Вертикальный путь заражения.

ПОЛОВОЙ ПУТЬ ЗАРАЖЕНИЯ.

Ко – факторы полового пути:

-частая смена полового партнера (у мужчин-10, уженщин-3 при анонимном анкетировании)

-гемоконтакт при половом акте, дефлорация

-анальный секс (гомо и бисексуальные контакты)

-воспалительные заболевания половой сферы

-ЗППП у партнера

-использования коммерческого секса

-партнер, употребляющий наркотические средства в/в

-партнер, употребляющий психостимуляторы

Один половой акт с ВИЧ-инфицированным партнером имеет максимальный риск заражения от 0.03 до 5%.

Петинг не является Ко – фактором!

ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ПУТЬ ЗАРАЖЕНИЯ.

Заражение возможно внутриутробно, в родах и при грудном вскармливании.

Риск заражения без проведения противовирусной терапии составляет 40-50%.

При употреблении противовирусных препаратов беременной риск заражения ребенка сокращается до 0,5-5%.

Антитела к ВИЧ у ребенка исчезают к 18 месяцам.

Риск заражения выше в родах и при грудном вскармливании.

Кесарево сечение снижает риск заражения ребенка.

Наложение щипцов, вакуумэкстракция, родостимуляция, и т.д. увеличивают риск заражения ребенка.

Риск заражения ребенка выше при свежем заражении матери (стадии 1,2а,2б,2в) и в стадии СПИДа. ЗАРАЖЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПУТЕМ:

n гемоконтактный бытовой

n назокомиальный (внутрибольничный)

n заражение при немедицинском в/в употреблении наркотических средств (риск заражения составляет от 75% до 90% при использовании одного шприца, игл, общей емкости для приготовления наркотика и т.д.)

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЙ:
- заражение  при переливании крови, пересадке органов и т.д.(при нахождении донора в серонегативе риск составляет до 80%).
- заражение при возникновении аварийной ситуации (риск составляет от 0.01 до 0.3%; Заражение без аварийной ситуации невозможно). Если медицинский работник не использует средства защиты – это халатность!

ГЕМОКОНТАКТНЫЙ БЫТОВОЙ:

n Риск заражения минимален – составляет сотые доли процента и эпидемиологического значения не имеет.

n Для заражения больной, пользуясь зубной щеткой, расческой, мочалкой, маникюрными ножницами должен поранится, а затем этим предметом должен воспользоваться другой человек и тоже пораниться.

Этапы диагностики ВИЧ – инфекции:

            Первый – лабораторное выявление наличия антител к ВИЧ. Определение наличия а/тел к ВИЧ методом ИФА (скрининг и референс) и ИБ как подтверждающего метода на выявление специфи-

ческих а/тел.

          Второй - определение клинической стадии течения ВИЧ-инфекции. Клиническая стадия ВИЧ-инфекции выставляется на основании данных о лабораторных методах исследования, эпидемиологического анамнеза и клинических данных.

n Возможные варианты результатов обследования на наличие а/тел к ВИЧ.

n Скрининг ИФА+, референс ИФА+, ИБ+ это лабораторное подтверждение ВИЧ – инфекции.

n Скрининг ИФА+, референс ИФА+,-, ИБ – это неспецифическая реакция или ранний период серонегативного окна.

n Скрининг ИФА+, референс ИФА+, ИБ- сомнительный - это неспецифическая реакция или вторая половина серонегативного окна, а/тел образовалось еще мало, ИБ дозреет чуть позже.

n В серонегативе лабораторно ВИЧ – инфекцию выявляют обнаружив сам вирус или генный материал (метод ПЦР) с отсроченным подтверждением методом ИФА, ИБ.

Первый этап– лабораторное выявление наличия антител к ВИЧ.

n Кровь из вены забирается в количестве 5-10 мл в чистую пробирку, лучше в вакутейнер, до отправки в лабораторию кровь хранится в холодильнике, но не более 24 часов.

n При отделении сыворотки – до отправки в лабораторию может хранится в холодильнике до 7 суток.

n К пробе крови (сыворотки) заполняется направление, где обязательно указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, код обследования, адрес, место работы, дата забора крови, фио врача, назначившего исследование, ф.И.О. медработника, забравшего кровь, ставится штамп лечебного учреждения.

n Выполняется дотестовое консультирование, в ходе которого медик получает информированное и добровольное согласие пациента на обследование.

n Кроме информированного и добровольного согласия в ходе дотестового консультирования пациента знакомят с мерами профилактики ВИЧ-инфекции, оказывают психологическую поддержку, выясняют степень риска у пациента ит.д.

Клиника ВИЧ-инфекции.

n   Стадия 1. «Стадия инкубации» – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и /или выработкой антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, (редко может затягиваться и до года).. Диагноз ВИЧ – инфекции на данной стадии ставиться на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен быть подтверждаться отсроченно методом ИФА. В сыворотке крови пациента обнаруживается вирус иммунодефицита человека.

n Стадия 2. «Стадия первичных проявлений». В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается, однако проявляется уже первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия ранней ВИЧ- инфекции может протекать в нескольких формах.

n  2А «Бессимптомная», когда какие – либо клинические проявления ВИЧ- инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствует. Ответ организма не внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.  .

n 2Б «Острая ВИЧ- инфекция без вторичных заболеваний» может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это – лихорадка, высыпание (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый «асептический менингит», проявляющийся менингеальным синдромом. Такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых «детских инфекциях» Поэтому острую ВИЧ- инфекцию иногда называют «мононуклеозоподобный синдром». Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ- инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая «мононуклеозоподобная» или «краснухоподобная» симптоматика отмечается лишь у 15 – 30 % больных с острой ВИЧ – инфекцией. У остальных отмечаются 1- 2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях.

2В «Острая ВИЧ- инфекция с вторичными заболеваниями». В 10-15 % случаев острой ВИЧ- инфекцией на фоне снижения уровня CD4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии. Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ- инфекции вырьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2-3 недели.

Клиника ВИЧ-инфекции.

n Стадия 3. «Субклиническая». Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса в сравнении со стадией первичных проявлений замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать. Для ВИЧ- инфекции характерна так называемая “персистирующая генерализованная лимфоаденопатия” Под ней понимают увеличение не менее 2-х лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые), у взрослых до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4- лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 в год.

n Стадия 4. «Стадия вторичных заболеваний». Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4- клеток и истощению их популяции, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических.

n Стадия 4А – обычно развивается через 6-10 лет от момента заражения. Для нее характерно бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4- лимфоцитов 350- 500 в одном мм. куб.

(Ретровир, вирамун, вирасепт, никавир, эпивир,криксиван, калетра, стокрин, зидовудин,ламивудин)      

n Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) – кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституционные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражение периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4- лимфоцитов 200- 350 в одном мм. куб

n   Стадия 4В (через 10-12 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4- лимфоцитов менее 200 в одном мм. куб.

n    В целом, переход ВИЧ – инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня CD4- лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере на какое- то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противовирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии).

n   Стадия 5. «Терминальная». В стадии 5 имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний неэффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4- клеток ниже 50 в мм. куб.

Особенности ведения ВИЧ - инфицированных беременных и детей.

n Тестирование на ВИЧ беременных женщин проводится при первичном обращении по поводу беременности и в третьем триместре беременности (34- 36 недель).

n Если беременная необследованная на ВИЧ поступает на роды – проводится экспресс - тестирование. В случае обнаружения а/т к ВИЧ экспрессметодом проводятся все мероприятия до выхода результата исследования из лаборатории.

n Показания к назначению химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ: установленный диагноз ВИЧ – инфекция, положительный результат экспресс- тестирования, проведенного в период родов и по эпидемиологическим показаниям (т.е. при отрицательном результате тестирования, если в последние 12 недель женщина употребляла наркотики внутривенно, имела половой контакт с ВИЧ инфицированным партнером без использования презерватива). 

n При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25 % водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследование, а при наличии вагинита – при каждом последующем влагалищном исследование.

n Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25 % раствором хлоргексидина (50 мл 0,25 % раствора  хлоргексидина на 10 л. воды).

n При живом плоде не рекомендуется родовозбуждение, родоусиление, эпизиотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум- экстракция плода. Доказана эффективность планового кесарева сечения, проводимого до начала родовой деятельности.

n Ранее 14 недель беременности химиопрофилактика вертикального пути не назначается.

n Особенности ведения ВИЧ - инфицированных беременных и детей.

n Химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ продолжают в родах и новорожденному в течение 6 недель. Начать ее новорожденному необходимо до истечения 72 часов после родов.

n Единственный безопасный метод вскармливания - искусственное вскармливание с рождения. Не прикладывать к груди в родильном зале и в последствие не давать ребенку даже пустую грудь между кормлениями смесью.

n Проведение полного курса профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку в период беременности, родов, после родов позволяет снизить риск инфицирования ВИЧ будущего ребенка до 1 – 2 %.

n Тест на а/т к ВИЧ у новорожденного – положительный. Это связано с наличием в его крови материнских антител. Окончательно диагноз будет установлен к 18 месяцам.

n Новорожденным, родившимся от ВИЧ – инфицированных, до уточнения ВИЧ – статуса, не рекомендуется использовать живые вакцины для прививок.

n Документы: Приказ № 50 «О совершенствовании акушерстко – гинекологической помощи в амбулаторно – поликлинических учреждениях»; Приказ № 606 «Об утверждении Инструкции по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку».

ПОЛОВОЙ ПУТЬ ЗАРАЖЕНИЯ.

Ко – факторы полового пути:

-частая смена полового партнера (у мужчин-10, уженщин-3 при анонимном анкетировании)

-гемоконтакт при половом акте, дефлорация

-анальный секс (гомо и бисексуальные контакты)

-воспалительные заболевания половой сферы

-ЗППП у партнера

-использования коммерческого секса

-партнер, употребляющий наркотические средства в/в

-партнер, употребляющий психостимуляторы

Один половой акт с ВИЧ-инфицированным партнером имеет максимальный риск заражения от 0.03 до 5%.

Петинг не является Ко – фактором!

ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ПУТЬ ЗАРАЖЕНИЯ.

Заражение возможно внутриутробно, в родах и при грудном вскармливании.

Риск заражения без проведения противовирусной терапии составляет 40-50%.

При употреблении противовирусных препаратов беременной риск заражения ребенка сокращается до 0,5-5%.

Антитела к ВИЧ у ребенка исчезают к 18 месяцам.

Риск заражения выше в родах и при грудном вскармливании.

Кесарево сечение снижает риск заражения ребенка.

Наложение щипцов, вакуумэкстракция, родостимуляция, и т.д. увеличивают риск заражения ребенка.

Риск заражения ребенка выше при свежем заражении матери (стадии 1,2а,2б,2в) и в стадии СПИДа. ЗАРАЖЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПУТЕМ:

n гемоконтактный бытовой

n назокомиальный (внутрибольничный)

n заражение при немедицинском в/в употреблении наркотических средств (риск заражения составляет от 75% до 90% при использовании одного шприца, игл, общей емкости для приготовления наркотика и т.д.)

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЙ:
- заражение  при переливании крови, пересадке органов и т.д.(при нахождении донора в серонегативе риск составляет до 80%).
- заражение при возникновении аварийной ситуации (риск составляет от 0.01 до 0.3%; Заражение без аварийной ситуации невозможно). Если медицинский работник не использует средства защиты – это халатность!

ГЕМОКОНТАКТНЫЙ БЫТОВОЙ:

n Риск заражения минимален – составляет сотые доли процента и эпидемиологического значения не имеет.

n Для заражения больной, пользуясь зубной щеткой, расческой, мочалкой, маникюрными ножницами должен поранится, а затем этим предметом должен воспользоваться другой человек и тоже пораниться.

Этапы диагностики ВИЧ – инфекции:

            Первый – лабораторное выявление наличия антител к ВИЧ. Определение наличия а/тел к ВИЧ методом ИФА (скрининг и референс) и ИБ как подтверждающего метода на выявление специфи-

ческих а/тел.

          Второй - определение клинической стадии течения ВИЧ-инфекции. Клиническая стадия ВИЧ-инфекции выставляется на основании данных о лабораторных методах исследования, эпидемиологического анамнеза и клинических данных.

n Возможные варианты результатов обследования на наличие а/тел к ВИЧ.

n Скрининг ИФА+, референс ИФА+, ИБ+ это лабораторное подтверждение ВИЧ – инфекции.

n Скрининг ИФА+, референс ИФА+,-, ИБ – это неспецифическая реакция или ранний период серонегативного окна.

n Скрининг ИФА+, референс ИФА+, ИБ- сомнительный - это неспецифическая реакция или вторая половина серонегативного окна, а/тел образовалось еще мало, ИБ дозреет чуть позже.

n В серонегативе лабораторно ВИЧ – инфекцию выявляют обнаружив сам вирус или генный материал (метод ПЦР) с отсроченным подтверждением методом ИФА, ИБ.