Офтальмоскопическая картина при артериальной гипертензии.

Гипертоническая ретинопатия - комплекс изменений ретинальных сосудов и окружающей их ткани сетчатки и зрительного нерва при артериальной гипертензии, соответствующих изменениям сосудов головного мозга и в меньшей степени - почек. Патогенез. При поражении артериол глазного дна вначале происходит спазм, а затем эластофиброз, реже гиалиноз их стенок, выраженность которого зависит от степени гипертензии и длительности заболевания.

Клиническая картина. Согласно отечественной классификации гипертонической ретинопатии (по М.Л. Краснову, 1953 г.), выделяют четыре стадии заболевания:

1. стадия. - Гипертоническая а н г и о п а т и я - обратимые функциональные изменения, затрагивающие только сосуды сетчатки: изменение соотношения калибра артерий и вен за счет сужения артериол (А:В = 1:2, 1:3), некоторое распрямление артериол и более тупой угол их ветвления, избыточная «штопорообразная» извитость венул (особенно между диском зрительного нерва и макулой и вокруг неё) - симптом Гвиста (Адамюка-Гвиста), единичные симптомы артерио-венозного перекреста (Салюс, Адамюк-Салюс-Гунн) 1-й степени. Последний признак обусловлен тем, что более жесткая вследствие спазма или склероза стенок артерия сетчатки в участках естественного перекрещивания сдавливает расположенную под ней вену; при этом дистальный конец вены расширяется из-за застоя крови, а проксимальный приобретает вид конуса, обращённого вершиной к артерии.

2. стадия. - Гипертонический а н г и о с к л е р о з - органические изменения ретинальных сосудов, обусловленные уплотнением и снижением прозрачности их стенок, усилением способности отражать лучи света; расширение светового блика (рефлекса) по ходу сосудов; через помутневшую стенку артериол хуже виден красный столбик крови (симптом медной и серебряной проволоки), постоянно наблюдаются симптомы Салюса 1 - Ш степени (при Салюсе-II суженный истонченный участок вены под артерией изгибается в виде дуги, а Салюс-III характеризуется кажущимся отсутствием вены, продавленной в глубину сетчатки, в области перекреста) и симптом Гвиста. Эта стадия почти никогда не встречается при симптоматических вторичных гипертензиях.

3. стадия - Гипертоническая р е т и н о п а т и я - вокруг измененных сосудов появляются очаги в ткани собственно сетчатки (геморрагии, светло-желтые «твердые» экссудаты - липиды и скопления макрофагов, серовато-белые «мягкие» экссудаты - белковый транссудат, плазморрагии, «белые ватообразные» очаги - зоны ишемического инфаркта сетчатки в слое нервных волокон), в некоторых случаях кровоизлияния могут распространяться и на задние отделы стекловидного тела (частичный гемофтальм). В этой стадии ретинопатии возможно появление жалоб на снижение остроты зрения, плавающие пятна перед глазом (скотомы) и др. Следует успокоить пациента, что на фоне обычного лечения гипертонической болезни все эти ощущения исчезнут в течение 3 - 6 недель (время резорбции очаговых изменений в сетчатке); помутнения стекловидного тела остаются дольше - не менее 3 - 6 месяцев.

 

NB: Наличие ватообразных очагов следует расценивать как угрозу развития почечной недостаточности, в связи с чем необходимо соответствующим образом скорректировать системную терапию!

 

4. стадия - Гипертоническая н е й р о р е т и н о п а т и я - к явлениям ангиопатии, ангиосклероза и ретинопатии присоединяются отек и помутнение сетчатки над диском зрительного нерва, маскирующие его истинные границы, кровоизлияния в ткани диска, обширные (размером в 1-2 диаметра диска) расплывчатые очаги экссудативной отслойки сетчатки. В области желтого пятна между радиально расположенными нервными волокнами появляются отложения «мягкого» эксудата, образующие характерную фигуру полной или неполной «макулярной звезды». Данная стадия ретинопатии встречается редко: либо при злокачественной гипертонической болезни, либо при вторичной (симптоматической) гипертензии; описанные выше изменения могут завершиться значительным и необратимым снижением зрения из-за возможной атрофии зрительного нерва.

Международная классификация гипертонической ретинопатии (по Keith – Wagener, 1939):

I стадия - слабое сужение артерий, ангиосклероз, симптомы Салюса – I, Гвиста;

II стадия - выраженное сужение артерий, симптомы Салюса II-III, мелкие кровоизлияния, твердые экссудаты;

III стадия - «ватообразные очаги» в сетчатке, отек сетчатки, кровоизлияния типа «языков пламени»;

IV стадия - выраженный отек и проминенция диска, резкое сужение сосудов, «ватообразные очаги», фигура «звезды» в макуле

 

Результаты исследования глазного дна позволяют врачу-интернисту получить важную информацию о состоянии органов-мишеней у конкретного больного, помогают определить уровень риска осложнений для каждого отдельного пациента, дают четкое представление о долговременном прогнозе и облегчают принятие решения о начале, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне артериального давления. По предложению Европейских обществ по гипертонии, по атеросклерозу и кардиологов, российских экспертов по изучению артериальной гипертонии (ДАГ1) установлены критерии расчета риска ИБС и других осложнений в течение 10 лет.

Критерии стратификации риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт) артериальной гипертензии на ближайшие 10 лет в зависимости от стадии гипертонической ретинопатии по Международной классификации

· Группа низкого риска (менее 15%) – глазное дно без гипертонических изменений

· Группа среднего риска (15 – 20%) - то же

· Группа высокого риска (20 – 30%) – стадии I - II

· Группа очень высокого риска (более 30%) – стадии III – IV

 

Особенности клинической картины гипертонической ретинопатии при вторичных артериальных гипертензиях:

• быстрое прогрессирование (от ангиопатии до нейроретинопатии – от 2-х недель)

· частое отсутствие стадии ангиосклероза (молодой и средний возраст пациентов)

· наличие «фигуры звезды» в области макулы (около 85% случаев)

 

NB: При гестозах симптомы гипертонической нейроретинопатии являются абсолютным показанием к немедленному прерыванию беременности на любом сроке!!! (угроза острой почечной недостаточности и гибели женщины и плода).

 

Лечение гипертонической и атеросклеротической ретинопатий у офтальмолога в большинстве случаев не требуется - вполне достаточно обычной системной терапии основного заболевания с использованием дезагрегантов, сосудорасширяющих, антисклеротических препаратов. В стадии нейроретинопатии назначают мочегонные препараты, ангиопротекторы, позже используют протеолитические ферменты (местно электрофорез папаина, коллализина или проводят курс лечения вобензимом, назначая его для приёма внутрь). При появлении обширных кровоизлияний в сетчатку или перед ней (преретинальных) проводят курс парабульбарных инъекций антиоксидантов (эмоксипин) и электрофорез протеолитических ферментов.

Существует опасность развития тяжелых осложнений с риском частичной или полной утраты зрения: в случае гипертонической ретинопатии речь идет о рецидивирующем гемофтальме и тромбозах вен сетчатки, при атеросклеротической ретинопатии чаще встречаются окклюзии артериол сетчатки и зрительного нерва, атрофия зрительного нерва.

Прогноз для зрения в стадиях ангиопатии, ангиосклероза, ретинопатии благоприятный, при нейроретинопатии – сомнительный.