Нарушения физического развития

Показатели нормотрофии: вес, рост, окружность головы, груди - соответсвуют возрасту; кожа нежная, бархатистая, скелет без деформации, мышечный тонус соответствует норме, патологических отклонений со стороны внутренних органов нет.

Психомоторное развитие правильное, сон спокойный, в период бодрствования хорошее настроение. Устойчивая сопротивляемость к инфекциям.

Отклонение от нормотрофии проявляется в четырех состояниях: гипотрофия, гипостатура, паратрофия, ожирение.

Гипотрофия, дистрофия - это хроническое расстройство питания у детей, характеризующееся прекращением прироста массы тела, белково-энергетической недостаточностью, прогрессирующим исчезновением запасов гликогена и жира в организме, нарушением пищеварения и обмена веществ, снижением иммунологической реактивности, задержкой мотор­ного и нервно-психического развития.

Гипостатура - равномерное отставание массы и роста.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – дефицит веса относительно имеющегося роста. Причины: голодание, тяжёлое соматическое заболевание, нарушение кишечного всасывания. При тяжёлой, продолжительной недостаточности отмечается задержка роста. БЭН является одной из причин задержки физического развития. В данном случае патологические изменения выходят за рамки роста и веса, затрагивая многие системы и органы. Поэтому, старый термин «гипотрофия», использовавшийся для детей первого года жизни, и «дефицит веса», использовавшийся у подростков, не отражает полностью все патологические изменения.

Начальные формы белково-энергетической недостаточности отражаются на весе ребёнка, более тяжёлые и продолжительные – приводят к задержке роста (физического развития). Выделяют экзогенные (алиментарные) формы и эндогенные – связанные с нарушением усвоения основных пищевых ингредиентов или повышенным их расходом.

Степени тяжести белково-энергетической недостаточности отражают степень дефицита веса относительно должного:

БЭН I ст. (лёгкая) - 11-20%

БЭН II ст. (умеренно выраженная) - 20-30%

БЭН III ст. (тяжёлая или кахексия) - более 30%.

Критерии диагностики:

1. Анамнестические данные позволяют выявить этиологию и предраспола­гающие факторы.

2. Клинические:

а) синдром трофических нарушений: дефицит массы, в меньшей
степени длины, нарушение пропорциональности телосложения (индекс
Чулицкой, Эрисмана (снижены), трофические изменения кожи (нарушение эластичности), признаки гиповитаминоза, последовательное истончение подкожного жира (на животе, туловище, конечностях, лице), истончение мышц, снижение тургора.

б) симптомы изменения функционального состояния ЦНС: нарушение
эмоционального тонуса, нервно-рефлекторной возбудимости, мышечная гипотония или дистония, гипорефлексия, темповое отставание психомотор­ного развития, нарушение сна и терморегуляции.

в) синдром пониженной пищевой толерантности: снижение аппетита,
вплоть до анорексии, уплощение или неправильный тип весовой кривой, развитие диспепсических расстройств (срыгивание, рвота, неустойчивый стул), снижение ферментативных и секреторных функций желудочно-кишечного тракта (обратить внимание на характер стула, копрограмму).

г) синдром снижения иммунобиологической реактивности: склонность к частым инфекциям, развитие токсико-септических состояний, дисбиозов, вторичные иммунодефицитные состояния.

3. Параклинические показатели: анализ крови - анемия, при тяжёлой гипотрофии замедление СОЭ.

-биохимическое исследование крови: гипо- и диспротеинемия, гипо­гликемия, извращённый тип сахарной кривой, гипохолестеринемия, дислипидемия.

-копрограмма - признаки недостаточности желудочного, тонко- и толстокишечного переваривания, всасывания.

-исследование кишечного биоциноза.

-исследования иммунного статуса организма - парциальный иммуно­дефицит, дисиммуноглобулинемия, снижение показателей неспецифичес­кой резистентности - лизоцима, бактерицидности кожи, слизистых оболо­чек; фагоцитарной активности нейтрофилов.

Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при гипотрофии

1. Уточнение и устранение причины, вызвавшей заболевание.

Организация режима дня, пребывание на воздухе не менее 3-х часов (при 1° не ниже -5°), массаж, гимнастика в восстановительном периоде с учётом возраста ребёнка, тяжести гипотрофии. Соблюдение температур­ного режима в помещении, где находится ребёнок: (22°-24°С),влажность не выше 50-70%, проветривать, проводить влажную уборку. Одежда ребёнка не должна стеснять движений, во время бодрствования, брать на руки, менять положение в постели, купать при t° воды 37-37,5°С. Оберегать от контакта с больными вирусными заболеваниями.

Своевременное выявление и лечение очагов инфекции, сопутствующих
заболеваний и осложнений.

Патогенетическая терапия: Назначение питания должно проводиться в
два этапа - выяснение толерантности и усиление питания.

Диетотерапия при гипотрофии I степени - устранить дефекты вскар­мливания, выяснить толерантность к пище 1-3 дня. Суточный объём пищи должен соответствовать возрасту ребёнка него массе, а калорийность -10-130 ккал/кг сутки (для ребёнка первого года жизни). Во второй период усиленного питания калорийность пищевого рациона повысить на 10- 15% (140-160-180 ккал/кг сут.).

При гипотрофии II степ. Период выяснения толерантности к пище от 3-5 дней, при III степ. - до 7- 10 дней. Суточный объём пищи составляет 1/5 массы тела при массе ребёнка ниже 4,500 и 1/6 при массе выше 4,500. У детей первого полугодия число кормлений увеличивается на 2, во втором - 1. Начинают питание с 1/3 - 1/2 суточного объёма основной смеси («Ма­лютка», «Малыш», «Нутрилон», др.) и постепенно доводят до 2/3 или полного объёма. Остальное количество пищи восполняют до полного объёма глюкозо-солевой смесью, фруктовыми, овощными отварами. После выяснения толерантности полный объём пищи с учетом возраста, ребёнок получает 2-3 дня, затем начинается период усиленного питания. Белок и углеводы в период выяснения толерантности рассчитывают на факти­ческую массу, а затем на приблизительно долженствующую (фактическая масса +20%), а жир только на фактическую. Ребёнок должен быть обеспе­чен минеральными солями, микроэлементами, витаминами. Ориентиро­ваться при выборе смесей на возраст ребёнка и состав смесей.

При очень тяжёлой гипотрофии целесообразно начинать с 6,0 мл/кг массы грудного молока, постепенно прибавляя по 20 мл/кг в сутки.

Критерием эффективности лечебного питания является: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, отсутствие диспепсичес­ких расстройств, данные копрограммы. Дальнейшее изменение питания зависит от состояния ребёнка.

Вскармливание детей с гипотрофией, развившейся на фоне наследственных нарушений обмена веществ при целиакии, лактазной недостаточности, муковисцидозе, фенилкетонурии строится с учетом этиологии заболевания.

При целиакии следует исключать продукты, содержащие глютен, при лактазной недостаточности - молоко (в т.ч. материнское) и блюда приготовленные на нем. Этим детям давать кисломолочные продукты. При муковисцидозе ограничивают жир и увеличивают белок до 3-5 г/кг, потребность жира покрывается за счёт растительного масла. При нарушении аминокислотного обмена (фенилкетонурии) используются только комбинации диетических продуктов лишенных фенилаланина - Берлофен, Лофеналак, Афенилак.

5. Медикаментозная терапия:

Ферментотерапия при гипотрофии II-III степени с заместительной целью: ацидин-пепсин, панкреатин, абомин, панзинорм-форте, фестал и др., в возрастной дозе, на 2-4 недели, с учетом данных копрограммы.

Витаминотерапия- аскорбиновая кислота, Е, РР, группы В в лечебной дозе. Биологически активные препараты: бифидумбактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин.

Стимулирующая терапия: апилак, дибазол, метацил, алоэ, плазма, альбумин, инфузии глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г глюкозы).

Продукты пчеловодства - «Апитотонус», «Тополек», «Полянка» на 10-15 дней. Симптоматическая терапия: препараты железа, сернокислая медь, унитиол, АТФ, кокарбоксилаза, витамин Д, тиреоидные гормоны).

Паратрофия характеризует избыток массы от 8% до 10% у детей первого года жизни.

Ожирение - заболевание, развивающееся в результате дисбаланса между приходом и расходом энергии, обусловленного нарушением механизмов, регулирующих жировой обмен и ведущих к сдвигу соотношения «мышечная масса - жировая ткань» в сторону последней.

Классификация ожирения по степеням у детей дошкольного возраста включает:

при I степени избыток массы 10-19%,

при II степени избыток массы 20-29%,

при III степени избыток массы 30-40%.

Информативным риск-фактором по ожирению является наличие тучных больных в семье и данных о переедании, несбалансированном питании, гипокинезии.

Принципы лечения паратрофии и ожирения

1. В лечении паратрофии и ожирения у детей первых лет жизни наибольшее значение имеет диетотерапия.

Первый этап диетотерапии заключается в строгом соблюдении возрастных количественных и качественных норм питания. Объем пищи на каждое кормление, энергетическую ценность рассчитывают не на фактическую, а на должную массу тела ребёнка. При получении эффекта неуклонного сдвига пика аппетита, а значит и пика активности липолиза на первую половину суток переходят ко второму этапу субкалорийной диетотерапии. У детей первых трех лет жизни суточная энергетическая ценность пищи снижается:

при I степени ожирения на 10-15%,

при II-III степени на 15-30% (расчёт энергетической ценности производится на должную массу тела ребёнка).

Таблица 11

Схема диспансеризации детей