Создание оптимального температурного режима. Метод «кенгуру»

Недоношенные дети, склонны как к переохлаждению, так и к перегреванию и в большой степени зависят от климатических условий окружающей среды. Главными причинами нарушений теплового баланса организма недоношенного ребенка являются:

· Большая поверхность тела новорожденного по отношению к его низкой массе;

· Тонкий слой подкожного жира, играющий роль теплоизоляции;

· Запасы бурого жира малы или вообще отсутствуют (бурый жир - это уникальная ткань, закладка которой происходит после 26-30 недели внутриутробного развития, у доношенного новорожденного составляет 6-8% от массы тела, наибольший процент "немышечного" тепла у детей образуется при окислении бурого жира);

· Невыраженное ороговение эпидермиса, способствующее легкой транссудации жидкости через кожу;

· Относительно большее содержание воды в организме;

· Неспособность адекватно увеличить потребление кислорода в ответ на охлаждение (у доношенного новорожденного потребление кислорода в термонейтральных условиях составляет 4,6-4,8 мл/кг/мин, а у недоношенного этот показатель изначально меньше и равен 3,9- 4,3 мл/кг/мин);

· Сниженный мышечный тонус и положение тела ребенка, при котором увеличивается площадь контакта с окружающим пространством, и, следовательно, растет теплообмен с окружающей средой;

· Незрелость центра терморегуляции (гипоталамуса).

До рождения ребенок находится в матке в окружении околоплодных вод, где температура составляет 38,0°С, собственные механизмы терморегуляции у плода не активизированы. Тепло плоду передается от матери через плаценту, при этом сам плод имеет температуру на 1°С выше. Сразу после рождения ребенок оказывается в холодной для него окружающей среде, где температура его кожи и всего тела снижается в основном за счет теплоотдачи через влажную кожу за счет испарения с кожи ребенка околоплодной жидкости. Данное охлаждение является естественным и стимулирует начало самостоятельного дыхания в том случае, если температура снижается в пределах 1,0-1,5°С. Поэтому необходимо заботиться о сохранении тепла ребенком с первых секунд после рождения! Новорожденного сразу же после появления на свет надо завернуть в теплые сухие пеленки, насухо обтереть и приложить к маме, чтобы его тело находилось в тесном соприкосновении с ее телом. При этом можно укрыть ребенка одеялом. Эти простые действия позволяют согреть даже тех детей, которые после рождения уже получили охлаждение. После родов температура кожи на поверхности грудной клетке матери составляет 36,0-37,0°С, что оптимально для ребенка. Телесный контакт новорожденного и его мамы предупреждает развитие холодового стресса, способствует установлению эмоционального контакта и содействует раннему началу грудного вскармливания.

Поэтому одним из важнейших условий выхаживания новорожденных недоношенных детей является обеспечение термонейтральных условий окружающей среды, значительно повышающих шансы выживания и улучшающих прогноз. Термонейтральными называются такие условия окружающей среды, при которых температура тела ребенка находится в нормальных пределах (36,5-37,5градусов) за счет потребления минимальных количеств энергии и кислорода (рис.2).

v Рис. 2. Различные степени гипотермии у новорожденных детей.

В дальнейшем более важными механизмами потери тепла (рис.3) становятся так называемые "сухие" факторы - конвекция, кондукция, радиация (тепловое излучение).

v Рис. 3. Механизмы теплообмена.

В первые дни жизни новорожденный ребенок теряет тепло преимущественно за счет испарения. Со 2-3-й недели после рождения вклад испарения в общую теплопотерю сокращается до 30%, и на первый план выходят радиация и конвекция. Роль кондукции при условии, что ребенок находится в термонейтральных условиях и лежит не на холодной поверхности, очень мала. Таким образом, основным принципом поддержания оптимального температурного режима новорожденного является недопущение пребывания ребенка мокрым и раздетым. Кожа малыша не должна контактировать с металлическими поверхностями (весы).

Чем меньше гестационный возраст и вес ребенка, тем в большей температуре окружающей среды он нуждается!

В ответ на холодовой стресс организм ребенка, пытаясь сохранить тепло, реагирует спазмом сосудов кожи, что приводит к централизации кровообращения. Одновременно резко снижается кровообращение в мезентеральных сосудах, питающих кишечник. Это приводит к снижению перистальтики, которая в свою очередь может снижать толерантность и усвоение пищи, необходимой для покрытия энергетических затрат. На фоне холодового стресса у ребенка может прогрессировать инфекционный процесс, происходит сгущение крови, а в запущенных случаях - развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В отечественной неонатологии применяются четыре основных способа поддержания адекватной температуры тела недоношенных детей:

1. Инкубаторы;

2. Подогреваемые кроватки;

3. Водяные матрасики;

4. Открытые реанимационные системы (специальные столики, оснащенные источником лучистого тепла).

Инкубаторы (кувезы)

Это закрытый кувез, в которых сохраняется постоянная температура в пределах 31—35°С (табл.3), влажность 60—80% (табл.5) и концентрация кислорода около 30—40%.

Медицинская сестра должна постоянно следить:

· за показателями термометра, гигрометра, дозиметра кислорода и уметь их регулировать;

· за обогревом поступающих в инкубатор газово-воздушных смесей, инфузионных растворов, питания.

Таблица 3

Рекомендуемая температура окружающего воздуха в инкубаторе в зависимости от массы тела и возраста.

Вес (грамм)/ Возраст (час)	≤1200 гр.	1201-1500 гр.	1501-2500 гр.	≥2500 гр.
0-24 час.	34-35,4	33,3-34,4	31,8-33,8	31-33,8
24-48 час.	34-35	33-34,2	31,4-33,6	30,5-33,5
48-72 час.	34-35	33-34	31,2-33,4	30,1-33,2

В закрытом кувезе ребенок лежит раздетым, а все манипуляции, такие как кормление, туалет, инъекции, проводят через боковые окна, не открывая колпака. Через прозрачные стенки колпака можно заметить малейшие изменения в состоянии ребенка (цианоз, нарушение дыхания, судороги) и вовремя их устранить (рис.4).

Однако кувезы имеют и свои отрицательные сторо ны:

1. их трудно дезинфицировать,

2. длительная изоляция ребенка от внешнего, более прохладного воздуха задерживает развитие его приспособительных возможностей,

3. повышенная влажность воздуха в инкубаторе и малая его подвижность способствуют обсеменению поверхностей и воздуха в кувезе разнообразными микроорганизмами, в связи с чем, каждые 3 дня инкубатор необходимо менять,

4. нахождение ребенка в условиях инкубатора препятствует полноценному общению между матерью и новорожденным,

5. на фоне психологического стресса у матери может значительно снизиться лактация, и новорожденный лишится возможности вскармливаться грудным молоком, необходимым для адекватного развития.

v Рис.4. Инкубатор интенсивной терапии для новорожденных ИДН, ИДН – 01.

Поэтому длительное пребывание недоношенного ребенка в кувезе нежелательно. Время пребывания в кувезе, как правило, зависит от состояния ребенка, массы тела при рождении и составляет в среднем от нескольких часов до 7—10 дней. Затем недоношенного ребенка для дальнейшего выхаживания перекладывают в открытый кувез или детскую кроватку (рис.5). Температура воздуха в палате для недоношенных детей должна быть не ниже 24° С.

v Рис.5. Детская кроватка с кислородной палаткой.

Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 - 36,5°С, а температура тела (аксиллярная или ректальная) -36,5-37,5°С. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми с очень низкой массой тела (стетоскопы, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием прогревают до 37,0°С. Радиация или тепловое излучение - путь потери тепла, который контролировать труднее всего. Наружные стенки инкубатора, охлаждаясь, потребляют некоторое количество тепловой энергии, а также передают ее предметам внешней среды. Для максимального предотвращения потерь тепла путем радиации предпочтительно использовать специальные инкубаторы, оснащенные активными двойными стенками. Принцип действия активных двойных стенок заключается в том, что внутри них циркулирует теплый воздух, дополнительно обогревая внутреннюю стенку кувеза. При этом ребенок обогревается не только путем конвекции (круговорота теплого воздуха внутри инкубатора), но также еще и за счет теплового излучения (радиации), исходящего от внутренней стенки.

Метод «кенгуру»

В последние годы пропагандируется метод "кенгуру " (контакт с матерью skin to skin) - способ выхаживания, обеспечивающий тесное общение между матерью и ребенком, при котором происходит контакт "кожа к коже" (рис.6). Он может быть использован в процессе выхаживания детей даже с очень низкой массой тела при условии, что их клиническое состояние стабильно, и они не нуждаются в проведении интенсивной терапии. Принцип "кенгуру" допускается и у младенцев, получающих кормление через зонд. Недоношенный ребенок, как правило, остается совсем голеньким для непосредственного контакта «кожа к коже», можно оставить памперс и шапочку на голове. Малыша укладывают на верхнюю часть груди матери и укрывают. В первый раз требуется присутствие медсестры во время всего сеанса «кенгуру».

Мать – это самый надежный и безопасный источник тепла для ребенка. Тесное телесное соприкосновение в отличие от других методов согревания никогда не приводит к перегреву. Грелки с горячей водой, бутылочки и другие подобные приспособления могут привести к ожогам, их использование опасно.

v Рис.6. Метод «кенгуру».

Но даже у такого замечательного источника тепла, как мама, все же есть один маленький недостаток: она должна отдыхать и есть. Это хорошо продемонстрировано в ходе многочисленных исследований методики «мама-кенгуру». Выходом из данной ситуации является использование системы обогрева на водяном матрасике с регулируемой температурой, которая устанавливается в пределах 36,0-37,0°С.

Водяной матрасик

Новорожденные дети, находящиеся на водяных матрасиках, также хорошо сохраняют тепло, как и дети в условиях инкубатора. Системы обогрева на водяных матрасиках (рис.7) могут быть использованы для эффективного и бережного выхаживания детей с очень низкой массой тела при рождении. Она состоит из блока управления с микропроцессорным контролем и сигналами тревоги, нагревательной пластины, водяного матрасика и специального "детского гнездышка".

Сигналы тревоги:

• Слишком низкая или высокая температура;
• Неисправность прибора;
• Неисправность в сети питания;
• Отсутствие воды в водяном матрасике.

Водяной матрасик — изготовлен из прочного и мягкого пластика, вмещает около 4,5 литров воды. Водяной матрасик имеет упругие стенки, что гасит колебания воды, но остается достаточно податливым, чтобы реагировать изменением формы на движения ребенка.

"Детское гнездышко" — представляет собой каркас из ткани, наполненный полистироловыми шариками или синтепоном; регулировочный шнур позволяет ослаблять или затягивать мягкие стенки каркаса; в специальный "карман" помещаются водяной матрасик и нагревательный элемент. Наличие "детского гнездышка" предохраняет ребенка от скатывания с водяного матрасика, создает ограниченную и уютную среду вокруг него.

 

v Рис.7. Система обогрева новорожденных на водяном матрасике.

Водяной матрасик рекомендуется для использования:

· В родильном зале;

· В отделении реанимации и интенсивной терапии;

· На втором этапе выхаживания недоношенных новорожденных (альтернатива инкубатору);

· В отделениях патологии и/или физиологии новорожденных;

· При транспортировке детей внутригоспитальной, а так же из родильных домов в стационары более высокого уровня (в машинах скорой помощи, самолетах и вертолетах санитарной авиации).

Преимущества использования системы обогрева на водяном матрасике:

1. Эффективная профилактика трофических нарушений, пролежней.

2. Имитация внутриутробных условий, принятие младенцем удобной физиологической позы, создание ощущение комфорта, безопасности и покоя, что оказывает успокаивающее и расслабляющее действие на ребенка, в результате чего он лучше спит и быстрее растет.

3. Облегчение для персонала доступа к ребенку при проведении различных манипуляций.

4. Осуществление и поддержание более тесной связи между матерью и ребенком.