Определение причины смерти и давности ее наступления

Наука, изучающая процесс умирания, смерть, ее причины и проявления, называется танатологией. Судебная медицина, кроме общей танатологии, занимается изучением и решением многих специальных вопросов, необходимых для органов правосудия и здравоохранения. Раздел танатологии, входящий в компетенцию судебных медиков, называется судебной танатологией, которая изучает все виды насильственной, скоропостижной и внезапной смерти. С судебно-медицинской точки зрения смерть человека рассматривается как смерть целого организма, что эксперт и обязан констатировать на месте происшествия.

В настоящее время смерть человеческого организма с общемедицинской точки зрения рассматривается с двух позиций. С первой позиции - это смерть организма как целого, т. е. констатация окончательной остановки сердца, дающая врачу право сказать, что человек умер. Это дает возможность сделать соответствующую запись в истории болезни, выдать врачебное свидетельство о смерти. С другой позиции смерть организма рассматривается как постепенное и неодновременное прекращение жизнедеятельности отдельных тканей и органов в зависимости от их филогенеза и физиологических функций, т. е. процесс умирания изучается и с точки зрения переживаемости тканей и органов.

При расстройстве обмена веществ происходят сложнейшие биохимические изменения в организме, нарушается стройность ферментных процессов в субклеточных структурах. В процессе умирания происходит резкая перестройка интимных процессов в тканях. Среди нарушении метаболизма особое значение имеет расстройство углеводного обмена, происходящего в центральной нервной системе. В тканях мозга осуществляется перестройка процессов обмена веществ. Независимо от причин, вызвавших умирание, организм перед смертью претерпевает ряд состояний, называемых терминальными. К ним относятся преагональное состояние, агония и клиническая смерть.

Смерть может наступить и без преагонального и агонального периодов, очень быстро, при таких повреждениях, как обширная черепно-мозговая травма, различного происхождения расчленения трупа, например при железнодорожной или авиационной травме, при некоторых заболеваниях, особенно болезненных изменениях сердечно-сосудистой системы (тромбоз венечных сосудов, спонтанные разрывы аневризм аорты и сердца и др.).

При других видах смерти, вне зависимости от ее причины, до момента наступления клинической смерти возникает так называемое агональное состояние, которое характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме и торможением отделов центральной нервной системы, лежащих выше ствола головного мозга. Период агонии является последним этапом борьбы организма за сохранение жизни. Физиологические функции в этот период регулируются бульбарными центрами.

В период агонии ослабляются сердечная и дыхательная функция, как правило, развивается отек легких, часто наблюдается помрачение сознания, нарушаются рефлексы и постепенно затухает физиологическая деятельность всего организма. Агональный период может быть кратковременным, но иногда продолжается многие часы и даже дни. Продолжительность агонального периода имеет определенное судебно-медицинское значение, так как лица, находящиеся в состоянии агонии, иногда могут производить определенные активные действия: передвигаться, причинять повреждения себе и окружающим. Одним из признаков длительной агонии является обнаружение в полостях сердца и крупных сосудах желтовато-белых свертков крови; при кратковременной агонии свертки имеют красный цвет.

Различный характер свертков крови объясняется тем, что при кратковременной агонии в крови быстро выпадают нити фибрина, в которых задерживаются форменные элементы крови, прежде всего эритроциты, поэтому и образуются свертки красного цвета. При длительном агональном периоде выпадение нитей фибрина замедляется и форменные элементы крови успевают оседать, вследствие чего посмертные свертки крови состоят в основном из нитей фибрина, который имеет желтовато-белый цвет. Агональный период после остановки сердца переходит в состояние клинической смерти. Этот период при своевременном медицинском вмешательстве может оказаться и обратимым.

При отсутствии внешних признаков жизни в тканях на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Продолжительность периода клинической смерти составляет 5-6 мин и определяется временем переживания наиболее позднего в филогенетическом отношении образования центральной нервной системы - коры головного мозга. В последнее время наряду с применением гипотермии разработаны методы, которые позволяют к значительной степени удлинять продолжительность периода клинической смерти, что имеет чрезвычайно большое значение для решения проблемных задач, стоящих перед реаниматологами и трансплантологами.

По истечении 5-6 мин клиническая смерть в обычных условиях переходит в биологическую смерть, которая характеризуется наступлением необратимых изменений сначала в высших отделах центральной нервной системы, а затем и в других тканях организма. В медицине существует понятие о так называемой мнимой смерти, когда жизнедеятельность организма настолько ослаблена (глубокий и продолжительный обморок, летаргическое состояние и др.), что создается реальное впечатление о якобы наступившей смерти. При этом внешние проявления деятельности сердца и дыхания могут не определяться и в редких случаях врачи ошибочно констатируют наступление смерти. Для предотвращения подобных ошибок трупы лиц, умерших в больничных условиях, отправляют в патологоанатомическое отделение не ранее чем через 2 ч после наступления смерти.

С проявлением мнимой смерти судебные медики могут встретиться при осмотрах трупов на месте происшествия. Такие состояния наблюдаются при электротравмах, некоторых отравлениях, тепловом и солнечном ударах и т. д. При малейшем подозрении на мнимую смерть эксперт немедленно обязан принять меры для оказания первой медицинской помощи и в случае необходимости направить пострадавшего в ближайшую больницу.

В больничных условиях констатация смерти обычно не представляет серьезных затруднений, так как наступлению смерти почти всегда предшествует агональный период; к тому же такие больные находятся под постоянным наблюдением врачей. Установить смерть в обстановке, в которой обычно оказывается врач скорой помощи или эксперт на месте происшествия, значительно труднее.

К ориентирующим признакам, указывающим на наступление смерти, могут быть отнесены:

– пассивное, неподвижное положение тела;

– бледность кожных покровов;

– отсутствие дыхания, пульса и сердцебиения;

– отсутствие чувствительности на болевые, термические и обонятельные раздражители;

– отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков.

Используя комплекс перечисленных признаков, врачи в большинстве случаев устанавливают факт наступления смерти. В больничных условиях могут быть применены и инструментальные методы: рентгеноскопия грудной клетки (отсутствие ее подвижности и подвижности сердца и легких), электрокардиография и электроэнцефалография.

Для судебно-медицинских экспертов к признакам смерти, помимо описанных, относятся достоверные признаки, возникающие в период ранних изменений трупа:

– температура кожных покровов ниже 20°С;

– признаки высыхания (пятна Лярше);

– трупные пятна и трупное окоченение, появляющиеся в среднем через 2-4ч после смерти.

Одним из ценных признаков, указывающих на наступившую смерть, является признак Белоглазова (феномен «кошачьего глаза»), который заключается в том, что при сдавливании с боков глазного яблока зрачок приобретает овальную форму. Этот признак наблюдается уже через 10-15 мин после наступления смерти. При сдавливании глазного яблока у живого человека форма зрачка не изменяется.

Благодаря применению специально разработанных методов на основе знаний процессов умирания и переживаемости тканей и органов тысячи людей, находившихся в агонии и состоявши клинической смерти, а также новорожденные, родившиеся без признаков жизни или в асфиксии, возвращены к жизни. С точки зрения нашего законодательства, трупы, подлежащие судебно-медпцинскому исследованию, являются своеобразным видом «вещественного доказательства». Поэтому всякие манипуляции на трупе должны быть юридически оформлены.

Основной задачей при экспертизе трупа является установление причины смерти. Помимо этой основной задачи, перед судебно-медицинским экспертом обычно возникают многочисленные вопросы (определение характера повреждения, вида орудия, которым оно причинено, механизма возникновения повреждений, предшествующие заболевания), решение которых необходимо для правильного ведения следственного и судебного процессов.

Судебно-медицинская классификация определяет категорию, вид и род смерти. Существуют две категории смерти: смерть насильственная и ненасильственная. Насильственная смерть наступает в результате воздействия на организм различных факторов внешней среды: механических, химических, термических, электрических. Смерть ненасильственная наступает вследствие различных заболеваний. Скрытно или малозаметно протекающие заболевания, не вызывающие опасения для жизни, могут привести при определенных условиях к быстрой, неожиданной для окружающих смерти, наступление которой невольно вызывает подозрение на возможную смерть с применением какого-либо насилия.

Определение вида смерти связано с установлением факторов, объединяющихся по своему происхождению или воздействию на организм человека. Например, при насильственной смерти встречаются повреждения, возникающие в результате действия острыми и тупыми орудиями, частями движущихся транспортных средств, причиненные из огнестрельного оружия. Все это определяет вид смерти от механических повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и живота, задушение рвотными массами и другие причины, вызвавшие асфиксию, объединяются в общий вид - механическая асфиксия. При ненасильственной смерти также имеются виды, которые объединяют патологию различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, органов и других систем человеческого организма.

К родам насильственной смерти относится:

– убийство, когда смерть обусловлена умышленным или неумышленным (по неосторожности) действием одного лица по отношению к другому;

– самоубийство, когда применено умышленное действие лица по отношению к самому себе;

– несчастный случай, когда смерть наступает при случайно возникших обстоятельствах.

К родам ненасильственной смерти относится:

– скоропостижная смерть;

– внезапная смерть.

Под скоропостижной смертью целесообразно понимать наступление смерти от заболевания, но среди кажущегося здоровья неожиданно для окружающих, поэтому она вызывает подозрение на насильственную смерть. Иногда этому способствуют обстановка на месте происшествия или неблагоприятные взаимоотношения умершего с кем-либо из его окружения. Такая смерть может наступить на улице, в транспорте, в общественном месте в считанные секунды (мгновенная смерть) либо в течение нескольких минут или чаеову Их правило, от скрыто протекающего заболевания и не является следствием насильственных действий.

Чтобы установить категорию и причину смерти, такие трупы направляют на судебно-медицинское исследование. Они составляют до 30% всех трупов, поступающих в морг бюро СМЭ. Перед медиками и юристами часто возникает вопрос можно ли при отсутствии признаков насилия обойтись без вскрытия. К скоропостижной смерти относят и такие случаи, когда человек болел, но находился не в такой степени тяжести болезни, чтобы внезапно умереть. В таких случаях лечащий или семейный врач, наблюдавший больного и знающий обстановку в семье, может при отсутствии заявлений близких о подозрении на насильственную смерть или жалоб на медперсонал заполнить свидетельство о смерти. Надо только иметь в виду, что под смертью от болезни иногда может скрываться отравление, асфиксия или даже закрытая травма.

Причиной скоропостижной смерти могут быть разные болезни в зависимости от возраста. Так, в возрасте до 1 года смерть (особенно недоношенных детей) наступает от инфекционных и вирусных заболеваний, аллергии к внешним факторам, в более поздние сроки дети чаще скоропостижно умирают от пороков развития, пневмонии, инфекций, ревматизма.

Уже начиная с молодого возраста, но особенно в зрелом и пожилом, самой частой причиной, вызывающей скоропостижную смерть, являются разные формы ишемической болезни сердца. В основе этой распространенной болезни острые и хронические патологические состояния, обусловленные органическими поражениями коронарных артерий сердца (тромбоз, атеросклероз), либо функциональное состояние - спазм этих артерий, затрудняющий питание мышцы сердца и приводящий к инфаркту миокарда или его очаговой дистрофии, стенокардии, нарушениям сердечного ритма, острой коронарной недостаточности.

Скоропостижно смерть может наступить при болезнях органов дыхания (пневмония, бронхиальная астма и др.), эпилепсии, злокачественных опухолях, инфекционных болезнях (туберкулез, токсические формы гриппа, дизентерия и др.), при особо опасных инфекциях (холера, сибирская язва, чума). Диагностика скоропостижной смерти включает помимо выявления патологоанатомических изменений при вскрытии (исследовании) трупа обязательно гистологическое исследование органов и судебно-химическое исследование крови и мочи на алкоголь, а также проведение биохимического анализа тканей, а иногда и бактериологического исследования. Вывод о причине смерти должен включать установленные факты, способствующие наступлению скоропостижной смерти.

Скоропостижная смерть при ряде заболеваний наступает только в неблагоприятной обстановке. Такими факторами риска, внезапно приводящими к смерти, являются неблагоприятные метеорологические условия (резкая смена атмосферного давления, температуры воздуха); физическое перенапряжение (даже незначительное) у больных ИБС; психоэмоциональное воздействие, особенно, если оно было неожиданным. Но наиболее частыми факторами риска являются алкогольное опьянение и прием спиртного (имеется в виду этанол) даже в малых дозах. Это, как и курение, может привести к спазму артерий сердца. При содержании алкоголя в малой токсической концентрации следует проводить дифференциальную диагностику смерти со скоропостижной смертью от того или иного заболевания, когда алкоголь является способствующим фактором и отравлением этанолом, как самостоятельной причиной насильственной смерти. Только данные исследования трупа, лабораторных методов с учетом всех обстоятельств могут обеспечить достоверное установление причины смерти.