Кафедра профпатологии, гематологии и клинической фармакологии

Кафедра профпатологии, гематологии и клинической фармакологии

 

 

Заведующий кафедрой:                                                                                                   д.м.н., профессор Шелехова Татьяна Владимировна

Преподаватель:                                                                                                                             доцент, к.м.н., главный профпатолог города Зайцева Марина Рудольфовна

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного П.И.И.

Основной диагноз: Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ср. степени. Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени с редкими ангиоспазмами пальцев кистей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника 3ст. Дисциркуляторная энцефапопатия 2 ст.

 

 

Куратор: студент 6 группы, 4 курса,                                                                                          лечебного факультета                                                                                                                  Панков Андрей Андреевич

Время курации: 01.03.19 - 03.03.19

 

Саратов, 2019

Паспортная часть

ФИО: Петров Иван Иванович

Дата рождения: 08.05.1951 г.

Возраст: 69 лет

Пол: мужской

Дом. адрес: обл. Саратовская, г. Саратов, Октябрьский район, ул. им К.Маркса д.23 кв.39

Профессия: машинист бульдозера

Место работы: неработающий пенсионер

Дата поступления: 28.02.2019 г

Клинический диагноз: Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ср. степени. Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени с редкими ангиоспазмами пальцев кистей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника 3 ст. Дисциркуляторная энцефапопатия 2 ст.

 

Жалобы

 

Больной предъявляет жалобы:

- Боли в верхних конечностях, больше в кистях, ноющего характера, чаще в покое: чувство онемения, побеление пальцев рук на холоде и при мытье холодной водой, «ползания мурашек» там же;

- Снижение памяти, рассеянность, нарушение внимания, периодические головные боли, шаткость при ходьбе;

- Снижение слуха на оба уха;

- Периодические боли в позвоночнике, преимущественно в шейном, поясничном отделе, усиливающиеся после наклонов, сидения в одной позе; чувство скованности там же.

Данные симптомы постепенно нарастают на протяжении последних 15-20 лет, ухудшение самочувствия отмечает в последние 2 недели.

Профессиональный маршрут

 

С 10.1968 г. по 04.1969 г. (6 мес.) — разнорабочий на Саратовском деревообрабатывающем комбинате.

С 04.1969 г. по 04.1971 г. (2 год) — служба в армии.

С 05.1971 г. по 12.1973 г. (2 г. 6 мес.) — арматуроукладчик в Саратовском МУП «ДРСУ».

С 12.1973 г. по 11.2001 г. (28 лет, 11 мес.) — машинист бульдозера в Саратовском МУП «ДРСУ».

С 11.2001 г. по настоящее время является неработающим пенсионером.

Таким образом, трудовой стаж в профессии машиниста бульдозера - 28 лет. 11 мес., непрерывный. Общий трудовой стаж — 31г, 10 мес., с перерывами.

 

Профессиональный анамнез

 

Условия труда арматуроукладчика в Саратовском МУП «ДРСУ» со слов больного, связаны с периодическим воздействием перепада температур, частым воздействием шума (данные ПДК, уровня шума не представлены), тяжелым физическим трудом, часто в неудобном положении. Рабочая смена составляла 8 часов, иногда приходилось выполнять сверхурочные работы - 1-2 часа. Условия труда машиниста бульдозера в Саратовском МУП «ДРСУ» связаны с воздействием на организм работающего общей вибрации и шума в течение всей рабочей смены (данные ПДК, уровня шума, вибрации не представлены).

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

 

Родился в 1951 году. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. Учился, по его словам, хорошо. Образование среднее. В 1969 закончил ПТУ.

Семейное положение: женат. Дети: дочь - 45 лет (миопия), дочь 36 лет с его слов здорова.

Туберкулез, венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь) и простудные (пневмония). Простудными заболеваниями болеет редко.

Вредные привычки: курил по 10 сигарет в день с 15 лет, последние 20 лет не курит. Периодически употребляет алкоголь (по праздникам).

Травмы, операции, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия хорошие.

 

Система дыхания

Жалоб на одышку, кашель, отделение мокроты, кровохаркание пациент не предъявляет.

Осмотр.Форма грудной клетки нормостеническая.

Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная.

Угол Людовика не выражен. Вдавление в грудине отсутствует. Надчревный угол равен 90 град. Направление ребер в боковых отделах - умеренно косое. Межреберные промежутки обычной ширины. Расположение лопаток симметричное. Нижний угол лопатки слегка выступает с обеих сторон. Грудная клетка симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Дыхание через нос свободное, средней глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений — 16 в 1 минуту. Тип дыхания брюшной. Выделений из носа нет.

Пальпация.При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная в боковом направлении, ригидна в переднезаднем направлении. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия.При сравнительной перкуссии легких — над всеми полями ясный легочный звук. При топографической перкуссии легких — верхние границы легких: высота стояния верхушек справа и слева 6 см; сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига: справа — 10 см; Слева — 11 см.

 

Нижняя граница легких	Справа	Слева
Окологрудинная	5 межреберье	-
Срединноключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7
Средняя подмышечная	8 ребро	8
Задняя мышечная	9 ребро	9
Лопаточная	10 ребро	10
Околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижнего края легкого

Опознавательные линии	Справа (см)			Слева (см)
	Вдох	Выдох	Сумм	Вдох	Выдох	Сумм
Срединноключичная	2	2	4	-	-	-
Задняя подмышечная	3	2	5	3	2	5
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

 

Пространство Траубе сохранено.

Аускультация.Основной дыхательный шум над легкими — везикулярное дыхание. Над гортанью выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки.

 

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная,легко сжимается. Пульсация на артериях – височных, сонных, подключичных,дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, заднихбольшеберцовых - имеется, обычная. При пальпации артерий тыла стопы –пульсация несколько ослаблена слева. При аускультации сонных, подключичных,плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий, восходящего отделааорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 63 в минуту, среднегонаполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках.Артериальное давление на обеих плечевых артериях - 130/80 мм рт. столба.

Вены конечностей,шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные,умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 63 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Границы относительной сердечной тупости: левая – в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя – в 3 межреберье, правая – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник сердца 11 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

 

Система органов пищеварения

Запах из полости рта обычный. Съёмный зубной протез. Язык обложен серым налётом, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное. Поперхивания при еде не наблюдается.

Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации, пупок втянут. Видимой перистальтики нет, локальных выпячиваний стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Перкуторный звук - тимпанит. При аускультации выслушивается умеренноеколичество перистальтических шумов. Нижняя граница желудка на 3 см вышеуровня пупка. Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра,диаметр - 2 см. Мягкая, эластичная, безболезненная, не урчит. Слепая кишкапальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см, мягкая, эластичная,безболезненная, урчит.Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см,мягкая, эластичная, подвижная, не урчит. В месте пальпации - умереннаяболезненность. Восходящая толстая кишка пальпируется в виде цилиндра,толщиной 2 см, мягкая, эластичная, ровная, неподвижная, безболезненная, неурчит. Нисходящая толстая кишка - мягкая, эластичная, неподвижная,безболезненная, диаметром 2 см, не урчит.Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом,без примесей.Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Гепато-билиарная система

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правойсрединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной - 8 см, по левойреберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый,ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшиныотсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом) отрицательные. Болезненность впузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

 

Мочевыделительная система

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательныйс обеих сторон. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковойобласти безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковыхточках нет. Почки не пальпируются.

 

Половая система

Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органыбез особенностей.

 

Кроветворная система

Перкуторные размеры селезенки: длинник – 7,5 см, поперечник – 6 см. Крайселезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпациибезболезненна.

   

Эндокринная система

 

Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и образованию.

 

Неврологический статус

Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен.Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своемузаболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальныемысли и намерения отрицает. Сон спокойный.Продолжительность 8-10 часов.

Отмечается снижение памяти, рассеянность, нарушение внимания, шаткость при ходьбе.

Речевая функция

Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровнюобразования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена.Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная.Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушениячтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса ненарушены.

Общемозговые симптомы

Отмечается головная боль и головокружение. Тошнота ирвота отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы:

1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2 - Миопия средней степени. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.

3, 4, 6 - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр - 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.

5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.

7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.

8 - Слуховой порог снижен до 3-х м, шепот – на расстоянии не более одного метра. Шум, звон в ушах. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты нет. Нистагм отсутствует. Наблюдается пошатывание при ходьбе.

9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.

11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток.

12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания, тремор языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.

Двигательная сфера

Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные ифасцикулярные подергивания.

Из-за боли ограничены активные движения в верхнем плечевом поясе, плечевых суставах(назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивныедвижения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила - 5баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча,коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные - брюшные,подошвенный, кремастерный - живые. Сухожильный рефлексы с трехглавой мышцы,коленного сустава снижены справа.

Экстрапирамидная сфера

Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Координаторная сфера

Больной не устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена с ограничением. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба с промахиванием. Нистагм отсутствует.

Чувствительная сфера

Боль ноющего характера в пояснице, с периодическим появлением стреляющей боли в определённых положениях, иррадиирующей в правую ногу (по задне-боковой поверхности до голеностопного сустава), а также в шейном отделе позвоночника, иррадиирующая в правую руку. Имеется снижение болевой и вибрационной чувствительности кистей. Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз.

Функция тазовых органов

Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет. Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.

Предварительный диагноз

 

Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации. Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей с редкими ангиоспазмами пальцев кистей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника. Дисциркуляторная энцефапопатия.

План обследования

1. Развернутый анализ крови;

2. Биохимический анализ крови;

3. Кровь на сахар;

4. Общий анализ мочи;

5. Анализ кала на я/г;

6. ЭКГ;

7. Флюорография;

8. Рентгенография шейного и поясничного отдела позвоночника в 2 проекциях;

9. Реовазография верхних конечностей;

10. Электромиография конечностей;

11. РЭГ;

12. Паллестезиометрия;

13. Термометрия;

14. Консультация невропатолога с определением болевой и вибрационной чувствительности, проведением холодовой пробы, пробы Паля, выявлением симптома «белого пятна»;

15. Консультация сурдолога;

16. Консультация ЛОР-врача.

Результаты обследования

Развернутый анализ крови

Гемоглобин: 145 Г/л – норма                                                                                Лейкоциты: 5,8 тыс./мкл – норма                                                                        Гематокрит: 51 % – норма                                                                                  Эозинофилы: 1 % – норма                                                                                   Лимфоциты: 34 % – норма                                                                                  Эритроциты: 4,44 млн./мкл – норма                                                                  Тромбоциты: 232 тыс./мкл – норма                                                                                СОЭ: 3 мм/ч – норма                                                                                                  Нейтроф. палочки: 3 % - норма                                                                                Нейтроф. сегмент: 56 % - норма                                                                            Моноциты: 6 % - норма

Биохимический анализ крови

АЛТ: 12 е/л – норма                                                                                              Альбумины: 46 Г/л – норма                                                                                          Общий белок. сыв.: 77 Г/л – норма                                                                        Мочевина: 3,7 мкмоль/л – норма                                                                                       Креатинин крови: 90 мкмоль/л – норма                                                                             Билирубин общий: 13 мкмоль/л – норма                                                                                   АСТ: 15 е/л – норма                                                                                                               Мочевина кислая: 281 мкмоль/л – норма                                                                            Билирубин прямой: 3 мкмоль/л – норма                                                                          Билирубин непрямой: 10 мкмоль/л – норма                                                        Холестерин общий: 3,5 мкмоль/л - норма

Общий анализ мочи

Прозрачность: прозрачная                                                                                             Сахар: 0                                                                                                                            Белок: 0                                                                                                                   Лейкоциты: 2-3                                                                                                            Реакция: 6                                                                                                                   Удельный вес: 1020                                                                                                            Цвет: соломенно-желтый                                                                                            Эпителий плоский: неб

Анализ кала на я/г

Отриц.

ЭКГ

Заключение:

P – 0, 10                                                                                                                                   PQ – 0,16                                                                                                                                QRS – 0,08                                                                                                                               QT – 0,37

Ритм синусовый в ЧСС в 1 мин – 66 уд. Электрическая ось сердца расположена нормально. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Флюорография

Лёгкие, сердце в норме.

РЭГ

Выявляются изменения величины пульсовой волны в виде ей снижения. Повышение сосудистого тонуса, снижение пульсового кровенаполнения, затруднение венозного оттока из-за снижения тонуса вен.

Паллестезиометрия

Повышение порога вибрационной чувствительности на всех частотах.

Термометрия

23 0С.

Консультация ЛОР-врача.

Заключение: Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст.

План лечения

1. Стол общий;

2. Режим отделения;

3. Сосудистые препараты (S. Cavintoni 0,5% - 2,0 х S. NaCl 0,9% - 300,0 - 2 р/день);

4. Ноотропные препараты (Caps. Pyracetami 0,2 х 3 р/день - после еды};

5. Витамины (S. Vit. В1/В6 - по 1,0 в/м х 1 р/день - чередовать):

6. НПВП (Т. Ortopheni 0,025 х 3 р/день - после еды);

7. Массаж, гидромассаж, талассотерапия;

8. ИРТ;

9. Лазеротерипия;

10. Физиотерапия (электрофорез с новокаином, кальцием, бромом)

11. ЛФК.

Лечебные рекомендации

Нуждается в дополнительных видах помощи: 2 раза в год курсы сосудистых препаратов, ноотропов, витаминов гр. В; санаторно-курортное печение.

В решении вопросов профессиональной трудоспособности и профпригодности не нуждается, т.к. является неработающим пенсионером.

Заключительный диагноз

Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ср. степени. Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени с редкими ангиоспазмами пальцев кистей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника 3ст. Дисциркуляторная энцефапопатия 2 ст.

Обоснование диагноза

Учитывая жалобы больного, данные анамнеза, профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда и клинического обследования у больного можно выдепить следующие клинические синдромы:

1. Синдром вегетосенсорной полинейропатии верхних конечностей. Больной предъявляет жалобы на боли в верхних конечностях, больше в кистях, ноющего характера, чаще в покое: чувство онемения, «ползания мурашек» там же. Данные симптомы постепенно нарастают на протяжении последних 15- 20 лет. При обследовании — гиперстезии по типу «длинных перчаток», гиперкератоз на падонной поверхности кистей, стертость кожного рисунка, утолщение ногтевой пластинки.

Заключение невропатолога: Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени.

2. Синдром периферической ангиодистонии верхних конечностей с редкими ангиоспазмами пальцев рук. Больной предъявляет жалобы на боли в кистях и побеление пальцев рук на холоде и при мытье холодной водой. Данные симптомы постепенно нарастают на протяжении последних 15-20 лет. При обследовании: кожа кистей на ощупь холодная, влажная, с мраморным рисунком, кисти несколько отечны. Положительный с-м Паля и холодовая проба.

3. Синдром нейросенсорной тугоухости. Больной отмечает снижение слуха на оба уха, что подтверждается при объективном исследовании, снижение шепотной речи до 0,5 м. Данные симптомы постепенно нарастают на протяжении последних 15-20 лет.

Заключение ЛОР-врача: Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст.

4. Синдром энцефалопатии. Больной предъявляет жалобы на снижение памяти, рассеянность, периодические головные боли, шаткость при ходьбе. Головные боли, иногда шаткость при ходьбе, появились давно — около 15-20 лет назад, в последние годы отмечает ухудшение состояния, нарушение памяти, внимания. При обследовании: память снижена на текущие события, внимание рассеяно, мышление конкретное, обстоятельное, темп мышления замедлен, в п. Ромберга неустойчив, ПНП с промахиванием.

Заключение невропатолога: Дисциркуляторная энцефалопати 2 ст.

5. Синдром поражения позвоночника. Больной предъявляет жалобы на периодические боли в позвоночнике, преимущественно в шейном, поясничном отделе, усиливающиеся после наклонов, сидения в одной позе; чувство скованности там же. Данные симптомы беспокоят с молодости, связывает с тяжелыми физическими нагрузками во время службы в армии, последующей работы арматуроукладчиком.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в 2 проекциях определяется локальное выпрямление лордоза, снижение высоты межпозвонковых дисков, задний спондилоартроз в С5-С6, С6-С7, унковертебральный артроз. На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2 проекциях поясничный лордоз сглажен, снижение высоты межпозвонковых дисков, остеофиты до середины дисков, спондилолистез L4.

Заключение невропатолога: Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника 3 ст.

Учитывая длительный стаж работы, связанной с постоянным воздействием на организм общей вибрации и шума, а также стаж работы, связанной с тяжелой физической работой в неудобном положении, описанные клинические синдромы, данные дополнительных методов обследования, больному можно поставить диагноз: Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ср. степени. Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени с редкими ангиоспазмами пальцев кистей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника 3 ст. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.

Экспертиза трудоспособности

Больным со II степенью вибрационной болезни рекомендуется временный перевод сроком на 2 месяца в облегченные условия труда - без воздействия вибрации, шума, переохлаждения и перетруживания мышц. На время перевода проводится активное лечение в амбулаторных условиях, в санатории-профилактории. Спустя 2 месяца при улучшении состояния больных, существенном улучшении функциональных показателей, рабочие могут быть допущены к прежней работе при условии обязательного медицинского обследования (через 6 месяцев), обязательного лечения.

При возобновлении характерных жалоб, ухудшении функциональных показателей, при отсутствии существенного эффекта от повторного курса лечения, рекомендуется не только прекращение дальнейшей работы в условиях воздействия вибрации, но и перевод на работу с ограниченной статико-динамической нагрузкой, без переохлаждения и других неблагоприятных факторов, способствующих ухудшению периферической гемодинамики. Больные вибрационной болезнью II степени не являются инвалидами, они остаются трудоспособными в широком круге профессий, что позволяет трудоустраивать их на работу равной квалификации. Лиц молодого и среднего возраста (моложе 45 лет), не имеющих квалификации, близкой к прежней, рекомендуется направлять на переобучение. В случае затруднения в приобретении новой квалификации (например, в связи с недостаточным образованием, сопутствующими заболеваниями и т. п.) больные по решению ВК направляются на МСЭ для определения процента утраты трудоспособности, при необходимости - группы инвалидности по профессиональному заболеванию.

(С 11.2001 г. по настоящее время больной П.И.И. является неработающим пенсионером.)

 

Дневник

  01.03.19

Изменений самочувствия не отмечает. Объективно: состояние удовлетворительное. ЧСС - 66 уд. в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, жесткое, побочных дыхательных шумов и хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

02.03.19.

Самочувствие не страдает. Объективно: состояние удовлетворительное. ЧДД 17 в мин. АД - 130/80 мм рт. ст. ЧСС - 68 уд. в минуту. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

03.03.19

Изменений самочувствия не отмечает. Объективно: состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов и хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. При пальпации живот мягкий. Физиологические отправления не нарушены.

Литература

1. Профессиональные болезни: учебник: [с прил. на компакт-диске] / Н. А. Мухин [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 495[1] с. - ISBN 978-5-9704-2402-5. Шифр 613/П841

2. Профессиональные болезни [Электронный ресурс]: прил. к учеб. на компакт-диске / Н. А. Мухин [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - эл. опт. диск (CD-ROM). - ISBN Б. и.: Б. ц.

3. Профессиональные болезни [Электронный ресурс]: учебник / Н.А. Мухин [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016

4. Профессиональные болезни: руководство для врачей / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. - 3-е изд. (эл.). - М.: БИНОМ, 2015

6. Производственная безопасность и профессиональное здоровье: руководство для врачей / под ред. А. Г. Хрупачева, А. А. Хадарцева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 336 с.: ил.

7. Актуальные вопросы профпатологии [Текст]: сб. науч. тр. / под ред. В. В. Косарева. - Самара: Офорт, 2009. - 102[2] с.: ил. - Библиогр. в конце ст. - Библиогр.: с. 96-100

8. Косарев, Владислав Васильевич. Справочник профпатолога [Текст]: [справ. изд.] / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 301[2] с. - (Справочник). - Библиогр.: с. 299-300

9. Профессиональные болезни [Текст]: учеб. пособие для системы послевуз. образования врачей / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. - М.: Вуз. учеб.: ИНФРА-М, 2011. - 250[2] с. - (Вузовский учебник). - Библиогр.: с. 243-246

 

 

Кафедра профпатологии, гематологии и клинической фармакологии

 

 

Заведующий кафедрой:                                                                                                   д.м.н., профессор Шелехова Татьяна Владимировна

Преподаватель:                                                                                                                             доцент, к.м.н., главный профпатолог города Зайцева Марина Рудольфовна

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного П.И.И.

Основной диагноз: Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ср. степени. Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени с редкими ангиоспазмами пальцев кистей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника 3ст. Дисциркуляторная энцефапопатия 2 ст.

 

 

Куратор: студент 6 группы, 4 курса,                                                                                          лечебного факультета                                                                                                                  Панков Андрей Андреевич

Время курации: 01.03.19 - 03.03.19

 

Саратов, 2019

Паспортная часть

ФИО: Петров Иван Иванович

Дата рождения: 08.05.1951 г.

Возраст: 69 лет

Пол: мужской

Дом. адрес: обл. Саратовская, г. Саратов, Октябрьский район, ул. им К.Маркса д.23 кв.39

Профессия: машинист бульдозера

Место работы: неработающий пенсионер

Дата поступления: 28.02.2019 г

Клинический диагноз: Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ср. степени. Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени с редкими ангиоспазмами пальцев кистей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника 3 ст. Дисциркуляторная энцефапопатия 2 ст.

 

Жалобы

 

Больной предъявляет жалобы:

- Боли в верхних конечностях, больше в кистях, ноющего характера, чаще в покое: чувство онемения, побеление пальцев рук на холоде и при мытье холодной водой, «ползания мурашек» там же;

- Снижение памяти, рассеянность, нарушение внимания, периодические головные боли, шаткость при ходьбе;

- Снижение слуха на оба уха;

- Периодические боли в позвоночнике, преимущественно в шейном, поясничном отделе, усиливающиеся после наклонов, сидения в одной позе; чувство скованности там же.

Данные симптомы постепенно нарастают на протяжении последних 15-20 лет, ухудшение самочувствия отмечает в последние 2 недели.

Профессиональный маршрут

 

С 10.1968 г. по 04.1969 г. (6 мес.) — разнорабочий на Саратовском деревообрабатывающем комбинате.

С