Поддерживающая терапия вазопрессорами

Таблица 3 - Дозы вазопрессоров для достижения различных клинических эффектов

Клинический эффект дозирования/Вазопрессор	Фенилэфрин (мезатон)	Норэпинефрин (Норадреналин)	Допамин
альфа1 Периферическая вазоконстрикция артериол	10 – 40 мкг/кг/мин	1-30 мкг/мин	8 – 20 мкг/кг/мин (1 капля «маточного раствора» на кг веса в минуту)
бета 1 Усиление ЧСС и силы сокращений			4 – 8 мкг/кг/мин (0,5 капли «маточного раствора» на кг веса в минуту)
бета 2 Расслабление гладких мышц бронхов. Вазодилатация в скелетной мускулатуре. Увеличение кардиального кровотока.			2 - 4 мкг/кг/мин (0,2 капли «маточного раствора» на кг веса в минуту)

 

Выгодным с точки зрения широты терапевтического действия является допамин, с помощью которого можно не приводя к выраженной периферической вазоконстрикции, а значит и гипоксии тканей, улучшить гемодинамику, влияя на частоту и силу сердечных сокращений.

Наиболее удобный (быстрый и эффективный) способ дозировать вазопрессоры – это титрование по эффекту приготовленного «маточного раствора». К 100 мл носителя (физиологический раствор, Рингер-лактат, 5% глюкоза) добавляется 1 мл 4% раствора допамина и вводиться внутривенно капельно, вначале быстро до достижения положительного ответа со стороны параметров гемодинамики (подъем САД до уровня 80 – 90 мм рт. ст., появление пульса на лучевой артерии, тахикардия). Затем снижение скорости введения раствора до минимальной при сохранении пульса на лучевой артерии и САД 70 – 80 мм рт. ст. Не следует добиваться подъема САД с помощью вазопрессоров выше 80 – 90 мм рт. ст., так как это поддерживает внутреннее кровотечение и ухудшает прогноз.

Проверка состояния гемодинамики (по пульсу на лучевой артерии) в процессе определения необходимой дозы вазопрессора – постоянно. Если через 3 минуты после снижения дозы параметры гемодинамики не изменяются, продолжить уменьшение дозы вазопрессора до минимально возможной. Терапия по поддержанию гемодинамики с помощью вазопрессоров при травматическом шоке можно считать терапией отчаяния, так как в процессе применения вазопрессоров обязательно происходит усиление метаболического ацидоза, растет гипоксия тканей. Поэтому применение вазопрессоров считается необходимым только в случае неэффективности массивной инфузионной терапии и для наибыстрейшего выведения гемодинамики из состояния децентрализации. Вазопрессоры могут быть слабоэффективными в условиях тяжелого ацидоза и значительного снижения ОЦК. В таких случаях требуется коррекция ацидоза не только вентиляционно но и с помощью в/в введения раствора натрия бикарбоната или трисамина (см. терапию гипоксии и ацидоза). Терапию с применением вазопрессоров лучше проводить во вторую оснащенную вену, однако возможна инфузия вазопрессоров в ту же вену, в которую проводиться инфузионная терапия.

 

Терапия гипоксии и ацидоза

Наиболее эффективная терапия ацидоза и гипоксии при травматическом шоке заключается в восстановлении и поддержании проходимости дыхательных путей, кислород терапии и вентиляционной поддержке. В случае, если все усилия по коррекции метаболического ацидоза с помощью вентиляционной и кислородотерапии не увенчались успехом в пределах 10 - 15 минут, при этом возникает переходная фаза или децентрализация гемодинамики, возможна инфузионная коррекция метаболического ацидоза путем инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната 2 – 4 мл/кг или аналогичной дозы 3,66% раствора трисамина. Скорость введения антацидных растворов 5 мл в минуту.

 

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей выполняется по соответствующим стандартам. Преимуществом перед остальными видами восстановления проходимости ВДП обладает интубация трахеи или методы ее замещающие.

Кислородотерапия должна начаться как можно быстрее и проводиться либо в условиях самостоятельного дыхания пациента, либо в условиях ВИВЛ или ИВЛ. При этом содержание кислорода во вдыхаемом воздухе должно быть не менее 40% (FiO2 - 0,4) и может кратковременно достигать 100% (FiO2 - 1,0). Увеличение количества кислорода во вдыхаемом воздухе требуется в процессе восстановления гемодинамики (СЛР), при ухудшении состояния гемодинамики, децентрализации кровообращения, когда имеет место травма грудной клетки с повреждением механизмов внешнего дыхания, или иные виды воздействий, патологически влияющие на процесс дыхания от внешнего до клеточного. Контроль эффективности желательно проводить мониторируя с помощью пульсоксиметра сатурацию (SaO2), которая не должна опускаться ниже 95%. Желательно, чтобы вдыхаемая кислородо-воздушная смесь была согрета до температуры не ниже 25°C и увлажнена.

Обезболивание

При необходимости не только обезболивания, но и “выключения” сознания, интубации трахеи, проведения ИВЛ, возможно применение кетамина в сочетании с диазепамом и премедикацией атропином.

- Кетамин 2-4 мг/кг в/в медленно, или 6 – 8 мг/кг в/м.

- Диазепам 0,25 – 0,5 мг/кг в/в, но не более 4 мл.

- Атропин 0,1% - 0,01 – 0,02 мг/кг в/в.

Данный вид наркоза может применяться выездными бригадами скорой помощи, имеющими данные препараты в оснащении и соответствующую подготовку. Требуется учитывать возможность остановки дыхания “на конце иглы” при введении кетамина внутривенно.

В случае невозможности использования кетамина, однако необходимости выключения сознания, интубации трахеи, проведения ИВЛ, возможно применение наркотических (схема 1) и ненаркотических анальгетиков (схема 2) в сочетании с диазепамом и премедикацией атропином.

Схема 1 - С применением наркотических анальгетиков

- Промедол 0,1-0,2 мг/кг в/в, в/м или Фентанил 0,01-0,15 мг/кг в/в, 0,15-0,25 мг/кг в/м.

- Диазепам 0,25 – 0,5 мг/кг в/в, но не более 4 мл

- Атропин 0,1% - 0,01 – 0,02 мг/кг в/в

 

Схема 2 - С применением ненаркотических анальгетиков

- Трамал 2-3 мг/кг в/в или в/м или анальгин 10 мг/кг в/в или в/м.

- Диазепам 0,25 – 0,5 мг/кг в/в, но не более 4 мл.

- Атропин 0,1% - 0,01 – 0,02 мг/кг в/в.

 

В случае, если нет необходимости в “выключении” сознания у пострадавшего и требуется только анальгезия – воспользоваться наркотическими или ненаркотическими анальгетиками (дозы см. выше). Особенностью применения наркотических анальгетиков у детей, особенно возраста до 5 лет, является частая остановка дыхания и брадикардия, что требует премедикации атропином (доза см. выше).

Применение наркотических анальгетиков при невосполненной кровопотере может привести к ухудшению гипотензии. Поэтому при переходной фазе или децентрализации кровообращения предпочтение следует отдавать ненаркотическим анальгетикам.

 

Иммобилизация переломов

Иммобилизация переломов при травматическом шоке должна проводиться только после обезболивания и начала инфузионной терапии. Оптимально, если иммобилизация проводиться уже по пути в стационар. Не следует снимать одежду с пострадавшего. Выполняется иммобилизация по соответствующим правилам травматологии. Неправильно выполненная иммобилиза­ция может принести вред в результате дополнительной травматизации.

Основные принципы транспортной иммобилизации конечности:

- Шина обязательно должна захватывать два, а иногда три смежных сустава (при переломах костей нижних конечностей).

- При иммобилизации конечности необходимо по возмож­ности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно — такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется.

- При открытых переломах вправление отломков не произ­водится: наложение стерильной повязки и фиксация конечности в том положении, в котором она находится.

- Нельзя накладывать жесткую шину непосредственно на те­ло: необходимо подложить мягкую подстилку (вата, по­лотенце и др.).

- Поврежденную конечность во время перекладывания боль­ного с носилок должен держать помощник.

- Для иммобилизации при повреждении таза пострадавшего уклады­вают на жесткие носилки, придав ему положение с полусогнуты­ми и слегка разведенными ногами. В подколенные области подкладывают валик: одеяло, одежда и др.