Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Топ:
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Особенности труда и отдыха в условиях низких температур: К работам при низких температурах на открытом воздухе и в не отапливаемых помещениях допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие...
Устройство и оснащение процедурного кабинета: Решающая роль в обеспечении правильного лечения пациентов отводится процедурной медсестре...
Интересное:
Средства для ингаляционного наркоза: Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое осуществляют или с помощью маски...
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Что нужно делать при лейкемии: Прежде всего, необходимо выяснить, не страдаете ли вы каким-либо душевным недугом...
Дисциплины:
2019-08-07 | 131 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
• возраст >60 лет;
• сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;
• Постоянный приём системных препаратов и/или цитостатиков.
Осложнения:
• острая артериальная гипотензия;
• некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);
• инфекционно-токсический шок;
• бронхообструктивный синдром;
• сепсис;
• абсцедирование;
• плеврит;
• пиопневмоторакс и эмпиема плевры;
• инфекционный эндокардит;
• поражение ЦНС, миокарда, почек и др.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
• Отёк лёгких.
• Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.
• Туберкулёз лёгких.
• Лёгочный васкулит.
• Острый экзогенный аллергический альвеолит.
• Фиброзирующий альвеолит.
• Лёгочное кровотечение.
• Аспирация инородного тела.
• Поддиафрагмальный абсцесс.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
До приезда бригады СМП:
• позвольте больному лечь на спину или на больной бок;
• следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости;
• при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол);
• найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП;
• не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?
• Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?
|
• Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
• Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?
• Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?
• Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?
• Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?
• Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?
• Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?
• Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?
• Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?
• Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).
• Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания? Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием? Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?
• Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
• Визуальная оценка может выявить:
o бледность кожных покровов;
o акроцианоз;
o герпетические высыпания;
o отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.
• Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).
• Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).
• Исследование лёгких может выявить:
o укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;
o усиление бронхофонии и голосового дрожания;
o аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.
|
• Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).
У части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки.
инструментальные исследования.
Измерение АД.
Лечение
Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.
• При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
• Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.
o Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.
• Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.
o Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.
o Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.
• При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.
o Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
• При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).
o 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
|
o 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
o Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
• При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.
o Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг х мин), но не более 15-20 мкг/(кг х мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.
• Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
• Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.
• Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.
• Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.
Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
• Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
• Консультация и наблюдение участкового терапевта.
• В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:
|
o нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);
o нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищённые» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
• Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.
• Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
• Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.
• Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:
o гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;
o ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%);
o ко-тримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.
• Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.
o Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:
- до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;
- до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;
- до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;
- до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;
- до 12 лет (до 40 кг) - 2000 мг.
o Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.
• Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
o Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.
o Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.
• Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.
o Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.
o Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.
• Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).
o Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).
o Взрослые: по 100—200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).
• Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
|
o Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.
o Взрослые: в/в в дозе 2-10 мкг/(кг х мин).
Алгоритм неотложной помощи при пневмонии представлен на рис. 4-2.
Рис. 4-2. Алгоритм неотложной помощи при пневмонии
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:
• резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;
• повышение температуры до 38,5—39 °С;
• дыхательная недостаточность;
• кашель с выделением гнойной мокроты.
При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).
Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.
Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:
• боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;
• температура тела 39—40 °С (суточные колебания 2—4 °С), возможен озноб;
• одышка.
Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.
При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:
• резкая боль;
• одышка;
• сердечно-сосудистая недостаточность.
Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.
При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.
В начале острой эмпиемы обнаруживают:
• ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;
• при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;
• при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;
• выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.
При прорыве эмпиемы в просвет бронха:
• грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;
• при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;
• при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.
Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.
Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.
В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:
• высокую, иногда гектическую температуру;
• озноб, повышенную потливость;
• боли в грудной клетке;
• признаки интоксикации
• сухой или малопродуктивный кашель;
• одышку и тахикардию.
При физикальном обследовании:
• ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации;
• при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;
• при аускультации — жёсткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких нередко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать;
• при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).
После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:
• обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение;
• снижение температуры;
• уменьшение интоксикации;
• улучшение самочувствия.
При физикальном обследовании:
• при перкуссии — полость в лёгком;
• при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.
Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или отделение торакальной хирургии.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Статья «Бронхиальная астма у детей» находится
в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»
Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией.
Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:
• контакт с причинно-значимым аллергеном;
• неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;
• инфекционное заболевание;
• приём НПВС при аспириновой форме.
Механизмы обструкции дыхательных путей:
• спазм гладких мышц бронхов;
• отёк слизистой оболочки бронхиального тракта;
• гиперсекреция с образованием слизистых пробок;
• склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания.
Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.
• Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.
• Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.
По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:
• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая;
• жизнеугрожающая (астматический статус).
|
|
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьшения длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!