Функции: светопроводящая, опорная для сетчатки; фактор, определяющий внутриглазное давление.

Гистологическое строение. Стекловидное тело состоит из коллагеновых фибрилл и жидкой фазы, основные компоненты которой - вода и гиалуроновая кислота. По химическому составу напоминает водянистую влагу.

Стекловидное тело лишено сосудов и нервов.

Конъюнктива (tunica conjunctiva)

Конъюнктива включает следующие отделы:

• конъюнктива век, в которой различают плотно сращенную с подлежащей тканью тарзальную часть (в проекции тарзальной пластинки век) и подвижную переходную (к сводам) складку;

• конъюнктива сводов;

• конъюнктива глазного яблока, заканчивающаяся в области лимба;

• конъюнктива полулунной складки и слёзного мясца.

При сомкнутых веках конъюнктива образует почти замкнутое пространство — конъюнктивальный мешок.

Функции: защитная, трофическая.

Гистологическое строение. Конъюнктива состоит из следующих слоев:

• эпителий, который имеет топографические особенности. В конъюнктиве век эпителий имеет цилиндрическую форму и содержит одноклеточные железы — бокаловидные клетки, секретирующие муцин. В конъюнктиве глазного яблока эпителий многослойный плоский (сходен с передним эпителием роговицы). Эпителий в сводах переходный, то есть сочетает в себе оба вида. Особенностью слезного мясца – производного кожи является наличие в нем волосяных фолликулов и сальных желез;

• собственно конъюнктива, представлена рыхлой соединительной тканью, в которой встречаются гистиоциты, плазматические, тучные клетки, небольшие скопления лимфоцитов в виде фолликулов. Она также содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, добавочные слёзные железы: Краузе, расположенные преимущественно в верхнем своде, и Вольфринга, находящиеся на уровне верхнего края тарзальной пластинки века. Собственно конъюнктива наиболее развита в сводах, менее выражена на глазном яблоке, что обеспечивает достаточную подвижность конъюнктивы относительно склеры, и практически отсутствует в тарзальной части.

Кровоснабжение и иннервация глаза

Зрительный анализатор имеет две системы артериального кровоснабжения — из внутренней сонной артерии для глазного яблока, его вспомогательного аппарата и проводящих путей; и из вертебробазилярной системы через задние мозговые артерии для центральных отделов зрительного анализатора.

Артериальное кровоснабжение

Глазная артерия (a. ophthalmica) отходит от внутренней сонной артерии рядом с пещеристым синусом (sinus cavernosus) и, попадая в глазницу вместе со зрительным нервом через отверстие канала зрительного нерва, делится на следующие ветви.

• Центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) входит в зрительный нерв на расстоянии 8–15 мм от глазного яблока, проходит параллельно его продольной оси (аксиально) и на уровне сетчатки распадается на конечные ветви.

Функция: артерия кровоснабжает внутренние слои сетчатки до наружного сетчатого слоя (слоя Генле). Основные особенности - кровоснабжение сетчатки по секторам, отсутствие анастомозов между ветвями (концевой тип сосудов), а также преобладание механизма ауторегуляции кровотока за счёт парциального давления кислорода, а не адренергической иннервации.

• Длинные задние ресничные артерии (aa. ciliares posteriores longae) в количестве двух достигают заднего полюса глазного яблока, проходят через эмиссарии склеры в супрахориоидальное пространство и идут в горизонтальных меридианах к радужке и цилиарному телу.

Функция: кровоснабжают радужку и цилиарное тело из большого артериального круга в цилиарном теле и корне радужки, а также малого артериального круга радужки на границе её ресничного и зрачкового поясов.

• Короткие задние ресничные артерии (aa. ciliares posteriores breves) в количестве 6–12 подходят к заднему полюсу глазного яблока и после прохождения через склеру образуют собственно сосудистую оболочку.

Функция: кровоснабжают наружные слои сетчатки от пигментного эпителия до наружного сетчатого слоя и внутриглазную часть зрительного нерва (через интрасклеральный артериальный круг Цинна–Галлера). Между задними длинными и короткими ресничными артериями существуют анастомозы (на уровне зубчатого края сетчатки).

• Мышечные артерии (aa. musculares) после кровоснабжения прямых глазодвигательных мышц проходят по склере в прямых меридианах соответственно прикреплению мышц по направлению к лимбу под названием передние ресничные артерии (aa. ciliares anteriores). От них отходят перфорирующие ветви, формирующие анастомозы с большим артериальным кругом радужки и цилиарного тела.

Функция: передние ресничные артерии кровоснабжают роговицу за счёт образования капиллярной краевой петлистой сети в области лимба, поверхностные слои склеры (эписклеральные артерии), глубокие слои конъюнктивы (передние конъюнктивальные артерии), а также радужку и цилиарное тело (совместно с длинными задними ресничными артериями).

• Ветви глазной артерии, не принимающие участие в кровоснабжении глазного яблока, - дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi) – анастомозирует с ветвью лицевой артерии. Надблоковая и надглазничная артерии (a. supratrochlearis, a. supraorbitalis), слёзная артерия (a. lacrimalis), медиальные артерии век (aa. palpebrales mediales) – анастомозируют с ветвями височной и подглазничной артерий. Передняя и задняя решётчатые артерии (a. ethmoidalis anterior, a. ethmoidalis posterior) – анастомозируют с артериальными сосудами твердой мозговой оболочки и слизистой носа.

Функция: эти артерии кровоснабжают ткани окологлазничной области, слёзной железы, слизистой полости носа. Слёзная и медиальные артерии век участвуют в образовании артериальных дуг век, обеспечивающих кровоснабжения тканей век и поверхностных слоёв конъюнктивы (задние конъюнктивальные артерии, aa. Conjunctivales posteriores). Межсистемные анастомозы могут компенсировать нарушения кровообращения в глазной артерии.

Венозный отток

От фиброзной оболочки и сетчатки венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам: центральной вене сетчатки (v. centralis retinae), передним ресничным венам (vv. ciliares anteriores), интра- и эписклеральным венам. Венозный отток от сосудистой оболочки происходит по вортикозным венам (vv. vorticosae), которые формируются за экватором глазного яблока в косых меридианах.

Верхняя и нижняя (в ряде случаев отсутствует) глазные вены образуются в орбите из вен глазного яблока и орбитальных вен. Они проходят через верхнюю глазничную щель (верхняя глазная вена) и нижнюю глазничную щель (нижняя глазная вена), впадают в пещеристый синус твёрдой мозговой оболочки (верхняя глазная вена) и крылонёбное венозное сплетение (нижняя глазная вена). Верхняя глазная вена анастомозирует с венами лица, преимущественно с ветвями лицевой вены. Вены глазного яблока и орбиты лишены клапанов, что способствует распространению по ним инфекции и метастазов.

Лимфатическая система

Глазное яблоко имеет лимфатические сосуды в конъюнктиве, преимущественно в зоне лимба. Отток лимфы из век происходит в регионарные лимфатические узлы: преимущественно предушные (верхнее веко) и нижнечелюстные (нижнее веко).

Иннервация глаза

В иннервации глазного яблока и его придаточного аппарата участвуют глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis), отводящий (n. abducens), лицевой (n. facialis) и тройничный (I ветвь n. ophthalmicus) нервы.

• Чувствительную иннервацию осуществляет I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, который делится на три ветви.

 Лобный нерв (n. frontalis) иннервирует кожу одноименной половины лба, надбровной дуги.

 Носоресничный нерв (n. nasociliaris) образует 3–4 чувствительных длинных ресничных нерва и 4–6 коротких ресничных нервов, содержащих помимо чувствительных и вегетативные волокна.

Функция: носоресничный нерв иннервирует роговицу, склеру, конъюнктиву (длинные ресничные нервы), сосудистую оболочку (короткие ресничные нервы), а также кожу верхнего века, внутреннего угла глазной щели, боковой поверхности носа.

 Слёзный нерв (n. lacrimalis) осуществляет чувствительную иннервацию основной слезной железы и латеральных отделов конъюнктивы.

• Двигательную (соматическую) иннервацию экстраокулярных поперечнополосатых мышц обеспечивают глазодвигательный нерв (верхняя, нижняя, внутренняя прямая и нижняя косая мышцы, а также мышца, поднимающая верхнее веко), блоковый нерв (верхняя косая мышца), отводящий нерв (наружная прямая мышца) и лицевой нерв (круговая мышца глаза).

• Вегетативная иннервация.

Парасимпатические волокна (от ядра Вестфаля-Эдингера-Якубовича) подходят в составе нижней ветви глазодвигательного нерва и прерываются в ресничном узле, расположенном в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 1,5 см от глазного яблока. Постганглионарные волокна входят в глазное яблоко в составе смешанных коротких ресничных нервов и иннервируют сфинктер зрачка и большую часть ресничной мышцы.

Парасимпатические волокна от верхнего слюноотделительного ядра в составе лицевого нерва

достигают крылонебного узла. Их постганглионарные волокна последовательно в составе двух ветвей верхнечелюстного нерва (n.maxillaris) – подглазничного (n.infraorbitalis) и скулового (n.zygomaticus) достигают основной слезной железы, стимулируя ее секрецию.

Симпатические постганглионарные волокна (верхний шейный симпатический ганглий) от сплетения внутренней сонной артерии подходят к глазному яблоку в составе смешанных коротких ресничных нервов и иннервируют мышцу, расширяющую зрачок; порцию волокон ресничной мышцы, верхнюю тарзальную мышцу век (Мюллера) и сосуды увеальной оболочки и основной слезной железы.

 

 

 

Лекция 2. ФУНКЦИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

 

 

1. Зрительный анализатор состоит из двух частей - периферического отдела (глазное яблоко, рецепторы сетчатки) и центрального отдела (кора головного мозга, подкорковые центры).

К проводящим путям зрительного анализатора относятся зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт.

 

Зрительный акт обеспечивается колбочковым и палочковым рецепторным аппаратом. В сетчатке передача зрительной информации осуществляется по З-х нейронному пути: от нейрорецепторов к биполярным клеткам, а затем к ганглионарным клеткам. Совокупность аксонов ганглионарных клеток представляет собой зрительный нерв.

 

Зрение представляет собой единство 5 функций:

- Центральное зрение

- Периферическое зрение

- Цветовое зрение (цветоощущение)

- Сумеречное зрение (светоощущение)

- Бинокулярное зрение

 

Социальное значение сохранности функций зрения: первичная инвалидность (I,II,III группы инвалидности) по зрению определяется состоянием функции центрального и периферического зрения.

Профессиональная экспертиза функций цветового зрения, сумеречного и бинокулярного зрения необходима для некоторых профессий (например, водители транспорта).

 

В основе характеристики каждой функции лежат:

- анатомический субстрат функции,

- критерии оценки (мера измерения) функции,

- методы измерения (определения) функции,

- критерии сохранности функции (показатели нормы),

- виды нарушений функции,

- основные причины нарушений функции.

 

1. Центральное зрение.

Анатомическим субстратом функции является центральная часть сетчатки (желтое пятно или макулярная область, колбочки), зрительные проводящие пути.

Особенности строения макулярной области сетчатки (желтого пятна), необходимые для формирования нормального центрального зрения:

1. Сетчатка истончена (почти вдвое).
2. Присутствуют только колбочки.
3. Плотность рецепторов наибольшая.
4. Отсутствуют сосуды центральной артерии сетчатки (аваскулярная зона).
5. Тип передачи возбуждения 1:1:1,т.е.

колбочка → биполярная клетка → ганглионарная клетка = 1 →1 → 1 (наиболее узкое рецепторное поле).

 

Критерием оценки (мерой измерения) функции является острота зрения (Visus):

- способность видеть раздельно (различать) две точки, находящиеся на минимальном

расстоянии друг от друга и на максимальном расстоянии от глаза.

 

В основе остроты зрения лежит угол зрения:

- угол, образованный двумя линиями, исходящими от двух раздельно расположенных

точек и соединяющимися в узловой точке глаза.

 

Методы определения остроты зрения подразделяются на субъективный и объективный:

Субъективный метод - визометрия по таблицам (Сивцева-Головина) с оптотипами в виде русского алфавита или кольцами Ландольдта.

 

Оптотип - знак для определения остроты зрения. Рассматривается под углом зрения в 5′, а каждый элемент его - под углом зрения в 1′.

 

Объективный метод определения остроты зрения основан на нистагмографии.

 

Формала Снеллена предназначена для расчета остроты зрения:

d

Visus = ------- = 1,0, где d – расстояние, с которого читает пациент,

 

D D- расстояние, с которого должен читать пациент под

углом зрения в 1′.

 

Нормальным показателем остроты зрения является: Visus = 1,0 и больше, нормальным показателем угла зрения является 1 минута (1′) и меньше.

Различные уровни снижения центрального зрения:

снижение предметного зрения,

ощущение света,

правильная проекция света,

неправильная проекция света,

слепота (амавроз).

Слепота:

- обратимая,

- необратимая.

Показателем абсолютной слепоты (amavrosis) является Visus = 0.

 

Снижение центрального зрения диагностируется при многих заболеваниях органа зрения, которые могут быть сгруппированы следующим образом.

Причины снижения центрального зрения:

- рефракционные нарушения,

- помутнения оптических (преломляющих) сред,

- заболевания сетчатки и зрительного нерва,

- амблиопия.

 

 

Периферическое зрение.

 

Анатомическим субстратом функции периферического зрения является периферическая часть сетчатки и проводящие зрительные пути (зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт).

Критерием измерения функции периферического зрения является поле зрения, в котором определяются его границы и скотомы.

 

Поле зрения:

- пространство, которое воспринимает неподвижный глаз.

 

Скотома:

- участок выпадения поля зрения, не связанный с его границами.

Классификация скотом: скотомы подразделяют на физиологические и патологические, абсолютные и относительные, отрицательные и положительные.

Примерами физиологических скотом являются слепое пятно (диск зрительного нерва) и ангиоскотомы.

 

Методы исследования периферического зрения:

- периметрия (ориентировочная, сферическая, статическая, кинетическая) – для определения границ поля зрения,

- кампиметрия – для определения скотом.

- компьютерная периметрия – включает кампиметрию.

 

Причинами нарушения функции периферического зрения являются не только заболевания органа зрения, но и головного мозга.

Специальность, которая изучает глазные проявления заболеваний центральной нервной системы, называется нейроофтальмология.

 

Причины нарушений функции периферического зрения:

- заболевания сетчатки (пигментный ретинит, хориоретинит, отслойка сетчатки),

- заболевания проводящих путей (зрительного нерва – глаукома; хиазмы, зрительного тракта – опухоли, нарушения кровообращения, и т.д.).

 

Топическая диагностика выпадений полей зрения:

Гомонимные гемианопсии

Гетеронимные гемианопсии

Квадратичные гемианопсии

 

Восстановление функции периферического зрения зависит от успеха лечения заболеваний органа зрения или реабилитации пациентов с заболеваниями головного мозга.

 

4. Цветовое зрения (цветоощущение):

Анатомическим субстратом функциицветоощущения являются колбочки центральной (макулярная зона) и парацентральной частей сетчатки и проводящие зрительные пути.

Современные представления о функциицветоощущения базируются на 3-х компонентной теория цветоощущения Гельмгольца, который использовал теоретические достижения предшественников - М.Ломоносова, Т. Юнга.

Согласно теории Гельмгольца, человек обладает тремя типами цветовоспринимающих элементов, соответственно длине волны видимой части светового спектра:

I - prothos = красный (длинноволновый участок спектра),

II - deither = зеленый (средневолновый участок спектра),

III - trithos = синий (коротковолновый участок спектра).

 

Равномерное возбуждение всех трех цветочувствительных элементов формирует белый цвет.

 

Сохранная функция цветоощущения называется нормальная трихромазия.

Нормальное восприятие цвета глазом человека осуществляется по трем главным характеристикам цвета:

- по цветовому тону (длина волны видимого светового спектра),

- по насыщенности (концентрация основного тона),

- по яркости (степень примеси белого тона).

 

Основными видами нарушений цветоощущения являются цветоаномалии цветоанопсии:

Протаномалия Протанопсия

Дейтераномалия Дейтеранопсия

Тританомалия Тританопсия

 

Методы определения функции цветоощущения включают использование пигментных таблиц и инструментальные методы:

Полихроматические таблицы: Рабкина, Ишахара.

Цветоаномалоскопы.