Клинико-анатомическая классификация

ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО

Основные клинико-анатомические формы рака легкого:

— центральный рак — из бронхов 1–3-й генерации;

— периферический рак — из бронхов 4-й и более генерации;

— атипичные формы.

В основу клинико-анатомической классификации рака легкого положена локализация опухоли, характер ее роста по отношению к стенке бронха, обусловливающие характерные рентгенологические и клинические проявления.

1.  Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный;

в) разветвленный.

2.  Периферический рак:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) полостной рак;

г) рак верхушки легкого (опухоль Панкоста).

3.  Атипичные формы:

а) медиастинальная;

б) диссеминированная (милиарный карциноматоз).

Центральный рак легкого развивается в первых 3-х генерациях бронхов: главные, долевые, сегментарные. Опухоли, исходящие из более мелких бронхов относят к периферическому раку. Центральный рак всегда располагается в проекции корня легкого. Периферическая карцинома чаще локализуется вне корня легкого, хотя возможно ее развитие в непосредственной близости с крупными бронхами и формирование соответствующих клинических и рентгенологических проявлений. В таком случае пользуются термином «централизация периферического рака легкого». Центральные формы опухоли встречаются в 65–70 % случаев, периферические — в 30–35 %. Соотношение заболевших мужчин и женщин выше при центральном раке по сравнению с периферическим. Рентгенологически более часто выявляются периферические опухоли.

Анатомические формы центрального рака. Эндобронхиальная опухоль характеризуется экзофитным ростом, имеет вид полипа, папиллярных разрастаний с мелко- или крупнобугристой поверхностью. Для этой формы новообразования характерно раннее нарушение вентиляции в участке легкого. Перибронхиальный рак растет эндофитно в направлении стенки бронха и перибронхиальных тканей. Возможно подслизистое распространение опухоли. Возможно развитие сужения просвета бронха за счет сдавления снаружи. При разветвленном раке новообразование также характеризуется эндофитным ростом в направлении тканей, окружающих бронх, муфтообразно его охватывает и повторяет конфигурацию бронхиального дерева. Эта форма не всегда проявляется наличием четко выраженной рентгенологической тени. Выраженность нарушения внешнего дыхания зависит от уровня и степени обтурации бронха. Закупорка долевых бронхов обычно приводит к ателектазу, а при закрытии просвета сегментарных ветвей не всегда приводит к нарушению воздушности легочной паренхимы. Это объясняется существованием микроскопических отверстий в стенках альвеол, так называемых пор Кона, через которые осуществляется коллатеральная вентиляция. В реальности нередко отмечается смешанная форма роста первичной опухоли с присоединением отдельных компонентов по мере ее эволюции.

Анатомические формы периферического рака. При шаровидной форме опухоль имеет вид узла солидного строения. Структура его относительно однородная, очертания чаще нечеткие из-за склонности к инфильтративному росту. Узел несколько чаще локализуется в верхних долях. Пневмониеподобная форма выглядит как инфильтративная очаговая тень. Структура чаще неоднородная (очаги распада), очертания размытые. Такая форма характерна для бронхиолоальвеолярного рака (вариант аденокарциномы). Полостной рак представляет собой форму эволюции шаровидного или пневмониеподобного очага с формированием рентгенологически определяемой полости внутри тени, которая образуется из-за распада опухоли. Таким образом, клинико-анатомическая форма рака легкого не является статичным признаком (в отличие от гистологического варианта) и может изменяться во времени. Особую форму периферического рака представляет собой опухоль верхушки легкого — рак Панкоста. При ее экстрапульмональном распространении отмечается инвазия соседних структур: симпатический ствол, плечевое сплетение, подключичные сосуды. Это определяет ведущие клинические проявления этой опухоли.

К атипическим формам рака легкого относят медиастинальный рак, который характеризуется преимущественным поражением структур средостения (верхняя полая вена, пищевод) опухолью или метастазами; а также милиарным карциноматозом легких, проявляющийся ростом множественных очагов опухолевого роста в одном или обоих легких.

КЛИНИКА

Клинические проявления рака легкого обусловлены:

— поражением легочной ткани;

— поражением соседних органов: пищевод, крупные нервы и сосуды;

— метастазированием в кости, мозг;

— паранеопластическими синдромами.

Клинические проявления рака легкого весьма разнообразны. Они зависят от гистологического строения, локализации и распространенности опухоли. При этом нет ни одного признака, присущего только этому заболеванию. В начальном периоде заболевания клинические проявления, как правило, отсутствуют вообще.

При всем многообразии симптомов их можно разделить на следующие группы:

— местные (первичные) симптомы опухолевого роста;

— симптомы поражения соседних анатомических образований;

— симптомы развития отдаленных метастазов;

— воздействие на организм продуктов метаболизма опухоли.

К локальным проявлениям бластоматозного поражения относят кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, повышение температуры тела. Эти симптомы развиваются при центральном раке раньше (при меньших размерах новообразования), чем при периферическом.

Местные симптомы

Кашель (75–80 % больных) — наблюдается у большинства больных центральным раком легкого. Обусловлен раздражением слизистой оболочки бронхов крупного калибра. Вначале кашель редкий, сухой (покашливание), а позднее сухой, надсадный, мучительный, беспокоящий постоянно. Позднее возможно отхождение слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При бронхиолоальвеолярном раке часто отмечается кашель с пенистой мокротой. Пациенты могут отмечать не столько появление кашля, сколько эволюцию его характера, поскольку рак легкого чаще развивается у курильщиков и лиц с хроническим неспецифическим воспалением. Изменение кашлевого симптома может трактоваться как обострение хронического процесса и не всегда инициирует раннее обращение к врачу и назначение обследования.

Примесь крови в мокроте (кровохарканье) (40–50 % больных) — обусловлена попаданием крови в мокроту при распаде опухоли, деструкцией слизистой оболочки бронхов при развитии перитуморозного воспаления, деструкцией гнойного очага в ателектазе. Обычно порция мокроты содержит небольшое количество крови — прожилки, «малиновое желе», сгустки темного цвета. Могут встречаться патологические примеси в виде опухолевого детрита, комков слизи. Эпизоды кровохарканья могут быть разделены как большими, так и малыми временными промежутками. Неоднократное появление крови в мокроте обычно настораживает пациента и заставляет его обратиться к врачу. Чаще отмечается при распространенных формах рака легкого, хотя известны случаи появления примеси крови в мокроте как первого клинического симптома. В то же время только у каждого 5-го пациента причиной кровохарканья является злокачественный рост.

Локальная боль в грудной клетке (50–80 % больных) может быть различной по характеру и интенсивности: эпизодическая, постоянная, упорная; покалывающая, острая; с иррадиацией по ходу нервных стволов. Возникновение боли может быть связано с вовлечением париетальной плевры, позднее — внутригрудной фасции, межреберных нервов, ребер, нервов плечевого и шейного сплетения (при раке верхушки легкого). Появление локальной боли всегда настораживает пациента и врача, однако, нередко ее изначально трактуют как «межреберную невралгию», не проводя обследования по исключению рака.

Одышка (30–60 % больных) у больных раком легкого обусловлена нарушением гиповентиляции при развитии ателектаза, нарушением внутрилегочного кровообращения, смещением средостения, плевритом, перикардитом. Многие авторы отмечают диссоциацию между выраженным диспноэ и сравнительно небольшими рентгенологическими изменениями. Это объясняют нарушением газообмена в соседних с ателектазом участках легкого. Одышка, как правило, развивается постепенно, у пациентов с фоновой хронической патологией легких, редко становится причиной обращения к врачу. Как правило, является проявлением распространенной опухоли.

Лихорадка при раке легкого (до 50 % больных) обусловлена воспалительным процессом в участке легкого с нарушенной вентиляцией. Развивается характерная клиника острого бронхита или бронхопневмонии, иногда — абсцесса легкого. Проводимое противовоспалительное и антибактериальное лечение дает нестойкий или частичный эффект, эпизод воспаления повторяется в течение 1–3 месяцев. Такие проявления более характерны для центрального рака.

Поражение соседних органов

Признаки поражения соседних с легким органов могут быть вызваны как первичной опухолью, так и ее метастазами. Симптомы местно-распространенного рака свидетельствуют о поздней стадии заболевания.

Синдром сдавления верхней полой вены развивается при компрессии сосуда опухолью. Отмечается застой венозной крови, отек лица, шеи и верхней половины туловища, а также расширение коллатеральных подкожных вен груди. Пациентов беспокоит сонливость, головокружение, обмороки. При осмотре — диффузный цианоз, припухлость покровных и мягких тканей верхней части тела, увеличение диаметра подкожных вен шеи и верхней части туловища.

Неврологические расстройства: синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) при поражении симпатического ствола в области верхушки легкого, дисфония при поражении возвратного гортанного нерва.

Дисфагия и образование бронхопищеводных свищей обусловлены врастанием опухоли (первичной или метастатической) в стенку пищевода.

Проявления метастазирования

Лимфогенное метастазирование в периферические лимфатические узлы сопровождается увеличением их размера, уплотнением, изменением формы (округлая, неправильная). Метастазы в надключичных лимфатических узлах при первичном установлении диагноза манифестируют у 15–25 больных раком легкого.

Признаки отдаленного гематогенного метастазирования (в головной и спинной мозг, печень, почки, кости скелета) проявляются клинически в тех случаях, когда метастазы нарушают функцию пораженных органов. Внелегочные проявления рака легкого могут стать первым поводом для обращения к врачам различных специальностей: невропатологу, офтальмологу, ортопеду-травматологу и др.