Осложнения язвенной болезни.

Язвенная болезнь

 

Учебное пособие для студентов 4 и 6 курсов

 

 

Ярославль

2015

 

УДК 616.33-002.44

ББК 54.13

 

 

Авторы: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с ВПТ Чижов П.А., к.м.н. доцент кафедры факультетской терапии с ВПТ Новикова Е.Я., к.м.н. ассистент кафедры факультетской терапии с ВПТ Медведева Т.В.

 

 

Рецензент: д.м.н. профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ЯГМУ А.В.Аршинов

 

 

Язвенная болезнь: учебное пособие для студентов 4 и 6 курсов / П.А.Чижов, Е.Я.Новикова, Т.В.Медведева - с.45

 

В учебном пособии представлены вопросы этиологии, патогенеза, патологической анатомии, классификации, клиники, диагностики, осложнений, лечения и профилактики язвенной болезни. Пособие разработано для студентов 4 и 6 курсов ЯГМУ, обучающихся по направлению подготовки (специальности) «Лечебное дело» по дисциплине «Внутренние болезни».

 

Рекомендовано для студентов 4 и 6 курсов медицинского вуза.

 

Утверждено в печать учебно-методическим управлением..2015 г.

 

 

© Чижов П.А., Новикова Е.Я., Медведева Т.В.

© Ярославский государственный медицинский университет, 2015 г.

 

 

Язвенная болезнь

В в едение

Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое с полициклическим течением заболевание, конечным и самым важным этапом которого является язвообразование в результате самопереваривания слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки. Данные мировой статистики свидетельствуют, что ЯБ является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. ЯБ встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40 лет, ею болеют по данным разных авторов 6—10% взрослого населения. Ежегодно под диспансерным наблюдением в России находится более 1 млн. больных ЯБ, каждый второй лечится стационарно, свыше трети пользуются листом временной нетрудоспособности повторно. Городское население страдает язвенной болезнью чаще по сравнению с сельским, мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин (в особенности ЯБ двенадцатиперстной кишки).

Этиология

Причины развития заболевания остаются недостаточно изученными.

В настоящее время считают, что факторами, способствующими ее возникновению, а также развитию обострений являются следующие:

1. Длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс). Значение психоэмоциональных перегрузок в возникновении и провоцировании рецидивов язвенной болезни подтверждается частотой заболевания у лиц, чья профессия связана с нервно-психическими перенапряжениями и резким учащением заболеваемости в период крупных социальных потрясений.

2. Генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера;

другие наследственно-конституциональные особенности (0 группа крови; HLА-В6-антиген; снижение активности β-антитрипсина).Частота наследственной отягощенности у больных язвенной болезнью составляет 5,5% - 50%

3. Наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки (предъязвенное состояние).

4. Нарушение режима питания, среди которых имеет значение нерегулярное и нерациональное питание (систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи).

5. Курение и употребление крепких спиртных напитков.

6. Употребление некоторых лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (НПВС и пр.).

7. H. Pylori (НР). В последние время одной из важнейших причин возникновения язвенной болезни считают наличие в желудке бактерии НР, которая была открыта в 1984 г. австралийскими учеными (B.Marschall и J.Warren), которые впоследствии получили Нобелевскую премию в области медицины. Установление связи между этой бактерией и развитием язвенной болезни многие относят к наиболее выдающимся событиям прошедшего века в медицине. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что 100% язв ДПК и более 80% язв желудка связаны с персистированием НР. Этот микроорганизм способен вызывать воспалительный процесс в стенке желудка, облегчая тем самым воздействие агрессивного содержимого на его слизистую оболочку.

Патогенез

Повреждение слизистой оболочки связано с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты (Рис. 1). К факторам агрессии относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты. К факторам защиты – секреция слизи и панкреатического сока, регенерация покровного эпителия, локальный синтез простагландинов и др.

Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты.

Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов.

        Рис. 1 Факторы агрессии и защиты.

В зависимости от локализации язвы (желудок или 12-перстная кишка) в патогенезе существуют некоторые особенности:

1. Механизм язвообразования в пилородуоденальной области связан с нарушением деятельности вегетативной нервной системы – повышением тонуса парасимпатического ее отдела. Это приводит, с одной стороны, к повышению кислотности желудочного сока, а с другой – к своеобразному нарушению моторики желудка и 12-перстной кишки (Рис. 2).

 

                                                                           Рис. 2 Патогенез язвенной болезни.

В норме содержимое желудка поступает в 12-перстную кишку лишь тогда, когда рН среды становится нейтральной. В данном случае желудок опорожняется гораздо быстрее, и в 12-перстную кишку поступает агрессивный сок, где он длительно задерживается, так как эвакуация из 12-перстной кишки замедлена. Это так называемый «кислотный удар».    Кроме того, в 12-перстной кишке недостаточно выделяется секретин, который в норме подавляет гуморальную фазу желудочной секреции и стимулирует выработку желчи, содержащей много бикарбонатов, дополнительно ощелачивающих содержимое 12-перстной кишки.

Закисление 12-перстной кишки приводит к перестройке ее эпителия по типу эпителия желудка, на который «поселяется» НР.

 2. В патогенезе язвенной болезни желудка также имеет значение нарушение деятельности вегетативной нервной системы – повышение тонуса симпатического ее отдела.

В первую очередь нарушается трофика слизистой оболочки желудка, изменяется количественный и качественный состав слизи. Нормальная слизь содержит гликопротеиды, нейтрализующие соляную кислоту и служащие барьером для слизистой. Здесь же этот барьер нарушается.

Нарушается и моторика желудка и 12-перстной кишки: появляется заброс содержимого 12-перстной кишки в желудок – дуодено-гастральный рефлюкс, в результате чего в желудок попадает желчь, содержащая желчные кислоты. Последние и оказывают повреждающее действие на слизистую желудка.

Таким образом, в патогенезе язвообразования в 12-перстной кишке большее значение имеет усиление факторов агрессии, а в желудке – ослабление факторов защиты (Рис. 3).

      Рис. 3 Основные патогенетические механизмы язвообразования.

Патологическая анатомия.

Морфологическим субстратом ЯБ является хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Язва желудка в большинстве случаев образуется в области малой кривизны, на границе между участками расположения пилорических и фундальных желез, причем на стороне последних в зонах, ограниченных передними и задними косыми и циркулярными волокнами собственной мышечной оболочки, там, где при движениях желудка происходит наибольшее растяжение его стенки. Размеры язв желудка колеблются от нескольких миллиметров до 5-6 см и более в диаметре, глубина достигает 20 мм; они могут проникать только до подслизистой основы, чаще разрушают все слои стенки желудка. Микроскопически в дне язв в фазе обострения различают 4 слоя. Первый слой - поверхностный (зона экссудации), образован бесструктурными некротическими массами, слизью и фибрином, инфильтрированными лейкоцитами и макрофагами. Здесь же видны частицы пищи, грибки, колонии других микроорганизмов. Второй слой зона фибриноидного, или набухающего некроза, возникает в результате воздействия соляной кислоты на ткань, лишенную слизистой оболочки. Препятствуя эпителизации язв, он в то же время защищает более глубокие слои язвы от протеолитического действия желудочного сока, а также стимулирует развитие грануляционной ткани. При быстром прогрессировании процесса эта зона расширяется, при заживлении язвы — суживается. Третий слой представлен грануляционной тканью с большим количеством характерных вертикальных сосудов, разной степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и фиброзом: четвертый — зрелой соединительной тканью, важной особенностью которой является распространение в стороны, далеко за пределы самого язвенного дефекта, а также во все слои стенки желудка.

Прогрессирование язв проявляется их расширением и углублением. Оно может происходить как путем разрушения краев язв (центрифугально), так и путем формирования эрозий и острых язв вблизи хронических, в последующем сливающихся с «основной» язвой (центрипетально).

В процессе заживления язв выделяют 4 стадии. Первая стадия, или стадия начального заживления, характеризуется наползанием эпителия с краев и началом роста столбчатого эпителия; вторая, или стадия пролиферативного заживления, - появлением низких папилломатозных выступов, расположенных в виде палисада и покрытых регенерирующим эпителием. В третьей стадии - стадии палисадного рубца - язвенный дефект не виден, на его месте расположены палисадоподобные тяжи, конвергирующие к центру язвы: при гистологическом исследовании выявляется много капилляров и незрелых слизистых желез, типа псевдопилорических. В четвертой стадии - стадии булыжного рубца - дно язвы покрыто новообразованной слизистой оболочкой с большим количеством псевдопилорических желез.

В окружности язв желудка постоянно выявляется картина хронического гастрита, в области краев атрофического, нередко с признаками кишечной метаплазии. Здесь же выражена инфильтрация клетками, секретирующими иммуноглобулины. Особенно много появляется клеток, продуцирующих lgG, что свидетельствует об активации местной иммунной системы. Выработка lgG. которые не только лизируют чужеродные агенты, но также способствуют высвобождению лизосомальных ферментов макрофагов и денатурации ткани, может привести к затягиванию процесса и прогрессированию язв. В артериях, расположенных в краях язв, развивается картина продуктивного эндартериита, иногда ведущего к облитерации просвета сосудов. Нередко в склерозированной стенке желудка (обычно вблизи язв) формируются артериовенозные анастомозы. Здесь же встречаются образования, напоминающие ампутационные невромы.

Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются преимущественно в зоне, расположенной приблизительно на 2 см дистальнее привратника, значительно реже встречаются постбульбарные язвы. Диаметр большинства язв не превышает 1 см. Строение дна их почти такое же, как и язв желудка. В области краев язв часто наблюдается желудочная метаплазия с замещением энтероцитов столбчатым эпителием, структурно и гистохимически сходным с поверхностным эпителием желудка. Для окружающей слизистой осколочки характерна картина хронического дуоденита, нередко атрофического. Язвенный процесс в двенадцатиперстной кишке сопровождается гиперплазией париетальных клеток желудка, антральным гастритом. Почти у всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки в антральном отделе желудка, а также в области участков желудочной метаплазии находят кампилобактерии.

Классификация

Наиболее распространенной является классификация Григорьева, 1986 года, согласно которой отражается:

1. Морфологический субстрат: активная язва, рубцующаяся язва, рубец, постязвенная деформация.

2. Локализация язвы: малая кривизна желудка, луковица 12-перстной кишки и т. п.

3. Фаза заболевания:

- обострения, когда имеется активная язва (обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 нед.),

- затухающего обострения, когда отсутствуют клинические признаки рецидива, при эндоскопии виден свежий язвенный рубец, но сохраняются воспалительные изменения в слизистой,

- ремиссии, при которой отсутствует клиника язвы, язва зарубцевалась, нет воспаления в слизистой (во время ремиссии пациенты нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты).

4. Течение болезни:

- легкое, когда обострения возникают 1 раз в году или в несколько лет, болевой синдром быстро проходит, нет похудания, нет осложнений,

- средней степени тяжести, при которой обострения возникают 1-2 раза в год, больные теряют не более 5% своего веса, нет осложнений,

- тяжелое – это либо частые обострения, при этом, болевой синдром полностью не исчезает, больные теряют более 5% своего веса, либо появляются осложнения ЯБ; пациенты с тяжелым течением болезни, как правило, лечатся в хирургических стационарах.

5. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз (указать степень стеноза), перивисцерит, реактивный панкреатит или гепатит.

В классификацию входят также симптоматические и медикаментозные язвы.

Клиника. Диагностика.

Суждение о возможности ЯБ должно основываться на изучении жалоб, анамнестических данных, физикальном обследовании больного, оценке функционального состояния гастродуоденальной системы.

В клинической картине ЯБ присутствуют два основных синдрома:

1. Болевой.

Боли умеренного характера, уменьшаются при надавливании на эпигастральную область и после приема антацидов. Имеет значение положение больного, в котором уменьшается боль. При язве, локализующейся на передней стенке, боль уменьшается в положении больного на спине или на боку с приведенными к животу коленями, при язве задней стенки – в положении на животе.

Боли локализуются в эпигастральной области, причем, чем выше расположена язва, тем выше болезненная точка, но это наблюдается не всегда.

Если язва локализуется на передней стенке, то при объективном обследовании можно выявить локальное напряжение мышц передней брюшной стенки (при поверхностной пальпации) и положительный симптом Менделя (при перкуссии) – болезненная точка.

При локализации язвы на задней стенке будут положительны симптомы Боаса, Оппенховского (болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков нижних грудных позвонков) и Певзнера (болезненность при пальпации остистых отростков верхних поясничных позвонков).

Характерной особенностью болевого синдрома является его периодичность, то есть четкая временная зависимость от приема пищи. При язвах желудка – ранние боли, возникающие через 20-30-40 минут после еды, при язвах 12-перстной кишки – поздние боли, появляющиеся через 1-2-3 часа после еды. Возможны голодные и ночные боли при язвах 12-перстной кишки.

Существует суточная периодичность: болевой синдром усиливается во второй половине дня и ночью, что более характерно для язв 12-перстной кишки.

Существует и сезонная периодичность: обострения заболевания обычно возникают весной или осенью, что также более характерно для язв 12-перстной кишки.

При ЯБ имеется зависимость с характером и объемом съеденной пищи. Так, при ЯБ желудка, чем больший объем пищи поступил в желудок, тем более выражен болевой синдром, и наоборот, чем больше съел больной с ЯБ 12-перстной кишки, тем дольше у него не возникает боль. Чем более грубая пища употребляется больным с ЯБ желудка, тем более выражен у него болевой синдром, при ЯБ 12-перстной кишки такой зависимости не выявлено.

2. Диспептический.

Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину ЯБ включают различные диспепсические явления. Изжога - частый симптом болезни, встречается у 30-80% больных. Изжога может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни. Однако следует учитывать, что изжога весьма часто наблюдается и при других заболеваниях органов пищеварения и служит одним из основных признаков недостаточности кардиальной функции. Тошнота и рвота наблюдаются реже. Рвота обычно возникает на высоте боли, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, она однократная, съеденной пищей и приносит облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больной сам искусственно вызывает рвоту. Может быть повышенная саливация в ночное время (один из симптомов ваготонии).

У 50% больных ЯБ наблюдаются запоры. Они усиливаются в периоды обострения болезни и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем болевые ощущения.

Типичная язвенная симптоматика чаще встречается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или пилорическом отделе желудка (пилородуоденальная форма ЯБ). Однако она нередко наблюдается и при язве малой кривизны тела желудка (медиогастральная форма ЯБ). Все же у больных с медиогастральными язвами болевой синдром отличается меньшей очерченностью, болевые ощущения могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, поясничную область, правое и левое подреберье. У части больных медиогастральной формой ЯБ наблюдают снижение аппетита и похудание, что не характерно для пилородуоденальных язв.

Наибольшие клинические особенности имеют место у больных с локализацией язвы в кардиальном или субкардиальном отделе желудка, пилорическом канале и постбульбарной части двенадцатиперстной кишки.

К особенностям язв верхнего отдела желудка относятся слабая выраженность болевого синдрома, атипичная локализация и иррадиация боли. Чаще больные жалуются на ощущение жжения и давления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Боль может иррадиировать в область сердца, левое плечо, под левую лопатку и напоминать приступы стенокардии. В отличие от коронарной эта боль возникает через 20-30 мин после еды и снимается приемом щелочей.

Болевой синдром при язве пилорического канала обычно проявляется в трех вариантах:

1) приступообразная, сильная боль продолжительностью 20-40 мин, многократно возобновляющаяся в течение суток;

2)    постепенно нарастающая и медленно стихающая сильная боль;

3)   боль умеренной силы, различной продолжительности. Почти у половины больных возникновение боли не связано с приемом пищи, у многих отсутствует сезонность обострений, характерны упорные тошнота и рвота.

Постбульбарная язва в клинических проявлениях имеет много общего с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, однако отличается более упорным течением, значительной частотой и длительностью обострений, тенденцией к стенозированию и кровотечениям. Боль обычно локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяясь под правую лопатку и в спину. Иногда она имеет приступообразный характер и напоминает печеночную или почечную колику. Болевые ощущения исчезают после приема пищи не сразу, как при бульбарной язве, а лишь спустя 15-20 мин.

Своеобразная клиническая симптоматика наблюдается при сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Для них характерны упорное течение, длительность сохранения болевого синдрома и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить 2 периода: период типичной клинической симптоматики, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации. Однако у половины больных характер первичного болевого синдрома после возникновения язвенного поражения новой локализации существенно не меняется.

Типичные клинические проявления ЯБ могут изменяться в зависимости от пола и возраста больного.

Клиническая картина ЯБ у женщин молодого возраста с нормальной функциональной деятельностью половых желез отличается легкостью течения и маловыраженным болевым синдромом при сохранении типичных черт болезни. Более тяжелое течение ЯБ наблюдается у женщин в климактерическом периоде, а также у женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

ЯБ в подростковом и юношеском возрасте часто протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине нейровегетативных сдвигов. Реже ЯБ в этих возрастных группах проявляется выраженной болью. Иногда единственным симптомом болезни служит изжога. Болевые ощущения при этом отличаются упорством и длительно не проходят, несмотря на активное лечение. Однако нередко ЯБ у лиц подросткового и юношеского возраста по клинической картине не отличается от таковой у взрослых

ЯБ у больных пожилого и старческого возраста наблюдается в трех вариантах:

1) длительно протекающая ЯБ, возникшая в молодом и среднем возрасте и сохранившая характерную периодичность течения;

2) ЯБ, начавшаяся в пожилом и старческом возрасте ("поздняя" ЯБ);

3) "старческая" язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза с большим основанием следует рассматривать как симптоматическую.

Длительно протекающая ЯБ у больных старше 60 лет по клинической картине напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением. Рецидивы болезни возникают чаще, протекают длительнее и в то же время болевой синдром бывает мало выраженным, наблюдают снижение аппетита, похудание. Характерна для этой возрастной группы смена локализации язвы. У больных ЯБ двенадцатиперстной кишки к старости происходит миграция язвы в желудок.

ЯБ, впервые развившаяся у лиц пожилого и старческого возраста, также отличается преобладанием диспепсических явлений. Однако у 1/3 больных "поздняя" ЯБ протекает с типичным болевым синдромом.

В диагностическом плане больным с заболеваниями желудка должен быть обязательно проведен следующий объем обследования: исследование желудочной секреции рН-метрическим методом, исследование на хеликобактер пилори (дыхательный тест и морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка), эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой желудка, копрограмма, ультрасонография печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, биохимический анализ крови (печеночные пробы), клинический анализ крови, элекрокардиография. При наличии сопутствующей патологии необходимо специальное дообследование.

Исследование желудочной секреции (интрагастральная рН-метрия). Желудочная секреция при ЯБ 12-перстной кишки чаще повышена, при ЯБ желудка – чаще снижена Пилородуоденальная локализация язвенного дефекта сопровождается резким снижением рН в теле желудка (0,6-1,5) с нарушением ощелачивания среды в антральном отделе (рН=0,9-2,5). Документация истинной ахлоргидрии (повторная рН-метрия после введения стимулятора секреторной функции слизистой желудка) требует поиска иного заболевания.

При исследовании желудочной секреции обычна нормо- или гипо-хлоргидрия, гиперхлоргидрию отмечают редко. Анализ желудочного сока помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы. Редкость находок доброкачественных язв на фоне ахлоргидрии требует проведения в подобных случаях цитологического исследования биоптатов. Язвы желудка при ахлоргидрии почти всегда злокачественные; тем не менее большинство злокачественных язв желудка обнаруживают при нормоацидных состояниях.

"Золотым стандартом" диагностики ЯБ является эндоскопический метод с последующим цитологическим и гистологическим исследованиями материала прицельной биопсии.

В настоящее время общепризнано, что эндоскопический метод является самым надежным в диагностике ЯБ. К преимуществам метода относятся:

1) подтверждение заболевания;

2) установление доброкачественного или злокачественного характера изъязвления;

3) визуальный и морфологический контроль за темпами заживления язвы;

4) выявление сопутствующих поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

Клинический анализ крови при неосложненных формах ЯБ малоинформативен и имеет значение, в основном, в контексте наблюдения за больным с язвенным кровотечением, когда можно выявить анемию.

При исследовании копрограммы в период обострения ЯБ можно обнаружить положительную реакцию Грегерсена.

 Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить язву желудка примерно в 70% случаев. Рентгенологически выявляются:

симптом ниши – проявляется в виде задержки контрастного вещества в области дефекта слизистой двенадцатиперстной кишки и желудка;

  симптом указательного пальца, характеризуется выпячиванием слизистой оболочки желудка или двенадцатипёрстной кишки на противоположной стороне, по отношению к язве;

язвенный вал – характерен для зоны воспаления вокруг язвы;

рубцово-язвенная деформация стенки двенадцатипёрстной кишки, характеризуется направлением складок слизистой вокруг язвы, в виде звезды;

ускоренная и замедленная эвакуация контрастного вещества из двенадцатипёрстной кишки.

Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования.

Язвы желудка, в отличие от язв двенадцатиперстной кишки, могут быть злокачественными.      

Рентгенологические критерии доброкачественных язв желудка:

 кратер язвы (ниша) в виде углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна,

 складки желудка конвергируют к основанию язвы,

 основание язвы окружает широкий валик отёчности (линия Хёмптона),

 кратер язвы гладкий, округлый или овальный,

 стенка желудка в области язвы смещаема и нормально растяжима.

  Как комплексный вариант существует специальная диагностическая программа: Исследование желудочной секреции с пентагастрином и внутрижелудочная рН-метрия. Рентгенологическое исследование с изучением моторно-эвакуаторной функции желудка. ФЭГДС с биопсией. Копрограмма. Электрогастроэнтерография.                                             

Лечение язвенной болезни

  Принципы терапии:

1. Купировать воспалительно-дистрофические изменения в слизистой оболочке и стимулировать процессы регенерации.

2. Подавить или нейтрализовать избыточную продукцию соляной кислоты.

3. Восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12-перстной кишки.

Критерий эффективности лечения – клинико-эндоскопическая ремиссия.

Больным в период обострения ЯБ назначается режим (постельный – на 2-3 дня, затем – палатный), щадящий физически и психически.

Диета (последовательно столы 1а, 1б, 1 по Певзнеру).

  Все больные язвенной болезнью должны обязательно соблюдать режим питания, придерживаться диеты, по возможности исключить нервные стрессы, отказаться от алкогольных напитков и курения. Еда для больных язвенной болезнью должна быть мелко измельчённой (не грубой), тёплой (не горячей и не холодной), не солённой, не жирной и не острой. Больной должен питаться около 5 раз в день, маленькими порциями, общая суточная калорийность, должна составлять около 2000 ккал. Еда должна быть в варёном виде или приготовленная на пару. Хорошо в качестве питья принимать гидрокарбонатные воды и успокоительные чаи, к ним относятся: Боржоми, Ессентуки №4, чай из мяты или мелиссы и другие.

Стол 1а. Общая характеристика: физиологическое содержание белков, жиров и ограничение углеводов, значительно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ.

Кулинарная обработка: все блюда готовят в протёртом отварном виде или на пару, консистенция блюд – жидкая или кашицеобразная. Энергетическая ценность: 2 600 ккал (10 886 кДж).

Состав: белков 90 г, жиров 90 г (из них 25 г растительного жира), углеводов 300 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6-8 г. Масса суточного рациона 2,5-3 кг.

Продукты, удовлетворяющие требованиям диеты № 1а: слизистые молочные супы, молоко, желе, яйца всмятку, омлеты, сливки, кисель, паровые суфле. Количество поваренной соли ограничивают до 3 г в сутки.

Режим питания: пищу необходимо принимать дробно (небольшими порциями) каждые 2-3 часа.

Стол 1б. Общая характеристика: физиологическое содержание белков, жиров и ограничение углеводов, значительно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ.

Кулинарная обработка: все блюда готовят в протёртом отварном виде или на пару, консистенция блюд – жидкая или кашицеобразная.

Энергетическая ценность: 2 600 ккал (10 886 кДж).

Состав: белков 90 г, жиров 90 г (из них 25 г растительного жира), углеводов 300 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6-8 г. Масса суточного рациона 2,5-3 кг.

Рацион этого стола тот же, что и у стола № 1а, но с добавлением паровых и мясных блюд, суфле, каш из гречки, овсянки, манки в протертом виде, пшеничных сухарей до 100 г в сутки, разрешается и сахар, а также сметанные соусы (в виде сметаны с сахаром, а не в виде сметаны с горчицей, пряностями и травами), добавляется творог кремообразный, но строго без добавления крахмала, современные «творожные продукты» и «творожки» есть нельзя (можно делать творог нужной консистенции самим, просто растирая обычный продукт через жесткое сито, и добавляя молоко, слишком кислый творог и «творожный сыр», то есть ферментированная рикотта запрещаются).

Крепкие чай и кофе необходимо исключить.

Режим питания: дробный (5-6 р/сут).

Стол 1. Общая характеристика: физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, ограничение поваренной соли, умеренное ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке.

Стол № 1 представляет собой практически полноценную диету. Состав: белков 90-100 г, жиров 90 г (из них 25 г растительного происхождения), углеводов 300-400 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6-8 г. Масса суточного рациона 2,5-3 кг.Запрещаются грубая растительная пища, концентрированные мясные и рыбные бульоны, все жареные блюда, свежий хлеб. Разрешены нежирное мясо, паровая рыба, мясо и рыба в отварном виде, овощи в виде пюре, молоко, омлеты, молочные сосиски, творог, черствый белый хлеб.

Кулинарная обработка: все блюда готовят в отварном, протёртом виде или на пару, допускают отдельные блюда в запечённом виде. Энергетическая ценность: 2 600-2 800 ккал (10 886-11 723 кДж).

Режим питания: дробный (5-6 р/сут).

Температура пищи для всех разновидностей столов: горячих блюд – 57-62 °С, холодных – не ниже 15 °С

Продукты, которые можно употреблять при язвенной болезни:

молочные продукты (молоко, не жирный творог, не жирная сметана, кефир); рыба нежирных сортов или блюда из неё (судак, окунь и другие);

не жирные сорта мяса (кролика, курицы, телятины); различные виды каши (гречневая, овсяная, рисовая и другие);

сухарики и подсушенный хлеб; овощи и фрукты, свежие или в вареном виде (красная свекла, картофель, морковь, кабачки);

блюда, приготовленные на растительных маслах (оливковое, облепиховое и другие); лёгкие супы из овощей.

При язвенной болезни запрещено употреблять:

жареную еду; солёную еду; острые блюда; фрукты, повышающие кислотность в желудке (цитрусы, помидоры, и другие);

копчености; различные консервы; жирные сорта мяса и рыбы (свинина); квашености (квашеная капуста, помидоры, огурцы);

ржаной хлеб и хлебобулочные изделия из сдобного теста.

  Медикаментозная терапия язвенной болезни строится в зависимости от того, обнаружен в слизистой оболочке желудка больного Helicobacter pylori (ЯБ, ассоциированная с Hp) или не обнаружен (ЯБ, не ассоциированная с Hp).

Лечение включает в себя несколько групп лекарственных средств:

1. Антибактериальные средства.

Сюда входят антибиотики, такие как кларитромицин (клацид) по 250 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1,0 г 2 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и др.

Антибактериальным действием обладает комплексный препарат де-нол  

(висмута субцитрат) по 120 мг 4 раза в день или по 240 мг 2 раза в день.

Вместе с антибиотиками назначается метронидазол (трихопол) по 500 мг 2 раза в день.

2. Препараты, подавляющие кислотно-пептический фактор.

К ним относятся:

А) Неселективные периферические М-холинолитики: атропин 0,1% раствор – 1 мл в ампуле, платифиллин 0,2% - 1 мл в ампуле (как самостоятельное средство лечения ЯБ в настоящее время не используется).

 Б) Селективные М-1-холинолитики: гастроцепин (пирензепин, пирен) по 25-50 мг 2 раза в день до еды, он уменьшает секрецию соляной кислоты и пепсина, снижает тонус желудочных мышц.

В) Н-2-гистаминоблокаторы (лекарства, блокирующие образование специального белка гистамина, который стимулирует выработку соляной кислоты).

 В настоящее время существует 4 поколения Н-2-блокаторов. К первому относят циметидин, тагамет, гистодил (используют по 1 -2 таблетки 3 раза в день сразу после еды и на ночь). Цимитидин в настоящее время практически не используется из-за побочных эффектов. Ко второму поколению относят  ранитидин по 150 мг 2 раза в день (ранисан, гистак, зоран, ранигаст, рантак, зонтаг). Третье поколение - еще более эффективные препараты: фамотидин по 20 мг 2 раза в день (гастросидин, блокацид, квамател, ульфамид, ульцерон, фамонит, фамосан). Четвертое поколение - низатидин по 150-300 мг в сутки.

Г) Ингибиторы протоновой помпы, которые, по сравнению с другими антисекреторными препаратами, наиболее сильно уменьшают секрецию желудка и угнетают образование соляной кислоты и выработку пепсина. К ним относятся:  омепразол (омез, омизак, омепрал, зероцид, ультоп, лосег), рабепразол (париет), эзомепразол (нексиум), пантопразол по 20 мг 2 раза в день, лансопразол (ЭПИКУР®) по 30 – 60 мг в сутки. Последний - один из наиболее широко известных и применяемых ингибиторов протонного насоса с мощным антикислотным действием. Доверие к этому препарату базируется на многочисленных и достоверных данных о фармакодинамике и фармакокинетике, о хорошо изученном антисекреторном действии. Во всех сравнительных исследованиях омепразола, пантопразола, лансопразола и рабепразола (по значению интрагастрального рН и времени рН > 4) лучшие показатели оказываются у рабепразола и лансопразола по сравнению с пантопразолом и омепразолом. Препарат отличает раннее наступление антисекреторного эффекта. Доказана антигеликобактерная активность. В связи с хорошей переносимостью и безопасностью лансопразол может быть рекомендован для длительного применения.

3. Препараты, обладающие защитным действием на слизистую оболочку.

А) Используют сукральфат (вентер) по 500-1000 мг 3 раза в день. Его назначают как самостоятельное средство. Сукральфат содержит алюминий, он покрывает язву защитным слоем и препятствует разрушающему действию соляной кислоты и пепсина. Кроме того, вентер уменьшает активность пепсина и действует как слабый антацид.

 Б) Антациды и адсорбенты: альмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, гелюсил. Их назначают в межпищеварительный период к моменту появления боли. Антациды назначают симптоматически, они довольно быстро ликвидируют изжогу и боль (или уменьшают их интенсивность) за счет нейтрализующего кислоту действия, а также обладают вяжущим и адсорбирующим действием. Антациды могут успешно применяться «по требованию» как средства экстренного устранения изжоги. В то же время необходимо знать, что антацидные препараты замедляют всасывание других препаратов, поэтому их следует принимать отдельно: интервал между приемом антацидн