Наиболее вероятные возбудители типичной внебольничной пневмонии:

А. Пневмококк, энтерококк, стафилококк

Б. Пневмоккок, гемофильная палочка, моракселла

В. Клебсиелла, пневмококк, сальмонелла

Г. Стафилококк, зеленящий стрептококк, пневмококк

Д. Легионелла, хламидия, микоплазма

Для типичной внебольничной пневмонии характерно:

А. Жесткое дыхание во всех точках аускультации

Б. Влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон

В. Ослабленное везикулярное дыхание в одной из точек аускультации

Г. Диффузные сухие свистящие хрипы

Д. Отсутствие дыхательных шумов с одной стороны грудной клетки

4. Укажите обязательный перечень обследования в поликлинике при подозренни на пневмонию:

А. Рентгенография грудной клетки, ЭКГ, бактериоскопия мокроты

Б. Общий анализ мокроты, бактериоскопия мокроты, посев мокроты

В. Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки

Г. Общий анализ мокроты, бактериоскопия мокроты, фибриноген

Д. Рентгенография грудной клетки, общий анализ мокроты, общий анализ крови

5. Укажите показание для госпитализации больного пневномией в отделение реанимации и интенсивной терапии:

А. Возраст 65 лет

Б. Гликемия 7,5 ммоль/л

В. АД 160/100 мм рт.ст.

Г. ЧСС 135 в 1 мин.

Д. Поражение 3 сегментов лёгкого

6. При типичной легкой внебольничной пневмонии у мужчины 30 лет средством первого выбора для эмипирической терапии является следующий:

А. Гентамицин

Б. Ципрофлоксацин

В. Доксициклин

Г. Амоксициллин

Д. Тиенам

Абсолютным показанием для госпитализации при внебольничной пневмонии является следующее:

А. Снижение АД ниже 90/60 мм рт ст

Б. Кашель со слизисто-гнойной мокротой

В. Возраст больше 60 лет

Г. Повышение температуры выше 38

Д. Неэффективность НПВП для снижения температуры тела

8. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ внебольничной пневмонии с атипичным течением следует выбрать следующие препараты:

А. Бензилпенициллин, амоксициллин или оксациллин

Б. Метронидазол, тинидазол или клотримазол

В. Гентамицин, мономицин или гарамицин

Г. Спирамицин, азитромицин или джозамицин

Д. Кетоконазол или флуконазол

9. для какого из указанных возбудителей пневмонии типично образование абсцесса легких?

А. Пневмококк;

Б. Гемофильная палочка;

В. Микоплазма;

Г. Стафилококк;

Д. Вирус гриппа.

10. Для какого из указанных возбудителей пневмонии типично образование сливной деструкции легких?

А. Пневмококк;

Б. Гемофильная палочка;

В. Микоплазма

Г. Стафилококк;

Д. Клебсиелла

Для какого из указанных возбудителей пневмонии типична зловонная мокрота?

А. Str. pneumoniae

Б. Legionela pneumophila

В. Chlamydophila pneimoniae

Г. Pyogenes aerugenosa

Д. E. coli

Укажите типичное осложнение пневмококковой пневмонии

А. Фибринозный плеврит

Б. Закрытый пневмоторакс

В. Септический эндокардит

Г. Абсцедирование

Д. Хроническая сердечная недостаточность

13. НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ ЧАЩЕ ВЫЗЫВАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ: а) ПНЕВМОКОККОМ; б) СТАФИЛОКОККОМ; в) ЛЕГИОНЕЛЛОЙ; г) МИКОПЛАЗМОЙ; д) ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ФЛОРОЙ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ:

А. б, в, г;

Б. г, д;

В. б,д;

Г. а, д;

Д. в, д.

14. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ЛЕГИОНЕЛЛОЙ, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ПРЕПАРАТ:

А. Пенициллин;

Б. Кетоконазол;

В. Азитромицин;

Г. Тетрациклин;

Д. Гентамицин.

15. ПНЕВМОНИЯ СЧИТАЕТСЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ (ГОСПИТАЛЬНОЙ), ЕСЛИ ОНА развилась в следующих условиях:

А. При поступлении в стационар

Б. В течение первых суток после поступления в стационар

В. Через 2 и более суток после госпитализации

Г. В стационаре после перенесённой операции или процедуры

Д. Сразу после выписки из стационара

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ?

а) СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ ПОЧКИ; б) ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ; в) СПИД; г) ПЕРВИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ; д) ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ КОМБИНАЦИЮ ОТВЕТОВ:

А. Все варианты правильные;

Б. а, б, в;

В. г, д;

Г. а, в, г;

Д. а, д.

17. У СЛУЖАЩЕЙ КРУПНОЙ ГОСТИНИЦЫ, ОСНАЩЕННОЙ КОНДИЦИОНЕРАМИ, ОСТРО ПОВЫСИЛАСЬ ТЕМПЕРАТУРА ДО 40° С, ПОЯВИЛИСЬ ОЗНОБ, КАШЕЛЬ С МОКРОТОЙ, КРОВОХАРКАНЬЕ, БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ ДЫХАНИИ, МИАЛГИИ, ТОШНОТА, ПОНОС. ПРИ РЕНТГЕНОГРАФИИ ВЫЯВЛЕНЫ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОБОИХ ЛЕГКИХ. НЕСКОЛЬКО ДНЕЙ НАЗАД СОСЛУЖИВЕЦ БОЛЬНОЙ БЫЛ ГОСПИТАЛИЗИРОВАН С ПНЕВМОНИЕЙ. КАКОВА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА ПНЕВМОНИИ?

1) Клебсиелла;

2) Легионелла;

3) Микоплазма пневмонии;

4) Палочка Пфейффера;

5) Золотистый стафилококк.

Задача 1:

Больная В. 50 лет, бухгалтер.

Жалобы: на интенсивный сухой кашель, резкую слабость, потрясающий озноб, боли в левой половине грудной клетки при дыхании.

Анамнез заболевания: Заболевание началось вчера остро с потрясающего озноба и повышения температуры до 38,9°С и интенсивного сухого кашля, болью за грудиной при дыхании и кашле. Два раза принимала антигриппин без существенного эффекта. Сегодня утром вызвала участкового врача. Была в неотложном порядке направлена в стационар.

Данные физикального обследования: состояние средней тяжести, температура 38,7. Кожа сухая, горячая. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации – голосовое дрожание усилено слева по задней поверхности; при перкуссии – справа ясный легочный звук, слева укорочение по задней поверхности ниже угла лопатки; при аускультации – с обеих сторон везикулярное дыхание, слева по задней поверхности ниже угла лопатки – мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. ЧСС 120 в 1 минуту. АД 90/50 мм рт. ст. SpO₂ = 90%. Со стороны других органов патологии не найдено.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какова должна быть тактика врача в отношении этой больной?

3. Какое следует назначить обследование?

4. Подберите антибиотик для эмпирической терапии?

5. Есть ли показания для госпитализации?

6. Какие нужно назначить дополнительные лекарственные средства?

7. Дайте рекомендации по реабилитации.

Эталон ответа.

1. Осн.: Внебольничная пневмония в нижних отделах слева, средней степени тяжести.

2. Осл. Осн. Заб.: ДН 1ст. Инфекционно-токсический шок 1ст.

 Типично острое начало с озноба и повышения температуры тела (синдром системного воспаления). Сухой кашель, боль в грудной клетке при дыхании и кашле – признаки поражения плевры – плевропневмония. SpO₂ = 90% соответствует ДН 1ст.Снижение АД до 90/50 мм рт. ст., резкая слабость – ИТШ.

2. Пациент с лёгкой внебольничной пневмонией может лечиться дома. Пневмония средней тяжести (2 – 4 класс) – показание для госпитализации. Тяжёлая пневмония (5 класс) – показание для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии

3. Поскольку любое повышение температуры до фебрильных цифр требует исключения пневмонии, необходимо в поликлинике провести рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови и общий анализ мочи. В стационаре – дополнительно – общий анализ мокроты, окраска мокроты по Граму, посев мокроты.

4. Учитывая типичное течение внебольничной пневмонии, наиболее вероятный возбудитель – пневмококк. Препарат первого выбора – ингибитор-защищищенный пенициллин (например, амоксициллин клавуланат внутривенно 1,2г 3 раза в сутки).

5. У пациентки нестабильна гемодинамика, большой объём поражения (вероятно, нижняя доля слева), поэтому она нуждается в стационарном лечении, консультации реаниматолога для решения вопроса о госпитализации в палату интенсивной терапии или ОРИТ

6. В качестве дополнительной терапии показаны ингаляции увлажненного кислорода до достижения сатурации выше 95%, прием муколитиков (лазолван через небулайзер 2мл 2 раза в сутки) на фоне обильного питьевого режима. При интенсивной боли в грудной клетке – кратковременно по потребности назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Постельный режим на весь период лихорадки. При нормализации температуры тела показано расширение режима, дыхательная гимнастика, ЛФК.

7. после выписки из стационара - щадящий режим, избегать переохлаждений и физических перегрузок. Обсудить вопрос о вакцинации против пневмококка. Обязательна сезонная вакцинация против вируса гриппа. При нормализации рентгенологической картины в легких - ФГЛ через год.

 

Задача 2:

Больной З. 22 лет, студент ветеринарной академии, живёт в общежитии.

Жалобы: на интенсивный сухой кашель, резкую слабость, боли в суставах, подъёмы температуры до 39,5 °С, чувство песка в глазах.

Анамнез заболевания: Заболевание началось неделю назад, остро с чувства жара, повышения температуры до 38,9°, интенсивного сухого кашля, рези в глазах. Участковым врачом диагностирован грипп. Назначен постельный режим, обильное питье, антигриппин, амброксол. В течение недели сохранялась лихорадка, боли в суставах, интенсивный сухой кашель. После повторного осмотра направлен в стационар.

Данные физикального обследования: состояние средней тяжести, температура 38,7. Кожа сухая, горячая. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации – голосовое дрожание не изменено; при перкуссии – справа ясный легочный звук; при аускультации – с обеих сторон рассеянные сухие хрипы. ЧДД 24 в мин. ЧСС 120 в 1 минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Со стороны других органов патологии не найдено.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие факты позволяют предположить наиболее вероятный возбудитель?

3. Какое следует назначить обследование?

4. Подберите антибиотик для эмпирической терапии?

5. Есть ли показания для госпитализации?

6. Какие нужно назначить дополнительные лекарственные средства?

7. Дайте рекомендации по реабилитации.

 

Эталон ответа.

1. Внебольничная пневмония средней тяжести, атипичное течение. Типично острое начало с озноба и повышения температуры тела (синдром системного воспаления). Сухой кашель – признак поражения бронхов. Не типичны боли в суставах и отсутствие боли в грудной клетке при дыхании, симптомы конъюнктивита.

2. Студент ветеринарной академии мог иметь контакт с птицами. Учитывая конъюнктивит и артралгии, наиболее вероятный возбудитель – хламидии.

3. в поликлинике нужно провести рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови и общий анализ мочи. В стационаре – дополнительно – общий анализ мокроты, окраска мокроты по Граму, посев мокроты, пульсоксиметрию, СРБ.

4. Учитывая атипичное течение внебольничной пневмонии, и наиболее вероятный возбудитель – хламидии, препараты первого выбора – макролиды: азитромицин, спирамицин, джозамицин, кларитромицин. Например, азитромицин 500мг 1 раз в сутки внутривенно.

5. Студент живёт в общежитии, поэтому нуждается в стационарном лечении

6. 6. В качестве дополнительной терапии показан прием муколитиков (лазолван через небулайзер 2мл 2 раза в сутки) на фоне обильного питьевого режима. Постельный режим на весь период лихорадки. При нормализации температуры тела показано расширение режима, дыхательная гимнастика, ЛФК.

7. Провести беседу об использовании респиратора при контакте с птицей.

 

Аналог ситуационной задачи

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент К., 35 лет, Из анамнеза: заболел остро: по дороге на работу почувствовал себя плохо – появился озноб, незначительный кашель. В середине рабочего дня состояние ухудшилось: усилилась слабость, перед глазами туман, сильный кашель, боли в правой половине грудной клетки. Обратился в здравпункт с подозрением на пневмонию бригадой «скорой помощи» был госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Профессиональных вредностей нет, вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день в течение 10 лет.

Объективно: При поступлении состояние тяжелое, адинамичен.Сильный кашель и боль в правой половине грудной клетки. Температура 40,2°С. На вопросы отвечает правильно. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Со стороны органов дыхания правая половина отстает при дыхании. При пальпации: справа усилено голосовое дрожание; при перкуссии: справа по боковой и задней поверхности ниже IV ребра – притупление; при аускультации в этой области дыхание значительно ослаблено, ЧДД 30 в минуту, АД 85/50 мм.рт.ст., ЧСС 130 в мин.

 Результаты обследования

ОАК: Нb = 138  г/л, Лейкоциты = 12,5 х 10⁹/л сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ = 30 мм/час.

ЭКГ: ритм синусовый, 120 в мин., дистрофические изменения в миокарде.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: гомогенное инфильтративное затемнение в нижней доле правого легкого.