Повреждения позвоночника и спинного мозга (ПСМ)

Повреждения позвоночника и спинного мозга (ПСМ)

Пострадавшие с повреждениями позвоночника и спинного мозга являются наиболее тяжёлой категорией травматологических больных, как по состоянию самого пациента, так из-за сложности ухода за ним.

Особенностью травмы позвоночника и спинного мозга является то, что она часто сочетается с повреждениями костей скелета, внутренних органов и головного мозга и не всегда выявляется на месте происшествия.

Чрезвычайно важно правильно транспортировать таких пострадавших, так как именно во время перекладывания их возможно вторичное смещение позвонков и повреждение спинного мозга. Тяжесть травмы позвоночника определяется как степенью деформации костей, так и степенью повреждения спинного мозга и его корешков.

Анатомо-физиологические особенности позвоночника и спинного мозга.

Позвоночный столб образован 33 позвонками и 33 межпозвоночными дисками, связочным аппаратом, укреплен длинными мышцами спины.

В строении позвоночного столба выделяют 5 отделов: шейный (С1-С7), грудной (Th1-Th12), поясничный (L1-L5), крестцовый (S1-S5) и копчик, а также четыре изгиба: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз.

Стабильность, прочность конструкции позвоночника определяется состоянием связочного аппарата, костных, хрящевых структур и мышц.

Подвижность позвоночника определяется эластичностью хрящевых структур, состоянием межпозвоночных суставов и связочного аппарата.

Межпозвоночные диски амортизируют удары, которые испытывает позвоночник.

 Содержимым позвоночного канала являются спинной мозг с оболочками и корешками.

Оболочки спинного мозга: твердая мозговая, паутинная (арахноидальная) и мягкая мозговая.

Между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой имеется щель – эпидуральное пространство, в которую вводят растворы анестетиков при проведении эпидуральной анестезии.

Между твердой и паутинной оболочкой имеется щелевидное лимфатическое пространство. Между паутинной и мягкой мозговой оболочкой пространство в виде щели называется субарахноидальным. Оно заполнено спинномозговой жидкостью – ликвором и в области большого затылочного отверстия переходит в аналогичное пространство головного мозга. При повреждении сосудов спинного и головного мозга в это пространство изливается кровь и развивается субарахноидальное кровоизлияние.

Спинной мозг расположен в центре спинномозгового канала и жестко в нем фиксирован корешками спинного мозга и зубовидными связками. Он распространяется от первого шейного (С1) позвонка до первого поясничного (L1), далее в позвоночном канале проходит конский хвост, образованный корешками L2-L5, S1-S5 и Cо1. Поэтому при повреждении поясничных позвонков ниже первого повреждается не спинной мозг, а его корешки и при проведении люмбальной пункции в промежутке между L2-L3 повреждение спинного мозга исключено.

От спинного мозга отходит 31 пара корешков. Передние корешки двигательные, задние – чувствительные.

Перед выходом из позвоночного канала корешки соединяются и образуют спинальные нервы.

Клинические признаки.

1. Общие признаки:

- Жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника.

- Вынужденное положение пострадавшего. Очень выражено при травме шейного отдела.

- Кровоподтек, ссадины, раны в области спины и шеи.

- Боль при пальпации остистого отростка поврежденного позвонка – симптом «звонка».

- Ограничение движений в поврежденном отделе позвоночника.

- Боль при осевой нагрузке на позвоночник в области повреждения

(Легкое поколачивание по пяткам или легкое надавливание на голову вызывает боль в поврежденном позвонке). Исследование проводят только в положении пострадавшего лежа на спине!

2. Признаки повреждения шейного отдела позвоночника.

- Н асильственное или не координированное движение головы: наезд автомобиля на препятствие или наезд на автомобиль сзади, травма "ныряльщика" (указание в анамнезе).

- Неустойчивость головы.

- Тяжелая степень неустойчивости - «гильятинная голова»: у лежачего пациента голова при поднятии её не удерживается и падает.

- Средняя степень неустойчивости: пациент удерживает голову руками при попытке встать или лечь.

- Легкая степень неустойчивости: напряженные мышцы шеи удерживают голову неподвижной в вынужденном положении по отношению к туловищу, при любых его движениях.

- Смещение остистого отростка поврежденного позвонка

- Хруст или щелчки в шее при движении. Этот признак нельзя вызывать

   искусственно.

 

Неотложная помощь.

- Главное — иммобилизация позвоночника, которая должна предупредить смещение сломанных позвонков; не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки; не допустить повреждения сосудов спинномозгового канала и образования вне- и внутриствольных гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении умеренного разгибания.

- Любые манипуляции при оказании первой помощи должны (насколько это возможно) выполняться без изменения положения головы и шеи. При отсутствии признаков циркуляции воздуха в легких (дыхание, кашель, движения) приступайте к проведению сердечно-легочной реанимации, однако при открытии дыхательных путей не запрокидывайте пострадавшему голову. Вместо этого пальцами осторожно захватите подбородок и оттяните его вперед.

- При возникновении крайней необходимости повернуть пострадавшего (например, если у него рвота, удушье или он подвергается опасности новой травмы) делайте это как минимум вдвоем. Следите за тем, чтобы голова, шея и позвоночник при повороте на бок постоянно находились на одной линии.

- При повреждениях шейного отдела на месте происшествия на шею накладывают массивную ватно-марлевую повязку, препятствующую наклонам головы в стороны и вперед. Лучше всего обеспечивает фиксацию картонно-ватный воротник Шанца. Весьма надежная фиксация шейных позвонков и головы осуществляется повязкой Башмакова с помощью двух лестничных шин Крамера, накладываемых во взаимноперпендикулярных плоскостях.

- При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника больного укладывают на щит — любую жесткую поверхность. Щит покрывают одеялом. Если нет возможности создать непрогибающуюся поверхность или в области поясницы большая рана, пострадавшего укладывают на обычные мягкие носилки на живот. Под грудь и таз при этом подкладывают валики из сложенного одеяла, рюкзака и др.

- При одновременном повреждении спинного мозга пострадавшего необходимо привязать к носилкам с целью предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков. Перекладывать таких пострадавших следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий — под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное сгибание позвоночника и дополнительная травма.

- Перед иммобилизацией внутримышечно вводят растворы анальгина 1%-ного 1 мл при сильном болевом синдроме — раствор промедола 2%-ного 1 мл или морфина 1%-ного 1 мл, омпонона 2%-ного 1 мл. При открытых травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами перекиси водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хорошо фиксируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в стационар с нейрохирургическим отделением.

 

Принцип лечения.

1.Стабильные переломы позвоночного столба лечатся консервативно:

- обезболивание;

- головодержатель или гипсовый корсет (при переломах шейного отдела позвоночного столба);

- положение пациента лежа на спине на щите с валиком в области поясницы (при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночного столба);

- сидеть запрещается!!!

- ЛФК.

2.Нестабильные переломы позвоночного столба без повреждения спинного мозга лечатся классическими методами:

- скелетным вытяжением за теменные бугры или петлей Глиссона при повреждении шейного отдела позвоночника с последующей фиксацией гипсовой торакокраниальной повязкой или головодержателем;

- одномоментной или постепенной репозицией грудного или поясничного отдела с последующей фиксацией гипсовым корсетом или спинодержателем.

- Операция остеосинтез позвоночника металлическими конструкциями.

3. Нестабильные переломы позвоночного столба с повреждением спинного мозга лечатся хирургически:

- экстренная операция ляминэктомия или удаление тел позвонков с последующей внутренней фиксацией металлическими конструкциями.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Анатомо-физиологический очерк таза.

Таз, pelvis, - расположенная в основании позвоночника часть скелета человека, обеспечивающая прикрепление к туловищу нижних конечностей, а также являющаяся опорой и костным вместилищем для ряда жизненно важных органов. Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий - малый таз, pelvis minor.
Основу таза образуют две тазовые кости, крестец и копчик, соединённые суставами пояса нижних конечностей в костное кольцо, внутри которого образуется полость, заключающая внутренние органы. До 16—18 лет кости (подвздошная, лобковая и седалищная) соединены хрящами. Впоследствии происходит окостенение и указанные кости срастаются между собой, образуя тазовую кость.
Парные тазовые кости спереди соединяются при помощи лобкового симфиза, а сзади прикрепляются ушковидными поверхностями к одноимённым образованием крестца, образуя парные крестцово-подвздошные суставы. Каждая из тазовых костей в свою очередь образована тремя составляющими: подвздошной костью, седалищной костью и лобковой костью, тела которых на наружной поверхности образуют вертлужную впадину — суставную ямку для головки бедренной кости.

Повреждения костей таза часто являются тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата. Они нередко сопровождаются повреждением внутренних органов, массивным кровотечением и шоком. При них наблюдается большой процент смертности, а выжившие больные часто становятся инвалидами.

Клиника

Тяжесть общего состояния зависит от вида перелома и повреждения внутренних органов. Повреждения костей таза относятся, к наиболее тяжелой патологии, при которой в 25- 35% возникает картина травматологического шока на фоне массивного (от 500 до 3000 мл и выше) кровотечения. При сочетанных повреждениях таза шок возникает почти у всех пострадавших.

Обычно для переломов таза характерны следующие типичные положения пострадавшего.

1. Ноги несколько согнуты в коленных суставах и приведены друг к другу, попытка развести их резко усиливает болезненность в области перелома.

2. «Положение лягушки» - ноги пострадавшего согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены, что характерно для переломов лобковых, седалищных костей и вертикальных переломов.

3. Симптом «прилипшей пятки» характерен для перелома лобковой кости.

 

Клинические признаки:

 

1. сильные боли в соответствующих отделах таза.

2. ссадины, гематомы, деформацию в области таза.

3. смещение костных отломков,

4.  крепитацию в области перелома.

5. При нарушении непрерывности тазового кольца больные не могут стоять, ходить, сидеть, поднять прямую ногу.

6. усиление болей во время сидения или дефекации.

7. нарушением функции нижних конечностей,

8. асимметрией таза из-за смещения одной его половины вверх.

9. При травмах таза больного необходимо всегда попросить помочиться или спустить мочу резиновым катетером. Если моча окрашена кровью, то не исключены повреждения уретры, мочевого пузыря, почек. При повреждениях уретры отмечаются сильные боли в области промежности, а из наружного отверстия мочеиспускательного канала может каплями выделяться кровь.

10. Если наступил внутрибрюшинный, разрыв мочевого пузыря, то моча попадает в брюшную полость. В этих случаях возникают боли в животе с напряжением его мышц. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча затекает в околопузырную клетчатку, вызывая боли внизу живота и частые позывы на мочеиспускание. Во всех этих случаях больные самостоятельно мочиться не могут.

11. Повреждение прямой кишки можно заподозрить по наличию крови при ректальном пальцевом исследовании. В ряде случаев возможно развитие клинической картины острого живота, что обусловлено наличием обширной забрюшинной гематомы: живот вздут, напряжен, болезнен при пальпации, отмечается притупление перкуторного звука в латеральных каналах и внизу живота, задержка стула и мочеиспускания и т. д.

Первая доврачебная медицинская помощь

Прогноз при переломе таза зависит от правильности и своевременности оказания средним медицинским персоналом первой доврачебной медицинской помощи. В большинстве случаев переломы данной локализации сопровождаются травматическим шоком и внутренним кровотечением. Поэтому перекладывать пострадавшего на носилки необходимо очень осторожно.

   Перед этим на носилки следует поместить деревянный щит с одеялом или пальто. Пострадавшего укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленях ногами («положение лягушки» или в позе Волковича). Под коленные суставы подкладывают валик (подушку, одеяло, одежду, шины Крамера) высотой до 30 см. Нижние отделы бедер и голени на уровне голеностопных суставов фиксируют бинтом, валик или шины Крамера также прикрепляются к носилкам. Между коленями помещают ватную прокладку. При переломах с нарушениями непрерывности тазового кольца для предупреждения смещения отломков необходимо с обеих сторон наложить шины от подмышечных впадин и паховых областей до стоп - иммобилизация шинами Дитерихса или шинами Крамера (как при двустороннем переломе бедер). Больного фиксируют к носилкам. Если сломан крестец, то больного транспортируют в положении на животе.

При наличии у пострадавшего явлений травматического шока:

1. вызвать машину скорой помощи,

2. обеспечить пострадавшему максимальный покой

3. проводить возможные противошоковые мероприятия (тщательная иммобилизация, согревание, введение анальгетиков, вдыхание кислорода из кислородной подушки или баллона, инъекции сердечных средств и стимуляторов ЦНС: 1 - 2 мл 10% раствора кофеина, 2-5 мл 20% раствора камфоры подкожно, 1 мл кордиамина, 1 мл 5% раствора эфедрина). При возможности прибегают к внутривенному введению полиглюкина, реополиглюкина и др.

4. При ушибах живота, подозрении на повреждение внутренних органов введение анальгетиков наркотического ряда (морфина, омнопона, промедола) абсолютно противопоказано, так как они способны «смазать» картину повреждения внутренних органов живота.

5. Перед транспортировкой желательно мягким катетером опорожнить мочевой пузырь.

Дальнейшее лечение больного осуществляется в стационаре дифференциально в зависимости от вида перелома, который уточняют с помощью рентгенологического и инструментального обследования (обзорная рентгенография, цистоуретерография, лапароцентез, лапароскопия, лапаротомия, ректороманоскопия, неврологическое обследование, ректальное исследование, осмотр влагалища). Проводят внутритазовую анестезию по Школьникову - Селиванову, скелетное вытяжение, лечение на гамаке и т. д.

 

 

Повреждения позвоночника и спинного мозга (ПСМ)

Пострадавшие с повреждениями позвоночника и спинного мозга являются наиболее тяжёлой категорией травматологических больных, как по состоянию самого пациента, так из-за сложности ухода за ним.

Особенностью травмы позвоночника и спинного мозга является то, что она часто сочетается с повреждениями костей скелета, внутренних органов и головного мозга и не всегда выявляется на месте происшествия.

Чрезвычайно важно правильно транспортировать таких пострадавших, так как именно во время перекладывания их возможно вторичное смещение позвонков и повреждение спинного мозга. Тяжесть травмы позвоночника определяется как степенью деформации костей, так и степенью повреждения спинного мозга и его корешков.