в члены общественной наблюдательной комиссии Ивановской области

 

1.	Фамилия, имя, отчество (если ранее фамилия, имя, отчество изменялись, указать их, а также дату и место изменения)	Петрова Анна Борисовна Фамилия Рычкова изменена на фамилию Петрова в 2008 г. в связи с вступлением в брак, ЗАГС № 1, г. Иваново
2.	Число, месяц, год рождения	24 октября 1984 г.
3.	Место рождения	г. Армавир Краснодарского края
4.	Гражданство	РФ
5.	Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, номер диплома)	В 2007 г. окончила Ивановский государственный экономический университет по специальности «Экономика предприятия» с присвоением квалификации экономиста,  диплом ЦВ №123456 от 20 июля 2007 г.
6.	Ученая степень	Нет
7.	Ученое звание	Нет
8.	Место работы	ООО «Модерн»
9.	Должность	Руководитель отдела продаж
10.	Сведения о работе за последние 15 лет (месяц, год поступления и увольнения, должность, место работы и местонахождение организации)	С 01.10.2005 г. по 25.03.2006 г., главный экономист, Ивановское отделение № 8615 Сбербанка РФ, г. Иваново, ул. Ленина, д. 28; С 01.04.2006 г. по 25.12.2008 г., главный специалист – эксперт, Межрайонная ИФНС России № 22 по Ивановской области,  г. Иваново, ул. Васильева, д. 15; С 02.02.2009 г. по н/в, руководитель отдела продаж, ООО «Модерн», г. Иваново, ул. Черненко, д. 23
11.	Место жительства (регистрации)	123456, Ивановская область, г. Иваново, ул. Иванова, д. 1, кв. 1
12.	Номер телефона	Телефон: (4932) 65-43-21, (910) 123-45-67
13.	Электронная почта	[email protected]
14.	Паспорт или документ, удостоверяющий личность	45 00 123456 выдан УФМС России по Ивановской области 22.12.2008 г., код подразделения 123-456
15.	Сведения о наличии решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным Если Вы были признаны судом недееспособным или ограниченно дееспособным, то укажите сведения (дату и номер решения суда) о признании Вас судом недееспособным или ограниченно дееспособным	Нет
16.	Были ли Вы судимы (когда и за что)? Если были судимы, то укажите сведения о снятой или погашенной судимости	Нет
17.	Работали ли Вы в правоохранительных органах?	Нет
18.	Имеются ли у Вас близкие родственники (супруг/ супруга, родители, дети, усыновители, усыновленные, родные братья и сестры, дедушка, бабушка, внуки), находящиеся в местах принудительного содержания? Если есть, то укажите фамилии, имена, отчества близких родственников, степень родства и наименование мест принудительного содержания, в которых они содержатся	Нет
19.	Работаете ли Вы в организации, оказывающей платные юридические услуги?	Нет
20.	Оказываете ли Вы платные юридические услуги?	Нет

21.

Являетесь ли Вы:   1) адвокатом?   Нет 2) сотрудником органов прокуратуры? Нет 3) лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации? Нет 4) лицом, замещающим должности федеральной государственной службы? Нет 5) лицом, замещающим государственные должности субъектов Российской Федерации? Нет 6) лицом, замещающим должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации? Нет 7) лицом, замещающим должности муниципальной службы? Нет 8) лицом, замещающим выборные должности в органах местного самоуправления? Нет 9) депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации или депутатом представительного органа местного самоуправления? Нет 22. Сведения об опыте работы в области защиты прав граждан С 2012 г. по н/в являюсь волонтером проекта помощи выпускникам детских домов в Ивановской области, нацеленного на оказание безвозмездной правовой помощи, а также на безвозмездное представление их интересов в судебных инстанциях по вопросу предоставления жилых помещений детям-сиротам 23. Являлись ли Вы членом ОНК субъекта(ов) Российской Федерации прошлых составов? Если да, то укажите субъект(ы) российской Федерации, номер(а) состава(ов) ОНК, даты осуществления полномочий члена ОНК Член ОНК Ивановской области 3-го состава, с 01.11.2013 г. по 01.11.2016 г. 24. Сведения о наградах Нет

15 марта 2019 г.                                                             

                                                                                                                                                                                         

 

      подпись кандидата

 

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой и другими документами.

 

Председатель ИООО

«Правозащитный центр

Ивановской области»                                                                                   И.И. Иванов

 

15 марта 2019 г.

 

ОБРАЗЕЦ   Секретарю Общественной палаты Российской Федерации   Фадееву В.А.   125993, г. Москва, ГСП-3, Миусская пл., д. 7, стр.1     от кандидата в члены общественной наблюдательной комиссии Ивановской области   Петровой Анны Борисовны

 

 

Заявление

 

Подтверждаю свое желание войти в состав общественной наблюдательной комиссии Ивановской области.

Я подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные статьей 12 Федерального закона от 10 июня 2008 г.
№ 76-ФЗ «Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания и о содействии лицам, находящимся в местах принудительного содержания», то есть я не имею неснятую или непогашенную судимость или близких родственников, отбывающих наказание в местах лишения свободы, не признан решением суда недееспособным или ограниченно дееспособным. Вместе с тем я не выдвигаюсь четвертый раз подряд в состав общественной наблюдательной комиссии Ивановской области.

Также я не являюсь адвокатом, сотрудником органов прокуратуры, лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также лицом, замещающим выборные должности в органах местного самоуправления.

 

Я, Петрова Анна Борисовна, зарегистрирован (а) по адресу: 123456, Ивановская область, г. Иваново, ул. Иванова, д. 1, кв. 1, документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина РФ 45 00 123456 выдан УФМС России по Ивановской области 22.12.2008 г., код подразделения        123-456, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Общественной палате Российской Федерации и ФКУ «Аппарат Общественной палаты России» в связи с выдвижением меня в состав общественной наблюдательной комиссии в рамках процедуры образования общественной наблюдательной комиссии, либо дополнения состава общественной наблюдательной комиссии новыми членами, либо замены досрочно прекратившего свои полномочия члена общественной наблюдательной комиссии в соответствии с частью 3
статьи 14 Федерального закона от 10 июня 2008 г. № 76-ФЗ «Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания и о содействии лицам, находящимся в местах принудительного содержания» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных), со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Общественную палату Российской Федерации и ФКУ «Аппарат Общественной палаты России».

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, сведения о гражданстве, образовании, наличии (отсутствии) ученой степени, звания, месте работы и должности, сведения о признании меня недееспособным или ограниченно дееспособным, сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, данные документа, удостоверяющего личность, домашний адрес, номер телефона, адрес электронной почты, сведения о наградах.

 

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

 

15 марта 2019 г.