого случая я начала говорить сама себе, когда инструктор входил в комнату: „О, вот инструктор! Сейчас я покажу ему, какая я великолепная дрожательница! Я действительно покажу ему, как здорово я могу дрожать!“ Но всякий раз, когда я намеренно пыталась дрожать, у меня ничего из этого не получалось!»

Другой случай, которым занимался один из моих сотрудников, доктор Курт Коцоурек, — случай пациентки, которая лечилась различными методами в течение одиннадцати лет, но ее состояние не только не улучшилось, но даже ухудшилось. Она страдала от приступов сердцебиения, сопровождаемых сильной тревогой и антиципированными страхами внезапной смерти. После первого приступа она стала бояться, что он повторится, и впоследствии так и получилось. Пациентка рассказывала, что всякий раз, когда появлялся страх, вслед за ним начиналось сердцебиение. Больше всего, однако, она тревожилась по поводу того, что она может умереть на улице. Доктор Коцоурек посоветовал ей говорить самой себе в такие моменты: «Мое сердце будет биться еще сильнее! Я как раз хотела бы умереть прямо здесь на тротуаре!» Кроме того, пациентке посоветовали намеренно искать такие места, которые она переживала как неприятные, или даже опасные, вместо того чтобы избегать их. Две недели спустя пациентка сообщила: «У меня теперь все хорошо, и я не испытываю никаких сердцебиений. Страх исчез совершенно».

Через несколько недель после выписки она отмечала: «Иногда случаются несильные сердцебиения, но в таких случаях я говорю сама себе: „Мое сердце должно биться еще сильнее“, — и в тот же момент сердцебиение прекращается».

Парадоксальная интенция — это, по существу, неспецифический метод. Эта неспецифичность помогает объяснить, почему данная техника бывает эффективной в тяжелых случаях. Приведем в качестве иллюстрации следующий случай. Тридцатипятилетняя женщина была пациенткой неврологического отделения поликлинической больницы, когда я представлял ее на одной из моих клинических лекций. Она рассказывала, что в детстве отличалась большой дотошностью, и, когда ее подруги играли в парке, она занималась тем, что все скребла и чистила в доме. В течение трех лет пациентка была фактически парализована боязнью бактерий; сотни раз за день она мыла свои руки. Из страха перед микробами она больше уже не выходила из дома. Боясь опасности извне, она исключила все визиты и даже не позволяла мужу прикасаться к детям, боясь, что он перенесет микробы на них. В конце концов она решила развестись, так как чувствовала, что делает несчастной свою семью. Она была госпитализирована после нескольких попыток суицида. После безуспешного лечения в нескольких клиниках и больницах она, наконец, была принята на неврологическое отделение поликлинической больницы, так как уже стала совершенно беспомощной.

В лекционном зале больницы в присутствии группы студентов я говорил с пациенткой в первый раз. Я спросил ее: «Вы привыкли проверять дверь много раз, прежде чем уйти из дома, или проверять, действительно ли письмо упало в почтовый ящик или нет, или проверять несколько раз, выключен ли газ, прежде чем лечь спать?» — «Да, это так», — отвечала пациентка с тревогой в голосе. После этого я сказал, что это означает, что она относится к определенному типу структуры характера, который в традиционной европейской психиатрии обозначается как «ананкастический», и что это свидетельствует об иммунитете к психозам. Ответом на мои слова был вздох облегчения, облегчения после многих лет страдания от страха сойти с ума. Боясь, что ее навязчивости были симптомами психоза, она боролась с ними. Но именно этим контрдавлением она лишь увеличивала их внутреннее давление. Затем я сказал ей: «У вас нет оснований для страха. Любой нормальный человек может стать психотиком, за единственным исключением — людей ананкастического типа характера. Я должен сказать вам это и разрушить все ваши заблуждения на этот счет. Таким образом, у вас нет никакой необходимости бороться с вашими навязчивыми мыслями. Вы можете спокойно шутить с ними».

Затем я приступил к парадоксальной интенции. Я предложил пациентке подражать моим действиям. Я начал скрести пол руками, говоря: «В конце концов, вместо того чтобы бояться инфекции, для разнообразия давайте будем ее приглашать». Нагнувшись, я тер пол своими руками и продолжал: «Видите, я никак не могу набрать достаточно грязи, не могу получить достаточно бактерий!» При моем поощрении пациентка последовала моему примеру. Так началось лечение, которое за пять дней устранило девяносто процентов ее симптомов. Регулярные терапевтические сеансы с моим сотрудником ускорили ее выздоровление. Таким образом, парализующий паттерн поведения, действовавший в течение трех лет, был ликвидирован за несколько недель. Пациентка шутила по поводу всех ее прежних симптомов. Она спрашивала других пациентов, не могут ли они добавить ей еще «некоторое количество бактерий». Она ухаживала за прооперированными пациентами ларингологического отделения, постоянно имея дело с окровавленными бинтами и другими подобными вещами. Она мыла руки только три раза вдень, хотя ей приходилось часто работать со всевозможными грязными вещами. Она хотела «как можно лучше познакомиться с микробами». Она вдруг спонтанно заявляла: «Я хочу, чтобы бедняжки жили и не хочу их смывать». На шестой день она покинула больницу, чтобы купить шерсти для вязки пуловера своему младшему ребенку, чтобы связать его «здесь, где полно бактерий». Она шутила, говоря, что хочет, «чтобы на каждой петле сидела бактерия». Она светилась радостью и чувствовала себя совершенно здоровой.

Когда она отправилась на Рождество домой, ее поведение было таким же нормальным, как до начала невроза три года назад. Больше уже не было никакой необходимости в парадоксальной интенции. Пациентка обнимала своих детей, ласкала их без малейшей боязни заразить их, говоря при этом: «Теперь я перенесу бактерии на моих детей». Навязчивость мытья рук исчезла. Она говорила: «Я самый счастливый человек на Земле!» Теперь она могла выполнять все повседневные дела, включая те, что раньше выполнять была неспособна. Она выполняла всю домашнюю работу и посвящала себя детям так, как не была способна с того времени, когда развился ее невроз. Она могла посвящать себя самому младшему ребенку впервые в ее жизни! Некоторое время спустя я спрашивал ее о ее навязчивом мытье рук. Она отвечала: «Теперь я могу над этим смеяться. Кажется невероятным, что я могла когда-то страдать от чего-либо подобного. Теперь в десять утра моя домашняя работа уже закончена. Раньше я вставала в три и даже к ночи не могла ее закончить».

Я не хотел бы создавать впечатление, что парадоксальная интенция это панацея. С другой стороны, однако, я должен указать, что, по данным К. Коцоурека, Е. Нибауэр и П. Полака, процент излечения или улучшения до такой степени, что дальнейшее лечение не было необходимым, несколько выше сравнительно с цифрами, обычно приводимыми в литературе. Недавно Г. О. Герц привел соответствующие данные на симпозиуме по логотерапии на 6-м Международном конгрессе психотерапевтов (Лондон, 1964). В своем вступительном докладе «Шесть лет клинического опыта применения логотерапевтической техники парадоксальной интенции при лечении фобических и обсессивно-компульсивных пациентов» он говорил: «Начиная с первого представления наших результатов применения парадоксальной интенции в Гарварде в 1961 г. и наших последующих публикаций в Англии и Германии, мы продолжали с успехом использовать данный метод в лечении госпитализированных пациентов и в частной практике. В течение последних шести лет из числа находившихся на лечении пациентов 88.2% были вылечены или в значительной степени поправились. Большинство из них страдали заболеванием многие годы и проходили лечение всеми формами терапии, кроме парадоксальной интенции и поведенческой терапии Вольпе». В заключение доктор Герц отметил, что «парадоксальная интенция эффективна в острых случаях как быстродействующий метод терапии. Для лечения хронических пациентов могут потребоваться год или два. Психоанализ часто требует многих лет при сомнительных результатах».

Замечательные результаты, полученные с применением парадоксальной интенции, не должны искушать нас к тому, чтобы считать ее чудодейственным методом. Логотерапия не может применяться с равным успехом ко всем пациентам. И не каждый врач способен с равным успехом использовать этот метод. Уже по этим причинам помимо прочих оправдано комбинирование логотерапии с другими методами, как это и предлагалось, например, доктором Ледерманом (гипноз), профессором Бэззи (тренинг релаксации по Шульцу), Квильхаугом (поведенческая терапия по Вольпе) и доктором Кратохвилом (активирующий тренинг по Бояновскому и Хлопковой).

Следующий пример покажет, что даже и в случаях тяжелого обсессивно-компульсивного невроза может быть с успехом использован метод парадоксальной интенции. Пациентка — женщина сорокалетнего возраста. Навязчивое мытье рук было замечено, когда ей было пять лет. Позднее, в ее школьные годы, она часто засиживалась за уроками до пяти часов утра по причине ее хронического перфекционизма в отношении домашних заданий. Она также страдала тяжелым delire de toucher. ^[16] Она много лечилась и неоднократно была госпитализирована, но без какого-либо терапевтического эффекта. Ее навязчивости стали настолько тяжелыми, что в день поступления в нашу клинику она была вынуждена начать заниматься туалетом в четыре часа утра, чтобы прибыть в клинику к полудню.

Моя сотрудница Е. Нибауэр проводила с пациенткой ежедневные терапевтические сеансы, во время которых она учила ее хотеть, чтобы все было «настолько грязным, насколько это возможно». На восьмой день пациентке требовалось уже только полчаса, чтобы умыться и одеться. Через две недели она провела несколько часов у себя дома и при этом совсем не мыла рук. На двадцать пятый день, побывав дома, она приготовила обед, на что была не способна многие годы. (Перед уходом из клиники в этот день она упомянула о том, что не смогла бы приготовить что-либо на обед — факт, который, возможно, свидетельствует о том, что результаты парадоксальной интенции не могут объясняться просто эффектом внушения). Еще до окончания ее месячного пребывания в больнице она уже могла помогать санитаркам в их работе. При выписке она была практически свободна от симптомов. Шесть месяцев спустя она сообщала, что у нее уходит меньше часа на то, чтобы одеться и что она полностью восстановила свою профессиональную пригодность, выполняя работу, на которую не была способна в течение длительного периода перед ее поступлением в больницу.

Представляет интерес случай пациента, страдавшего нарушением речи, которого лечил молодой немецкий психиатр М. Айзенман. Проблемы заикания у семнадцатилетнего пациента начались четырьмя годами ранее во время чтения вслух перед классом. Одноклассники засмеялись над ним, и это оказалось для него весьма травмирующим воздействием. В дальнейшем его речевые нарушения стали возникать все чаще. Наконец он вообще отказался читать вслух. За год до того, как он был представлен доктору Айзенману, его лечил другой психиатр, который применял «аутогенную тренировку», но лечение не принесло желаемого успеха.

Доктор Айзенман объяснил пациенту, каким образом механизм антиципирующей тревоги оказался включенным в патогенез нарушения и показал сформировавшуюся у него неадекватную установку к нему. Хотя пациент был весьма пессимистичен, доктору Айзенману удалось убедить его говорить самому себе всякий раз, когда его охватывала тревога по поводу заикания: «О, я боюсь, что споткнусь на букве „в“ или „р“! Ладно, сегодня для разнообразия я буду заикаться на всех буквах алфавита!» Сначала пациент только смеялся над этим, но затем обнаружил, что именно в смехе-то и была суть дела. Когда он смог иронизировать по поводу своего страха и тем самым дистанцироваться от него, он фактически отделил себя от своей болезненной проблемы. Хотя он и не мог реально осуществлять парадоксальную интенцию в течение первых пяти встреч, но наконец ему удалось преуспеть в этом, и после еще двух психотерапевтических сеансов он был уже способен снова вслух декламировать в классе без каких-либо трудностей.

Парадоксальная интенция особенно эффективна в быстродействующей терапии, особенно в случаях фобии с лежащим в ее основе механизмом антиципирующей тревоги. Утверждение, сделанное доктором Г. О. Герцем в его статье «Лечение фобического и обсессивно-компульсивного пациента методом парадоксальной интенции В. Франкла», представляется мне особенно заслуживающим внимания: «Количество терапевтических сеансов зависит главным образом от того, как долго пациент был болен. В наиболее острых случаях, когда пациенты были больны несколько недель или месяцев, при этой терапии требуется около 4— 12 сеансов. Для тех, кто были больны несколько лет и даже вплоть до двадцати или более (в моем опыте я имел шесть таких случаев, хотя в литературе сообщалось больше), требуется до двенадцати месяцев по два сеанса в неделю для излечения… Терапевт никогда не должен уставать поощрять пациента продолжать применение парадоксальной интенции снова и снова — так же как его невроз продуцирует симптомы снова и снова… В конце концов парадоксальная интенция задушит их».

Рассмотрим замечательный пример быстродействующей терапии с применением парадоксальной интенции. В 1960 г. к нам обратился человек, который страдал тяжелыми приступами тревоги и в последние месяцы был не в состоянии выходить на улицу, если жена не сопровождала его. Он не осмеливался ездить в трамвае, и его постоянно преследовал страх, что он может упасть и умереть. Когда доктор К. Коцоурек увидел этого пациента, тот был в состоянии сильнейшего страха, интенсивного возбуждения и обливался потом. Его состояние было столь тяжелым, что он был немедленно госпитализирован.

Уже после двух десятиминутных сеансов с применением парадоксальной интенции он был способен ездить в трамвае и чувствовал себя несравненно лучше, чем раньше. Во время его третьего визита в больницу, увидев меня он сказал: «По совету доктора я начал говорить сам себе: „Сейчас я выйду на улицу и буду умирать“. После двух психотерапевтических сеансов я сидел в переполненном кафе. Сначала я опять почувствовал некоторую тревогу (Angst), но я сказал сам себе: „Сейчас пусть случится коллапс“, призывая, чтобы это со мной случилось. Но в результате я оказался совершенно свободен от страха. Я очень счастлив, что доверился доктору Коцоуреку». Десять дней спустя, во время его пятого сеанса (около трех недель после первой встречи) пациент сообщал, что он оказался способен пойти в школу, где учился его ребенок, на родительское собрание вопреки тому, что школа была переполнена. Именно этого он больше всего боялся раньше. Перед выходом из дому он шутливо сказал сам себе: «Сейчас я пойду в школьное здание, чтобы умереть. Какие красивые будут после этого похороны». В тот же день пациент отправился в свой клуб взаимной поддержки. Обычно он шел туда с большой тревогой, но на этот раз он пошел туда с тем, чтобы «упасть в обморок от сердечного приступа в переполненном помещении», и для того, чтобы «задохнуться от печного дыма». Однако на этот раз симптомов совершенно не было. Теперь, когда разговор заходит о парадоксальной интенции, он сердечно смеется, говоря: «Это прекрасно, это действительно работает». Теперь он забывает применять парадоксальную интенцию, потому что больше совершенно в ней не нуждается.

Следующий пример, взятый из статьи доктора Герца, послужит еще одной иллюстрацией краткосрочного лечения посредством парадоксальной интенции. У тридцатипятилетнего пациента развилась фобия сердечного приступа и смерти, особенно после полового акта, а также фобический страх, что он не сможет заснуть. Когда доктор Герц попросил пациента в его кабинете «постараться так сильно, как только он может» заставить его сердце биться сильно и умереть от сердечного приступа «прямо здесь же», он засмеялся и ответил: «Доктор, я очень стараюсь, но я не могу это сделать». Следуя моей технике, доктор Герц инструктировал его «продолжать в том же духе и стараться умереть от сердечного приступа» при каждом появлении тревоги. Когда пациент начал смеяться над своими невротическими симптомами, юмор вступил в действие и помог ему дистанцироваться от своего невроза. Он покинул кабинет вновь ожившим, с инструкцией «умирать по меньшей мере три раза в день от сердечного приступа»; и вместо того чтобы «упорно стараться заснуть», он должен «стараться оставаться бодрствующим». Пациент появился три дня спустя свободным от симптомов. Он преуспел в эффективном применении парадоксальной интенции. Он посетил доктора Герца всего три раза и четыре недели спустя сообщил, что чувствует себя хорошо.

Несколько случаев успешного лечения методом парадоксальной интенции представил доктор Г. Качановский на конференции по экзистенциальной психиатрии. Симпатичная деловая женщина страдала в течение пятнадцати лет от постоянного напряжения, тревоги, периодических депрессий, чувства неадекватности и приступов паники. Она жаловалась, что жизнь ее была совершенно несчастной вопреки внешнему впечатлению успеха. На руках и ногах у нее росли чуть больше, чем в норме, пушистые, темноватые волосы. В самом начале лечения она призналась, что самым большим ее несчастьем была вызывающая ужас мысль, что волосы могут начать расти у нее на лице. Этот страх никогда не покидал се. Страх был столь велик, что она была не в состоянии смотреться в зеркало, разве что только с большого расстояния. Она говорила, что умрет в тот же момент, как увидит растущие на ее лице волосы.

Лежащая в основе данного случая психодинамика была весьма интересной, как, впрочем, и в других случаях. Здесь имели место нарциссическая незрелость, подавленная враждебность ее к доминирующей матери, пренебрежение к покойному отцу, бессознательное желание быть мужчиной и в то же самое время неприемлемое для нее сильное желание быть обладаемой волосатым настоящим мужчиной. Она достигла довольно высокого уровня осознания своего эмоционального состояния, большей релаксации и исполнилась новых надежд, однако ее страх появления волос на лице ничуть не уменьшился. Ее страх был настолько велик, что она была не в состоянии произнести слово «волосы», кроме как под давлением, с дрожью и слезами в глазах. После большого числа сеансов доктор Качановский решил использовать метод парадоксальной интенции. Он сказал пациентке, что она должна хотеть, чтобы один волос вырос у нее на щеке. Женщина едва не упала в обморок. Она смотрела на него, как если бы видела перед собой монстра. Десять минут спустя он уже смог подвести ее к настенному зеркалу. Впервые за многие годы эта женщина смотрела вблизи на себя в зеркале, а затем она выбрала место у себя на щеке, на котором хотела бы, чтобы вырос волос. Во время следующего сеанса она выбрала место на другой щеке, где бы тоже вырос волос. Довольно долго она не могла воспринимать эту ситуацию с юмором, но проявляла свое мужество. Наконец страх, что волосы покроют все ее лицо, значительно уменьшился. Постепенно преодолевались и другие симптомы, и пациентка обрела способность снова радоваться жизни.

Другая пациентка, женщина двадцатипятилетнего возраста с многочисленными жалобами, приходила на психотерапевтические сеансы в темных очках. Доктор Качановский терпеливо ожидал разъяснения. Во время третьего сеанса она смогла признаться, что ее самой большой неприятностью было непреодолимое стремление смотреть туда, где находятся гениталии у всех встречных мужчин. В течение последних трех лет она всегда за пределами своей спальни носила темные очки, с тем чтобы скрывать направление своего взгляда. Во время следующего сеанса ее убедили снять очки и бесстыдно смотреть в направлении гениталий всех мужчин, которых она увидит. На какой-то момент пациентка выглядела, как если бы была парализованной. Потом она медленно сняла очки, и неожиданно на ее лице появилась улыбка. Она заявила, что чувствует такое внутреннее освобождение, какого она так давно не ощущала, что даже не может припомнить. За несколько дней она не только научилась применять парадоксальную интенцию, но фактически стала получать удовольствие от использования этого метода. Оно вызывало у нее эйфорическое состояние. Через пару недель она сообщала, что от ее компульсии не осталось и следа.

Хотя во многих психотерапевтических кругах бытует мнение, что быстродействующая терапия дает кратковременные результаты, многие психиатры с этим не согласны. Э. А. Гутейл, например, считает эту идею о том, что «устойчивость результатов соответствует продолжительности терапии», одним из «наиболее распространенных заблуждений ортодоксального фрейдизма». Шульц полагает, что «часто выражаемое опасение, что за устранением симптома следуют замещающие симптомы или другое внутреннее отклонение, является в общем совершенно безосновательным». Стивенсон идет дальше, полагая, что «нет оснований считать, что высвобождение подавленных болезненных переживаний является необходимым условием излечения, хотя при определенных обстоятельствах и может способствовать выздоровлению. Также случаи спонтанного выздоровления в целом не могут объясняться только действием суггестии со стороны других лиц, что имплицитно, по-видимому, часто предполагается при использовании понятия „трансфер-лечения“».

Г. О. Герц в его имеющей отношение к данному вопросу статье утверждает: «Можно ожидать, что психоаналитик будет считать, что этот вид неаналитического лечения будет только симптоматическим и не чем иным, как только суггестией, что у пациентов должны развиваться другие симптомы или иметь место рецидив… Ведущие психиатры смогли доказать, что это не так… Если, однако, кто-то нуждается в том, чтобы применить психоаналитическую теорию для объяснения успешности парадоксальной интенции, достаточно допустить — лишь только теоретически — что, если фобию понимать как смещенные враждебные импульсы, то терапевт, убеждая пациента желать или делать то, чего он боится, дает пациенту позволение отреагировать символически на эти враждебные импульсы».

Эдит Вейскопф-Джельсон, американский психоаналитик, объясняет успешность парадоксальной интенции следующим образом: «Принимая установку парадоксальной интенции, „эго“ пытается обмануть карающее „суперэго“; последнее использует симптом как орудие наказания; „эго“, так сказать, лишает смысла такое наказание, как бы говоря „суперэго“: „Смотри, ты можешь спокойно прекратить делать это, так как ты вовсе не наказываешь меня таким способом. Мне нравится мой симптом, и я переживаю его скорее как награду, нежели как наказание“. В некоторых случаях успех может быть обусловлен еще и другим фактором: обсессивно-компульсивного невротика научают бороться с его симптомами посредством использования механизма, хорошо соответствующего его личности, в применении которого у него имеется большой опыт. Это тот же самый механизм, который он привычно использует для борьбы и высмеивания требований родителей и общества, а именно преувеличение до такой степени, что требования становятся абсурдными. Таким образом, с неврозом борются его собственным оружием… Психоаналитически ориентированные терапевты могут утверждать, что никакое реальное улучшение не может быть достигнуто такими методами, как логотерапия, поскольку патология в «более глубоких» слоях остается не затронутой, если терапевт ограничивается усилением или созданием защит. Такие выводы несвободны от негативных последствий. Они могут препятствовать нашему осознанию главных источников психического здоровья, поскольку эти источники не укладываются в специфическую теоретическую схему. Не следует забывать, что такие понятия, как «защиты», «глубокие уровни» и «адекватное функционирование на поверхностном уровне при глубинной патологии» представляют собой теоретические концепты, а не «эмпирические наблюдения».

Доктор Г. Г. Голловэй утверждает, что парадоксальная интенция ориентирована на манипулирование защитами, а не на разрешение «внутренних конфликтов». Это, по его утверждению, — совершенно чистая стратегия и великолепная психотерапия. «Хирургию не принижает то, что она не излечивает больной желчный пузырь, который она устраняет. Пациенту становится лучше». Сходным образом он полагает, что различные объяснения того, почему парадоксальная интенция работает, не умаляют ценности парадоксальной интенции как успешной техники лечения».

Г. О. Герц отмечал: «Часто можно слышать утверждение о том, что пациенту становится лучше благодаря „внушению“. Некоторые из моих коллег приписывали результаты моему „авторитарному“ подходу. Успешное применение парадоксальной интенции Франклом объясняли тем, что он крупный авторитет, профессор, который помогает своим пациентам благодаря „мощному авторитетному внушению“. Однако является фактом, что многие другие психиатры с успехом применяли технику Франкла. Сообщались случаи вылеченных пациентов, которые оставались свободными от симптомов десятки лет». Наши пациенты начинали использование парадоксальной интенции с сильным убеждением, что она просто не может работать, и в конечном счете достигали полного успеха. Короче говоря, они преуспевали не по причине, а вопреки суггестии.

Здесь возникает другой вопрос, а именно относится или нет парадоксальная интенция к методам убеждения. Фактически парадоксальная интенция является полной противоположностью убеждения, ибо здесь не внушается, чтобы пациент просто подавлял свои страхи (посредством рационального убеждения, что они безосновательны), но скорее, чтобы он преодолел их посредством их преувеличения! Существенное различие между парадоксальной интенцией и суггестивными техниками было подчеркнуто Полаком.

Можно вспомнить утверждение Д. Ф. Твиди (в его книге по логотерапии) о том, что «парадоксальная интенция вовсе не является методом убеждения в традиционном значении этого термина, вопреки факту, что она так трактовалась. При подобной трактовке игнорируется то, что во многих отношениях парадоксальная интенция является полной противоположностью терапевтическому убеждению. В то время как в случае применения техники убеждения стремятся убедить пациента, что это „не может случиться со мной“, парадоксальная интенция предлагает пациенту желать парадоксально, чтобы „это случилось со мной“.

Разумеется, убеждение иногда необходимо в качестве техники, которая предваряет применение метода парадоксальной интенции. Это касается, например, случаев богохульных обсессий, часто встречающихся у священников и духовных лиц. Мой подход в этих случаях состоит в следующем. Я говорю им: «Это, разумеется, вполне сформировавшийся обсессивный невроз. Вы согласны?» Когда они отвечают: «Да», я спрашиваю дальше: «Вы убеждены, что мой диагноз верен?» Когда они отвечают утвердительно, я спрашиваю: «Ну, а что же Бог? Разве его диагностическое искусство не превышает бесконечно мои возможности?».— «Да, разумеется», — отвечают они. Тогда я продолжаю: «Итак, если Бог знает, что все эти богохульные идеи имеют обсессивно-невротический характер, он определенно не делает вас виновным или ответ