Кафедра педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО — КиберПедия 

Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...

Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...

Кафедра педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО

2017-05-18 566
Кафедра педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Кафедра педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО

 

 

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

РЯЗАНЬ, 2014

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО

 

 

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

 

 

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

 

 

РЯЗАНЬ, 2014

 

УДК 616-053.3 (075.83)

ББК 57.3

О-931

Рецензенты:

Гармаш В.Я., профессор кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и фармакотерапии ФДПО, д.м.н.;

 

Миров И.М., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО, д.м.н.

Составители: Дмитриев А.В., д.м.н., зав. кафедройпедиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО; Ткаченко Т.Г., к.м.н. доц., Гудков Р.А., к.м.н., доц.; Федина Н.В., к.м.н., доц.; Шатская Е.Е., к.м.н., доц.; Петрова В.И., к.м.н.; Филимонова Т.А., к.м.н.

 

О-931. Оценка состояния здоровья детей раннего возраста: учебно-методическое пособие для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов / сост.: А.В. Дмитриев [и др.].- 2-е изд. - Рязань: РИО РязГМУ, 2014.- 145 с.

 

 

Учебно-методическое пособие утверждено учебно-методическим советом ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

 

©ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, 2014

Предисловие

В подготовке врачей общей практики и специалистов, выполняющих основные задачи по профилактике широкого круга заболеваний, изучение курса педиатрии имеет большое значение. Здоровье человека формируется на ранних этапах зрелости. Большое влияние на эти процессы оказывают наследственные и семейные факторы и состояние окружающей среды.

Срыв адаптационных механизмов в организме ребёнка раннего воз­раста осложняется развитием болезни, которая является основной для нарушения физического, нервно-психического развития и способствует формированию хронической патологии.

Наиболее трудными разделами для усвоения являются физиология и патология детей раннего возраста. Невозможность общения с ребёнком с помощью речи, требует от врача внимания, умения провести тщательный осмотр пациента, использовать справочный материал для оценки факти­ческих данных, подобрать правильный рацион питания, комплекс профила­ктических и лечебных мероприятий. В помощь студентам предлагается данное пособие. Каждая тема занятия содержит вопросы, подлежащие изучению, перечень литературы для самоподготовки, ситуационные за­дачи.

Тема №1. Физическое развитие детей. Хронические расстройства питания

Цели занятия

1. Изучить показатели физического развития новорождённых детей, закономерность нарастания массы и роста, изменение пропорции тела у детей до 15 лет.

2. Приобрести навыки в оценке показателей физического развития по сигмальным и центильным таблицам.

3. Уметь оценивать стадии полового развития детей и подростков.

4. Изучить семиотику нарушения физического и полового развития.

5. Изучить этиологию и клинические проявления хронических расстройств питания: гипотрофии, гипостатуры, паратрофии, ожирения.

6. Усвоить принципы лечения больных с хроническими расстройствами питания.

Месячная прибавка в весе у недоношенных детей

 

Возраст, мес     IV степень III степень II степень I степень
Вес при рождении в граммах (г)
Менее 1000 1001-1500 1501-2000 2001-2500
         
      700-800  
  600-700 600-700 700-800 700-800
    600-700 800-900 700-800
         
         
         
         
         
         
         
         

 

 

Таблица 3Б

Возрастные проявления клинических признаков полового созревания у девочек

Клинические признаки Нормальные сроки (лет)
  Наиболее ранние Наиболее поздние
1. Реакция сосков и ареолы (телархе). 2. Появление полового оволосения (пубархе). 3. Первая менструация (менархе). 8 лет   8,5 лет   10,5 лет 13 лет   13 лет   15,5 лет

 

Таблица 10

Возрастные проявления клинических признаков полового

Созревания у мальчиков

Клинические признаки Нормальные сроки (лет)
Наиболее ранние Наиболее поздние
1. Начальное увеличение яичек 10 лет 14 лет
2. Рост волос на лобке 11,5 лет 14 лет
3 Увеличение хрящей гортани. 12 лет 14,5 лет
4. Акне вульгарис 12 лет 15 лет
5. Мутация голоса 12,5 лет 14 лет
6. Рост волос в подмышечной впадине и на лице. 13 лет 15,5 лет
7. Начало роста полового члена 13 лет 16 лет
8. Период поллюции. 13,5 лет 14,5 лет

Схема диспансеризации детей

Задачи для самоконтроля

Задача 1. Рассчитать, каким должны быть при нормальном физическом развитии масса, рост, окружности головы, груди у детей 3,7 и 9 месяцев 2,5 и 8 лет. При рождении эти показатели в пределах нормы.

Задача 2. Оценить физическое развитие с помощью таблиц №1,2:

а) Девочки 8 лет 10 мес, если она имеет рост 124 см, массу 23,5 кг, окружность головы 52 см, окружность груди 60 см.

б) Мальчика 12 лет 9 мес, если рост его 144 см., масса 28,5 кг, окружность грудной клетки 62 см.

Задача 3. При диспансерном обследовании ребёнка в возрасте 4 лет - рост 100 см, масса 16,5 кг, окружность головы 51 см. Имеется ли в данном случае отклонения в физическом развитии.

Задача 4. Мальчик 5 лет. Рост 99 см, масса 15 кг, окружность головы 50,5 см. Оценить физическое развитие по центильной таблице. Какой должна быть дальнейшая тактика врача?

Задача 5. Ребёнок в возрасте 2 месяцев имеет массу 4.000 г, рост 57 см (при рождении 3,4 кг, 51 см). Мать жалуется на беспокойное поведение после кормления, плохой сон (ребёнок стал просыпаться задолго до очередного кормления). При осмотре лицо бледновато. Подкожный жировой слой истощен на туловище, тургор тканей снижен. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. При контрольном кормлении высасывает 60-80 г. Поставить диагноз. Назначить лечение.

Задача 6. Ребёнок в возрасте одного месяца имеет массу 2.800 г, рост 52 см (при рождении 3.400, рост 50 см). В течение 2 недель рвота фонтаном, стул плотный, скудный 1 раз в 4-5 дней, мочится 4-5 раз в сутки. При осмотре беспокоен, истощен, подкожный жировой слой отсутствует на всем теле. Кожа бледная с сероватым оттенком, эластичность снижена. Слизистая рта, губ яркая, суховата. Живот вздут в верхней половине. При погла­живании подложечной области появляется симптом «песочных часов». В лёгких без патологии, тоны сердца приглушены. Составить план обследования. Поставить диагноз. Назначить лечение.

Задача 7. Ребёнок в возрасте 5 месяцев имеет массу 8 кг, рост 66 см (при рождении 3 кг, рост 50 см). С 3-х месяцев находится на искусственном вскармливании. В сутки получает 600 мл коровьего молока и 400,0 манной каши. Бледен. Подкожный жировой слой развит избыточно. Тургор тканей снижен, дрябловат. В лёгких и сердце изменений нет. Печень выступает из подреберья на 3 см, селезёнка на 1 см. Стул замазкообразный. Поставить диагноз. Назначить лечение.

Литература к занятию

1. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В.Мазурин, Н.М.Воронцов. - М.: Медицина, 1987. - 432 с.

2. Детские болезни: учебник / под ред. Л.А.Исаевой. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

3. Практические навыки диагностики заболеваний детского возраста: метод. пособие / авт.-сост.: Н.В. Дмитриева [и др.]; под ред. Н.В. Дмитриевой; Ряз. гос. мед. ун-т. - Рязань: РязГМУ, 2005. - 145 с.

4. Лекции кафедры.

 

Рефлексы новорождённых

Исследование рефлексов является важнейшей составляющей оценки неврологического статуса новорождённого и ребёнка 1 года жизни. С рождения имеются пожизненные автоматизмы: роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, орбикуло-пальпебральный, надбровный и сухожильные рефлексы. Специфические рефлексы новорождённых и детей грудного возраста могут быть разделены на две группы: первая – имеющиеся при рождении и утрачиваемые в последующем (оральные и спинальные сегментарные автоматизмы, миелэнцефальные позотонические рефлексы), вторая – отсутствующие у новорождённого и появляющиеся в определенном возрасте (мезэнцефальные установочные автоматизмы). Рефлексы новорождённых могут характеризоваться как нормальные, повышенные, спонтанные, истощаемые, сниженные, симметричные и ассиметричные. Рефлексы должны проверяться троекратно.

Таблица 1

Рефлексы новорожденных

Рефлекс Описание Возраст
Сегментарные двигательные автоматизмы Рефлексы орального автоматизма (замыкаются на ствол)
Сосательный При введении пальца в рот на 3-4 см ребёнок делает ритмичные сосательные движения. Отсутствует при поражении ствола, повышен при поражении полушарий. Сохраняется в течение 1 года жизни и дольше
Хоботковый Удар или касание пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. При поражении ствола может отсутствовать. До 2-3 мес.
Поисковый рефлекс (Куссмауля) При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Рефлекс наиболее выражен до кормления. Отсутствует при поражении ствола и у недоношенных, повышен - при поражении полушарий. Угасает обычно к 1-1,5 месяцам (может до 3-4 месяцев)
Ладонно-ротовой Бабкина При надавливании большим пальцем на область ладони, ближе к тенару, открывает рот, отклоняет нижнюю губу и сгибает голову в сторону руки. Отсутствует при поражении ствола и периферическом парезе руки. При поражении полушарий усиливается после 5 месяцев. Угасает с 2 до 3-4 месяцев
       

 

Спинальные автоматизмы
Защитный Поворачивает голову в сторону при укладывании на живот. При патологии ЦНС не поворачивает голову или продолжительно запрокидывает её назад. С 2-3 месяцев — упор на руки, лежа на животе. До 1,5-2 месяцев
Опоры и шаговый рефлекс (автоматической ходьбы) Взятый подмышки в вертикальном положении опирается ногами об опору на слегка согнутые в коленях ноги, может при этом их перекрещивать на уровне низа голеней. При наклоне вперёд делает шаговые движения. При патологии ЦНС опора и шаги не наблюдается. После 3-4 месяцев реакция опоры ослабевает до развития способности стоять. Выявляется с 7-10 дня, угасает после 1-1,5 месяцев (до 3-4 месяцев).
Робинсона рефлекс (обезьяний или хватательный). Веркома рефлекс (аналог со стоп). Непроизвольное хватание предмета или вложенных пальцев, вложенного в кисть, ребёнок может быть поднят вися на пальцах. При патологии ЦНС может отсутствовать, при спастических состояниях сохраняться отчётливо выраженным после 6 месяцев. Сгибание пальцев при давлении на подошвенную поверхность стопы. Сохраняется до 4-6 месяцев, далее постепенно уменьшается.
Ползания (Бауэра) рефлекс. Лёжа на животе, совершает некоординированные движения руками и ногами, напоминающие плавающие. При подставлении к стопам ладони движения усиливаются, ребёнок ползёт вперёд. В положении на спине и боку подобных движений не наблюдается. При патологии ЦНС может отсутствовать или быть отчётливо выраженным после 6 месяцев. Появляется с 3-4 дня жизни, сохраняется до 4-5 месяцев, затем угасает
Рефлекс Моро (стартовый рефлекс, испуга, объятия)   Вызывается различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, приподниманием разогнутых ног и таза, внезапным разгибанием ног, громким звуком, дуновением в лицо и т. д. Ребёнок разводит руки в стороны и разжимает кулачки, с последующим их сведением (как бы обхватывает или пытается обнять). Отсутствие или ослабление рефлекса у новорождённого свидетельствует о поражении спинного мозга или ствола. При поражении полушарий может сохраняться позже 6 месяцев и быть спонтанным. Выражен с рождения, угасает с 3 до 4-5 месяцев (дольше могут сохраняться отдельные элементы)
Переса рефлекс Если провести пальцами, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, слегка надавливая, ребёнок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности, может быть мочеиспускание и дефекация. Может отсутствовать при тяжелом поражении мозгового ствола и спинного мозга. До 3-4 месяцев
Рефлекс Галанта Если провести пальцем вдоль позвоночника сверху вниз новорождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Может отсутствовать при спинальной травме.   Вызывается с 5-6 дня жизни, сохраняется до 3-4 месяцев.
Надсегментарные позотонические автоматизмы
Миелоэнцефальные позотонические автоматизмызамыкаются на продолговатый мозг, их сохранение при поражении полушарий ко 2 полугодию жизни препятствует дальнейшему овладению двигательными навыками.
Лабиринтный тонический рефлекс В положении на спине преобладает тонус сгибателей, в положении на животе – разгибателей. Сменяется лабиринтным установочным рефлексом. До 2 месяцев
Симметричный шейный тонический рефлекс В положении на спине сгибание головы вызывает сгибание рук и разгибание ног, разгибание головы вызывает противоположные изменения тонуса. До 1,5-2,5 месяцев
Ассиметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна Поворот головы вызывает повышение тонуса разгибателей (больше рук) с той же стороны, сгибателей — с другой. Сохранение этого рефлекса после 6 месяцев (поза фехтовальщика) наблюдается при ДЦП. Наиболее выражен у недоношенных.   До 3-4 месяцев
Мезэнцефальные установочные автоматизмыразвиваются параллельно редукции миелоэнцефальных рефлексов, связаны со средним мозгом, обеспечивают выпрямление туловища и развитие двигательных функций.
Туловищная выпрямительная реакция При прикосновении стоп к опоре наблюдается выпрямление головы. С 1-1,5 месяцев
Верхний лабиринтный установочный рефлекс Ландау Ребёнок в положении на животе или при горизонтальном подвешивании поднимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь руками. С 3-4 месяцев
Нижний лабиринтный установочный рефлекс Ландау В положении на животе или при горизонтальном подвешивании разгибает и поднимает ноги (поза ласточки). Происходит смена флексорного тонуса конечностей на экстензорный, что является антигравитационной реакцией. С 5-6 месяцев
Простые шейный и туловищный установочные рефлексы При пассивном и активном повороте головы в ту же сторону поворачивается туловище, что позволяет ребёнку переворачиваться со спины набок. Сменяется цепным установочным рефлексом к 6-7 месяцам.     Появляется с 1-2 месяцев, хорошо выражен к 3-4 месяцам.
Шейный и туловищный цепные установочные рефлексы При повороте головы в туже сторону последовательно поворачиваются плечевой пояс, затем туловище и тазовый пояс, что дает возможность повернуться со спины на бок, а затем на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу.   Появляется к 4-6 месяцам, отчётливо выражен в 5-7 месяцев
Другие рефлексы
Кернига симптом   Невозможность пригнуть подбородок к груди из-за гипертонуса шейных разгибателей. Симптом Брудзинского также может быть положительным. До 4-6 месяцев
Бабинского рефлекс   При штриховом касании пальцем по боковой поверхности стопы от пятки к мизинцу происходит веерообразное разведение пальцев с тыльным разгибанием большого пальца. Спонтанный, выраженный и ассиметричный рефлекс может свидетельствовать о центральном парезе или угнетении головного мозга. Умерено выраженный рефлекс может выявляться у здоровых детей на 1 году жизни.  
             

 

Статико-моторное развитие

Основными достижениями статико-моторного развития ребёнка считаются способность сидеть (садиться), стоять с поддержкой, ползать, ходить с опорой (поддержкой), стоять и ходить самостоятельно. Ниже приведены средние и крайние сроки овладения ребёнком данными навыками.

Держать голову - 3 месяца (2-4 месяцев).

Направленное движение рук (тянется к игрушке) - 4 месяца (2,5-5,5 месяцев).

Переворачиваться со спины на живот - 5 месяцев (3,5-6,5 месяцев).

Сидеть - 6 месяцев (5-8 месяцев).

Ползанье - 7 месяцев (5-9 месяцев).

Целенаправленное хватание - 8 месяцев (5,5-10 месяцев).

Вставать - 9 месяцев (6-11 месяцев).

Шагать с поддержкой - 9,5 месяцев (6,5-12,5 месяцев).

Самостоятельное стояние - 10,5 месяцев (8-13 месяцев).

Самостоятельная ходьба - 11,5 месяцев (9-14 месяцев).

Указанные сроки имеют значительный индивидуальный диапазон, на который влияют многие эндогенные и экзогенные факторы. Значение имеет питание, особенности ухода и социальные условия. Для оценки моторного развития необходимо учитывать анамнез, неврологическое и соматическое состояние. Если ребёнок не сидит в 6 месяцев – это вариант нормы; если посадка отсутствует в 7 месяцев – это не доказывает, что он отстаёт в развитии, но даёт повод для прицельного осмотра ребёнка врачом; если способность самостоятельно садиться не развивается к 8 месяцам – это уже задержка моторного развития.

Психо-речевое развитие

На 1 году жизни в периоде доречевого развития выделяют период гуления (2-5 месяцев) и лепета (5-9 месяцев). Гуление характеризуется певучим произношением преимущественно гласных звуков, вначале спонтанным, затем – усложняющимся по структуре, приобретающим разнообразную эмоциональную окраску и обращённость ко взрослому. Лепет представляет собой слоги, не имеющие словесного оформленного значения, которые вначале характеризуется спонтанным повторением звуковых сочетаний, затем (с 7-8 месяцев) – многократным повторением звукосочетаний произнесённых взрослым. С 9 до 12 месяцев на основе лепета появляются первые слова. К 1 году ребёнок обычно активно использует до 10 слов (слоговых) и понимает до 20 слов.

Выделяют активную речь (произношение слов) и пассивную (понимание обращённой речи).

Развитие речи имеет широкий индивидуальный диапазон. О задержке речевого развития можно говорить на 2-3 году жизни. У части детей вследствие индивидуальных особенностей развития на 2 и даже 3 году жизни активная речь может быть очень ограничена или отсутствовать, при этом в последующем эти дети имеют нормальное развитие. Пассивная речь у них, как правило, развита лучше. Тем не менее, дети у которых активная речь отсутствует к 3 году жизни, требуют консультации специалистов, возможно – проведения корригирующих методик.

По данным ВОЗ до 25% 4 летних детей имеют серьёзные нарушения речевого развития. Нарушение развития речи может сочетаться с общим отставанием психического развития, но в ряде случаев нарушение речи изолированно и его коррекция может способствовать общему развитию. Нарушение речевого развития может иметь парциальный характер и затрагивать только артикуляцию и произношение (дисартрия, дислалия), грамматический строй (дислексия), письменную речь (дисграфия). Данные нарушения способны существенно нарушить обучение и социализацию ребёнка.

Задачи для самоконтроля

Задача 1. Определить возраст ребёнка, если он хорошо следит за предметом, узнаёт мать, реагирует на незнакомое лицо, переворачивается со спины на живот, опирается на ладони, лёжа на животе. Произносит певучие звуки.

Задача 2. Ребёнку 8 месяцев. При рождении масса 3.500, рост 50 см. У матери токсикоз 1 и 2 половины беременности, дважды в течение беременности находилась на лечении в отделении патологии беременности. В анамнезе - асфиксия, НМК. Приложен к груди на четвёртые сутки, брал грудь вяло. В периоде новорождённости перенёс пневмонию. В последующем часто болел респираторными вирусными инфекциями. В настоящее время 6.800, рост 67 см. Не сидит, узнаёт мать, переворачивается со спины на живот, следит за игрушкой, но в руки не берёт, слоги не произносит. Соответствует ли НПР данного ребёнка его возрасту?

Задача 3. Опишите нормальное психомоторное развитие ребёнка: 3 месяцев, 1 года, 2 лет, 4 лет.

Литература к занятию

1. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В. Мазурин, Н.М. Воронцов. - М.: Медицина, 1987. - 432 с.

2. Детские болезни: учебник / под ред. Л.А.Исаевой. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

3. Практические навыки диагностики заболеваний детского возраста: метод. пособие / авт.-сост.: Н.В. Дмитриева [и др.]; под ред. Н.В. Дмитриевой; Ряз. гос. мед. ун-т. - Рязань: РязГМУ, 2005. - 145 с.

4. Лекции кафедры.

 

Тема № 3. Вскармливание

Цели занятия:

1. Усвоить основные принципы вскармливания ребенка на первом году жизни.

2. Обосновать преимущества естественного вскармливания.

3. Научиться правильно выбирать молочные продукты для проведения смешанного и искусственного вскармливания.

4. Приобрести практический навык составления меню и сетки питания детям первого года жизни при различных видах вскармливания.

5. Изучить особенности питания ребенка в возрасте от 1 года до 7 лет.

Примерная схема вскармливания детей первого года жизни

Наименование продуктов и блюд (г, мл) Возраст (мес.)
4-6     9-12
Овощное пюре 10-150      
Молочная каша 10-150      
Фруктовое пюре 5-60     90-100
Фруктовый сок 5-60     90-100
Творог (не ранее 5,5 мес.) 10-40      
Желток, шт. - 0,25 0,5 0,5
Мясное пюре (не ранее 5,5 мес.) 5-30     60-70
Рыбное пюре - - 5-30 30-60
Кефир и др. кисломолочные напитки - -    
Сухари, печенье - 3-5   10-15
Хлеб пшеничный - -    
Растительное масло 1-3      
Сливочное масло 1-4      
Грудное молоко 600-800      

I. Грудное вскармливание

1. Грудное молоко, количественная качественная характеристика, биологические свойства.

2. Техника и кормления грудью. Первое прикладывание к груди.

3. Режим, диета кормящей матери.

4. Гипогалактия, способ выявления, лечение, профилактика.

5. Потребность ребенка в белках, жирах, углеводах, калориях

6. Расчет потребности ребенка в грудном молоке: формула Финкельштейна, объемный, калорийный способ.

7. Режим кормления до года

8. Цель и сроки введения в питание ребенка соков, яблока, желтка, растительного масла

9. Виды прикорма, техника приготовления, последовательность и правила введения. Роль овощей и фруктов

10. Как осуществляется отнятие от груди, оптимальные сроки.

 

Задачи для самоконтроля

Задача 1. Возраст ребенка 8 дней, масса при рождении 4 кг. Рассчитать суточную потребность в грудном молоке, число кормлений, количества молока на одно кормление.

Задача 2. Ребенок 7 месяцев, масса его 9500 г., бледный. Вскармливается только грудью матери, высасывает до 1000-1100 мл молока. Соков, прикорма не получает. Составить правильный рацион питания. О каком заболевании говорит внешний вид ребенка?

Задача 3. Возраст ребенка 1,5 месяца. Мать обратилась к врачу с жалобой на беспокойство после кормления. За 2 недели второго месяца прибавил в весе 150 г. При контрольном кормлении высасывает 50-70 г. Какова тактика врача? Как правильно назначить докорм? Какую смесь выбрать? Составьте рацион питания.

Задача 4. Ребенку 4 месяца. Необходимо назначить рациональное искусственное вскармливание:

а) живет в городе, где есть молочная кухня.

б) живет в деревне, нет молочной кухни.

в) у ребенка экссудативный диатез.

Литература к занятию

1. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В.Мазурин, Н.М.Воронцов. - М.: Медицина, 1987. - 432 с.

2. Детские болезни: учебник / под ред. Л.А.Исаевой. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

3. Практические навыки диагностики заболеваний детского возраста: метод. пособие / авт.-сост.: Н.В. Дмитриева [и др.]; под ред. Н.В. Дмитриевой; Ряз.гос.мед.ун-т. - Рязань: РязГМУ, 2005. - 145 с.

4. Дмитриева Н.В. Питание детей первого года жизни (здоровых и с функциональными нарушениями): метод. рек. / Н.В. Дмитриева, Т.Г. Ткаченко; Ряз.гос.мед.ун-т. – Рязань: РязГМУ, 2001. - 40 с.

5. Лекции кафедры.

 

 

Задачи для самоконтроля

Задача 1. Мальчик 6 дней, от I беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1 половине, первых срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу, к груди приложен через 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Первые дни терял в массе, масса тела на 4 сутки составила 2950 г. На 5 сутки появилось нагрубание молочных желез. При осмотре: состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активен, масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота - крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость. Пуповинный остаток отпал на 3 день жизни, пупочная ранка под геморрагической корочкой. В легких дыхание пуэрильное. Сердечные тоны отчетливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи.

Обследован: Общий анализ крови: Нb-186 г/л, Эр-5,6х1012/л, L-6,4х109/л, п/я-3%, с-42%, э-1%, л-45%, м-9%, СОЭ-2 мм/час. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, кислая, у. в. 1004, белок 0, эпителий плоский - много, лейкоциты 2-3, эритроциты 4-5 в поле зрения, соли - кристаллы мочевой кислоты. Биохимический анализ крови: общий белок 62,4 г/л, билирубин: непрямой 81,2 мкмоль/л, прямой 3,2 мкмоль/л, мочевина 4,2 ммоль /л, холестерин 3,6 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, кальций 2,1 ммоль/л, фосфор 1,9 ммоль/л.

Задание: Дайте заключение о состоянии новорожденного, оцените физическое развитие ребенка. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного новорожденного? Перечислите причины физиологической потери массы тела у новорожденного. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга? Чем обусловлено крупнопластинчатое шелушение? Необходим ли осмотр дерматолога? С чем связано изменение характера стула? Требуется ли коррекция? С какими заболеваниями приходится дифференцировать пограничные состояния? Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных пограничных состояниях.

 

Литература к занятию:

1. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В.Мазурин, Н.М.Воронцов. - М.: Медицина, 1987. - 432 с.

2. Детские болезни: учебник / под ред. Л.А.Исаевой. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

3. Практические навыки диагностики заболеваний детского возраста: метод. пособие / авт.-сост.: Н.В. Дмитриева [и др.]; под ред. Дмитриевой Н.В.; Ряз. гос. мед. ун-т. - Рязань: РязГМУ, 2005. - 145 с.

4. Приказ МЗ РФ № 318 от 14.12.1992 г.- М.,1992.

5. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н.П. Шабалов. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – Т. 1. - 608 с.

6. Лекции кафедры.

 

 

Клинические критерии

Динамика желтухи:

появляется в первые 24 часа после рождения (обычно первые 12 часов);

нарастает в течение первых 3-5 дней жизни;

начинает угасать с конца первой-начала второй недели жизни;

Особенности клиники:

· кожные покровы при АВО-конфликте, как правило, ярко-желтые, при Rh-конфликте могут иметь лимонный оттенок (желтуха на бледном фоне);

· общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии (от удовлетворительного до тяжелого);

· обычно-нормальная окраска кала и мочи, на фоне фототерапии может быть зеленая окраска стула и кратковременное потемнение мочи.

Лабораторные критерии

ü концентрация билирубина пуповинной крови (момент рождения) – при легких формах иммунологического конфликта по Rh и во всех случаях по АВО-несовместимости ≤ 51 мкмоль/л; при тяжелых формах – существенно выше 51 мкмоль/л;

ü концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях – на нижней границе нормы, в тяжелых – существенна снижена; снижение уровня гемоглобина и эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в анализах крови в течение 1-й недели;

ü почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых – более 8,5 мкмоль/л/час;

ü максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови:> 256 мкмоль/л у доношенных, > 171 мкмоль/л у недоношенных;

ü общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции, относительная доля прямой фракции составляет менее 20%

ü положительная прямая проба Кумбса (в некоторых случаях тяжелой формы ГБН прямая проба Кумбса может быть ложноотрицательной);

ü снижение концентрации гемоглобина ниже 160 г/л;

ü повышение концентрации билирубина пуповинной крови выше 51 мкмоль/л.

Тактика ведения

Если у женщины любая группа крови и отрицательный резус-фактор или группа крови 0(I)Rh+ в обязательном порядке при рождении ребенка необходимо взять образцы пуповинной крови для:

§ исследования концентрации общего билирубина

§ исследования концентрации гемоглобина

§ определить группу крови и резус-фактор

Лечение

1. Обменное переливание крови (ОПК);

2. Ранняя интенсивная (высокодозная) фототерапия в непрерывном режиме;

3. С целью предупреждения ОПК новорожденным с изоиммунной по любому из факторов крови, у которых почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно введение стандартного внутривенного иммуноглобулина, в дозе 800 мг/кг, в/в медленно (2 часа) желательно в первые часы после рождения. При необходимости повторное введение через 12 часов от предыдущего.

Таблица 1

В 1-е сутки жизни

Группа риска детей по ГБН (повышение титра АТ и др)

ОБ (общий билирубин) пуповинной крови, гемоглобин, группа крови, Rh. Мед.отвод от вакцинации против гепатита В в первые сутки жизни

↓ ↓ ↓ ↓

ОБ≤ 51 мкМ/л, Hb>160 г/л ОБ 51-68 мкМ/л, Hb 140-160 г/л ОБ>68 мкМ/л, Hb120-140 г/л ОБ≥68 мкМ/л, Hb≤120 г/л

↓ ↓

Наблюдение Фототерапия+ наблюдение Фототерапия+ наблюдение+готовиться к ОПК (заказать плазму+эр.массу) Частичное ОПК (замена 45-90 мл/кг крови ребенка на эритро массу 0(1)грRh-отр

↓ ↓ ↓

ОБ через 4-6 часов + почасовой прирост

↓ ↓ ↓

≤ 5 мкМ/л/час 5,0-6,8 мкМ/л/час > 6,8 мкМ/л

↓ ↓ ↓

Фототерапия Фототерапия Фототерапия, готовиться к ЗПК

↓ ↓ ↓

ОБ через 12 часов ОБ через 6 часов ОБ и Hb через 3 часа

↓ ↓

≤ 6,8мкМ/л/час ≤ 6,8мкМ/л/час (или Hb<120 г/л)

↓ ↓

Фототерапия Стандартное ОПК (замена 160-180 мл/кгкрови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отр и СЗП (в соотношении 2:1)

Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни зависит от абсолютных значений билирубина или динамики этих показателей (таблица 2).

Таблица 2

Техника фототерапии

Фототерапия проводится в непрерывном режиме с перерывами на кормление. Ребенок помещается в кювез или кроватку с подогревом полностью обнаженным. Глаза ребенка и половые органы (у мальчиков) должны быть защищены светонепроницаемым материалом. На глаза лучше одевать специальные очки, а не повязку (профилактика нарушения проходимости дыхательных путей). Источник фототерапии находится над ребенком на высоте 50 см. Каждые 1-2 часа фототерапии необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света. Каждые 2 часа необходимо измерять температуру тела ребенка. Если нет противопоказаний, необходимо сохранять энтеральное кормление ребенка. Проведение инфузионной терапии показано, если дополнительную гидратацию невозможно провести путем выпаивания ребенка. Всем детям на фоне фототерапии проводится ежедневный контроль уровня билирубина. Фототерапия прекращается, если нет признаков патологического прироста билирубина.

Вопросы для самоподготовки

1. Показатели красной крови здоровых детей раннего возраста.

2. Понятие о гемолитической болезни новорожденных и предпосылки к ее развитию у детей раннего возраста.

3. Патогенетические механизмы гемолитической болезни новорожденных.

4. Клинико-гематологическая характеристика гемолитической болезни новорожденных.

5. Дифференциальная диагностика с гемолитической болезнью новорожденных.

6. Принципы профилактики и лечения о гемолитической болезни новорожденных у детей.

Задачи для самоконтроля

Задача 1. Ребенок от молодых родителей. У матери кровь 0 (I) Rh-отрицательная, у отца – 0 (I) Rh-положительная. Беременность III (первая закончилась медицинским абортом, вторая - выкидыш на 22 недели). Настоящая беременность протекала с токсикозом I половины, женщина с 30 недель в женской консультации не наблюдалась в связи с переездом. Роды на 37 неделе. Состояние ребенка при рождении тяжелое. Ма


Поделиться с друзьями:

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...

История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.149 с.