Зависимость массы тела от срока беременности при преждевременных родах (А.И. Хазанов, 1987)

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. 5

РАЗДЕЛ 1. МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ. ПРИЧИНЫ НЕДОНОШЕННОСТИ. ………………………..8

РАЗДЕЛ 2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.. 11

2.1. Внешний вид недоношенных новорожденных детей 11

2.2. Особенности физиологических состояний.. 12

2.3.Особенности внутренних органов и систем.. 13

2.4.Особенности лабораторных показателей.. 20

2.5. Особенности развития недоношенных детей.. 21

РАЗДЕЛ 3. ОСОБЕННОСТИ УХОДА И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ.. 24

3.1. Создание оптимального температурного режима. Метод «кенгуру».. 24

3.2. Способы термометрии у новорожденных.. 34

3.3. Нарушения терморегуляции.. 35

3.4. Оптимальная влажность. 38

3.5. Адекватная оксигенация. 39

3.6. Адекватная освещенность. 39

3.7. Шумоизоляция. 40

3.8. Правильное положение ребенка в инкубаторе. 41

3.9. Участие матери в уходе. 45

3.10. Тактильная стимуляция. Сухая иммерсия. 46

3.11. Уход за кожей.. 47

РАЗДЕЛ 4. ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.. 49

4.1. Виды вскармливания недоношенных детей.. 52

4.2. Способы кормления недоношенных детей 55

4.3. Расчет питания недоношенным детям.. 59

РАЗДЕЛ 5. УХОД В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ. 62

РАЗДЕЛ 6. ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НЕДОНОШЕННЫМ РЕБЕНКОМ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ. 64

РАЗДЕЛ 7. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ.. 66

7.1.Техника фототерапии.. 66

7.2. Санация верхних дыхательных путей.. 68

7.3. Оксигенотерапия. 69

7.4. Применение грелки.. 75

7.5. Работа с кувезом.. 76

7.6. Эксплуатация шприцевого насоса. 77

7.7. Кормление через желудочный зонд (катетер). 80

7.8.Кормление ребенка из бутылочки.. 83

7.9. Сосудистый доступ.. 85

7.10. Измерение массы тела на электронных медицинских весах…………….91 7.11. Прием недоношенного новорожденного в отделение. 92

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 94

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.. 96

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.. 97

ВВЕДЕНИЕ

Преждевременные роды являются огромной проблемой мирового здравоохранения и влекут за собой серьёзные физические, эмоциональные, финансовые последствия для семей и медицинских систем. В мире уровень рождаемости недоношенных детей оценивается в 9,6% - это означает, что 12,9 миллионов малышей каждый год появляются на свет раньше срока. Преждевременные роды - это особо острая проблема для стран Азии и Африки, на которые приходится свыше 85% преждевременных рождений. Частые случаи преждевременных родов зарегистрированы также в Северной Америке, Латинской Америке, Австралии, Новой Зеландии и в Европе. В нашей стране удельный вес недоношенных детей в популяции, по данным различных регионов, колеблется от 6 до 12% всех новорожденных. При этом частота рождения детей с очень низкой массой тела (1000-1500г) составляет 1 - 1,8%; детей с массой менее 1000г - 0,4-0,5%. Но именно эти дети составляют 60 - 70% среди умерших в раннем неонатальном периоде и около 50% - среди умерших на первом году жизни.

В настоящее время не существует надёжного способа предотвратить или отсрочить преждевременные роды. В результате таких родов ежегодно в мире умирает более миллиона малышей. Выжившие недоношенные дети рискуют столкнуться с серьёзными проблемами здоровья, включая церебральный паралич, болезни органов дыхания, гипотермию, желтуху, слепоту, глухоту и задержку мозгового развития.

Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. Проблемы выхаживания и ранней реабилитации детей, родившихся преждевременно, в последние годы приобретают особую актуальность в связи с развитием новых медицинских технологий, обеспечивающих снижение ранней неонатальной смертности. В связи с этим весьма значимым является изучение студентами медицинских колледжей и училищ различных аспектов деятельности медицинской сестры, фельдшера, акушерки в области неонатологии при выхаживании недоношенных детей, умение применять знания на практике.

Целью данного пособияявляется формирование профессиональных знаний и умений в соответствии с квалификационными требованиями по специальностям 060101 «Лечебное дело», 060109 «Сестринское дело», 060102 «Акушерское дело».

В области профессиональных знаний студент должен знать:

· Терминологию перинатального периода;

· Категории новорожденных детей в зависимости от массы при рождении;

· Признаки живорождения;

· Причины невынашивания;

· Критерии недоношенности;

· Анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных детей;

· Факторы, способствующие повышенной заболеваемости и летальности недоношенных детей;

· Выхаживание недоношенных детей с различной массой тела на 2 этапе (режим, принципы кувезного содержания, особенности ухода);

· Вскармливание недоношенных детей с различной массой тела на 2 этапе выхаживания (расчет питания, методика вскармливания, используемые молочные смеси);

· Современные аспекты парентерального питания, сосудистого доступа, использования насоса (помпы) для шприцевой инфузии.

В области профессиональных умений студент должен уметь:

· Обследовать новорожденного ребенка по органам и системам;

· Создать оптимальные комфортные условия выхаживания;

· Назначить индивидуальное вскармливание недоношенному новорожденному ребенку;

· Владеть техникой кормления через зонд;

· Провести термометрию недоношенному ребенку;

· Дать увлажненный кислород через носовые катетеры, лицевую маску, кислородную палатку;

· Пользоваться электроотсосом, кварцевой установкой и другой медицинской аппаратурой, применяемой в отделениях выхаживания новорожденных;

· Проводить санитарно-просветительную работу (беседы) с матерью курируемого недоношенного ребенка;

· Соблюдать основные принципы противоэпидемического и санитарно-гигиенического режимов в специализированном отделении для недоношенных новорожденных детского стационара.

Изучение материала построено на решении конкретной производственной задачи, поставленной практическим здравоохранением по оказанию квалифицированной медицинской помощи недоношенным детям. Учебное пособие не повторяет материал учебника, а значительно дополняет его, обобщает и систематизирует знания по педиатрии и смежным дисциплинам («Анатомия и физиология человека», «Основы патологии», «Основы сестринского дела», «Здоровый человек и его окружение», «Акушерство и гинекология»). Пособие составлено в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов и действующими рабочими программами по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия с детскими инфекциями».

 

 

РАЗДЕЛ 1. МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ. ПРИЧИНЫ НЕДОНОШЕННОСТИ

Медицинскому работнику необходимо знать международные определения в неонатологии и использовать их в повседневной практике.

Перинатальный период – период с 28 недели внутриутробного развития до окончания первой недели внеутробной жизни.

Гестационный возраст – продолжительность срока беременности, которую высчитывают от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или неделях.

Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

· Ребенок с низкой массой тела при рождении - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500г.

· Ребенок с очень низкой массой тела при рождении - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500г.

· Ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000г.

Новорожденный ребенок – ребенок с момента рождения до 4 недель жизни.

Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. 70-80% недоношенных детей имеют массу тела менее 2500г и длину тела менее 45см, а 20-30%- массу и длину, характерную для доношенных новорожденных. Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы.

Чрезвычайно важны определения живорождения и мертворождения.

Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни, независимо от того перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения считают живорожденным.

 

Признаки живорождения

1. Самостоятельное дыхание;

2. Сердцебиение;

3. Пульсация пуповины;

4. Произвольные движения мускулатуры.

Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода.

Основные причины преждевременного рождения детей

1. Юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери (влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено). Если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то рождение недоношенных детей у юных матерей обусловлено незапланированными беременностями.

2. Низкий уровень образования родителей и связанные с этим нездоровый образ жизни во время беременности и непонимание важности постоянного медицинского наблюдения. Среди детей, рождённых женщинами, не наблюдавшимися в течение всей беременности в женской консультации, уровень перинатальной смертности выше в 5 раз.

3. Профессиональные вредности, вредные привычки, тяжёлый физический труд. Отрицательное влияние на здоровье ребёнка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжёлые пороки развития у детей от мужчин, курящих в течение многих лет и/или выкуривающих большое количество сигарет, возникают в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов.

4. У одиноких женщин выше риск невынашивания даже при желанной беременности, чем у женщин, состоящих в браке, что обусловлено социально-бытовыми и психо-эмоциональными факторами.

5. Отягощение акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность).

6. Непродолжительные интервалы между родами (менее 2 лет).

7. Заболевания матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология).

8. Осложнения беременности (особенно поздний токсикоз).

9. Многоплодие.

10. Аномалии развития женской половой системы.

11. Травмы беременной (в том числе психические).

12. Внутриутробная инфекция.

13. Генетические заболевания (в том числе хромосомная патология).

14. Иммунологическая несовместимость в системе мать—плод (резус-конфликт и групповой конфликт).

Раньше выделяли четыре степени недоношенности в зависимости от массы тела и срока гестации. В настоящее время в диагнозе указывают не степень недоношенности, а только срок гестации в неделях. Меньшей массе тела соответствует меньший срок гестации (табл.1)

Таблица 1

Нарушения терморегуляции

Гипотермия у новорожденных

Под гипотермией понимают снижение температуры тела ниже ее обычной нормы. Температура новорожденного, измеренная в подмышечной впадине или ректально, должна составлять 36,5 – 37,5°С. По степени снижения температуры гипотермию подразделяют на легкую – снижение до 36,0 — 36,4°С, умеренную – 32,0 – 35,9°С и тяжелую – ниже 32,0°С (рис.2).

Если тело малыша сухое, он одет или находится в телесном контакте со своей мамой, то при комнатной температуре 25,0°С ребенок будет чувствовать себя комфортно. Гипотермия чаще всего встречается у маловесных детей в момент поступления.

Ранние клинические признаки гипотермии у новорожденных:

1. Стопы ног холодные на ощупь (холодеют до того, как упадет температура тела; поэтому очень важно дотрагиваться до конечностей ребенка во время осмотра с целью раннего выявления гипотермии);

2. Снижение активности, слабый крик, плохое сосание;

3. «Мраморность» кожных покровов.

v Рис.10. «Порочный круг» гипотермии.

Одним из ранних признаков охлаждения у детей с низким весом является отказ от сосания, что особенно должно насторожить медработника, поскольку при этом замыкается "порочный круг", усугубляющий течение гипотермии (рис.10).

Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию – декомпенсации. В этом периоде отмечается снижение обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводит к кислородному голоданию, угнетению функций ЦНС (кома). При этом лицо может иметь ярко-красный цвет, тогда как тело будет очень бледным, цианотичным.

По данным разных авторов существует прямая линейная зависимость между гипотермией и уровнем младенческой смертности. Доказана связь гипотермии с задержкой роста, генерализацией инфекции, склеремой, олигоурией и даже легочным кровотечением или внутрижелудочковым кровоизлиянием.

Для новорожденного с гипотермией необходимо максимально быстро предпринять действия для согревания ребенка, в то время как само согревание может быть относительно продолжительным.

Быстрое согревание недопустимо в случаях тяжелой гипотермии из-за опасности развития гемодинамических нарушений и метаболического ацидоза.

Выбор метода, или комбинации методов согревания, будет зависеть от степени гипотермии, наличия оборудования и подготовки персонала.

В профилактике гипотермии основное внимание должно уделяться созданию оптимальной комнатной температуры, так как теплоотдача у новорожденных в основном происходит через кожу. Нахождение раздетого ребенка при температуре +25°С имеет такой же эффект, как если бы взрослый был раздет при температуре 0°С. В холодном помещении, несмотря на все усилия, согреть ребенка очень трудно. Но даже если поместить малыша в современный инкубатор, при открытой дверке температура в нем быстро снизится до уровня комнатной.

Выводы:

1. Гипотермия представляет собой актуальную проблему, особенно для недоношенных и детей с низким весом при рождении.

2. Распространенности данной патологии в большей степени способствует ее недооценка и незнание, чем отсутствие специального оборудования.

3. Если тело малыша сухое, он одет или находится в телесном контакте со своей мамой, то при комнатной температуре 25.0°С ребенок будет чувствовать себя комфортно.

4. Самый безопасный и надежный источник тепла для ребенка - его мама. Метод тесного телесного соприкосновения матери и ребенка ("кенгуру") может быть использован сразу после рождения, при транспортировке и при уходе за новорожденным.

5. Для круглосуточного обогрева можно использовать дополнительные источники тепла, в идеале - инкубатор или систему обогрева на водяном матрасике.

6. Грудное вскармливание исключительно важно для здоровья ребенка. Метод тесного телесного соприкосновения малыша и мамы способствует достижению успеха в этом направлении.

7. Очень важно дотрагиваться до конечностей ребенка при осмотре для раннего выявления гипотермии.

Гипертермия у новорожденных

Гипертермия развивается реже, чем гипотермия, однако она не менее, а порой даже более опасна для младенца.

Признаки гипертермии не всегда очевидны сначала. Однако с течением времени, появляются тахипноэ и тахикардия, кожа становится горячей на ощупь, конечности гиперемированы вследствие вазодилатации, и лицо приобретает ярко красный цвет. Ребенок беспокойный, кричит, могут развиться судороги и кома.

Гипертермия увеличивает водные потери путем испарения, которые могут привести к обезвоживанию и тяжелым неврологическим нарушениям.

Наиболее частые причины гипертермии:

1. Инфекционные заболевания, и другие патологические процессы.

2. Нерациональная одежда (ребенка слишком тепло одевают, "кутают" при теплой погоде).

3. Высокая температура окружающей среды.

4. Слишком близкое расположение ребенка к источнику тепла.

5. Выкладывание ребенка под лучистым источником тепла или в инкубаторе, который неисправен или выставлен под прямые солнечные лучи.

Мероприятия:

· Ребенок должен быть отдален от источника высокой температуры и частично или полностью раздет, если это необходимо.

· Если ребенок находится в инкубаторе, заданная температура воздуха должна быть понижена.

· Важно что бы ребенок кормился грудью более часто, чтобы возместить потери жидкости.

· Если ребенок не может кормиться грудью, то необходимо восполнять жидкостные потери внутривенно или через зонд.

· Каждый ребенок с гипертермией должен быть обследован на инфекцию.

· Всегда при использовании нагревательного прибора, инкубатора или источника лучистого тепла, необходимо контролировать температуру ребенка, даже если она находится под наблюдением системы сервоконтроля.

Оптимальная влажность

Одновременно у детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают повышенную влажность окружающего воздуха около 60% (зависит от возраста и массы ребенка - табл.5).

 

 

Таблица 5

Рекомендуемая влажность окружающего воздуха в инкубаторе (в процентах)

Вес (грамм) Возраст (сут/нед)	<1200	1200-1500	1500-2500	>2500
0-12 ч	80-85	70-75
12-24 ч	75-80	70-75
24-96 ч		60-65
4-14 сут
2-3 нед
3-4 нед
4-5 нед

Адекватная оксигенация

Подавляющее большинство глубоко недоношенных детей с первых минут жизни нуждается в адекватной оксигенации, Для этих детей опасна как глубокая гипоксемия, так и гипероксия (опасность последней особенно велика для детей на ИВЛ при использовании газовоздушных смесей с высоким процентом кислорода). Обычно для адекватной оксигенации достаточен поток кислорода в инкубаторе 2-3 л/мин (или содержание его в смеси до 25-30%, в некоторых случаях до 40%). Необходим контроль насыщения гемоглобина кислородом с помощью неинвазивного пульсоксиметра - показатели насыщения крови кислородом должны поддерживаться на уровне 90-92%, стойкие показатели >95% опасны - подобная гипероксия может способствовать развитию ретинопатии и бронхолегочной дисплазии.

Адекватная освещенность

Необходимо соблюдение режима минимальной освещенности, так как яркое освещение имеет отрицательный эффект на незрелый орган зрения и на течение ретинопатии недоношенных детей, особенно с массой тела менее 1000 гр. Выявлены так же поведенческие нарушения детей, находящихся при ярком освещении.

Рекомендации по снижению уровня света

· Выключение света в палатах новорожденных в ночное время (для оптимального становления биоритмов).

· В дневное время желательно предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка. Для этого рекомендуется использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики.

· Для проведения манипуляций и наблюдения за пациентами необходимо использовать индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. В этом случае все остальные дети не будут подвержены яркому свету, в то время как с одним из них будет работать персонал.

· Чтобы лишний раз не беспокоить недоношенного ребенка, а также не прекращать наблюдение за ним, достаточно проводить адекватный мониторинг. Для этого используют пульсоксиметр.

· Использовать для фототерапии при гипербилирубинемии волоконно-оптические приборы, исключающие нагрузку на глаза.

Шумоизоляция

Недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск развития глухоты, а также проблемы с развитием речи и языка в старшем возрасте. Повышенный уровень шума может не только потенцировать повреждающий эффект ототоксических препаратов, но так же может провоцировать приступы бронхоспазма.

Рекомендации по снижению уровня шума

· Не допускать громких разговоров и работы радиоприемников около инкубаторов и кроваток;

· Соблюдать тишину в палате;

· Прием и сдача дежурства должны быть вынесены за пределы палаты;

· Не рекомендуется оставлять постоянно включенную музыку на постах;

· Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции убрать раздражающий источник шума;

· По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор;

· Контролировать уровень шума и вибрации инкубатора;

· Реакция на звук тревожного сигнала аппаратуры должна быть быстрой и своевременной;

· Ввести «тихие часы».

Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос.

Участие матери в уходе

Важно совместное пребывание недоношенного ребенка с матерью в стационаре для оптимизации грудного вскармливания и реабилитации. Эмоциональная поддержка родителей - один из наиболее важных аспектов в проблеме выхаживания новорожденных детей. Необходимо создать все условия, чтобы родители могли, по возможности больше находится со своими детьми. Даже недоношенным детям, находящимся в тяжелом состоянии в условиях инкубатора, необходим тактильный и психоэмоциональный контакт с матерью, в последующем - мягкая тактильная стимуляция, контакт "кожа к коже" и мягкая слуховая стимуляция (колыбельные песни, напевная речь).

Пребывание матери в стационаре и ее активное участие не только в уходе за ребенком и проведении кормлений, но и в выполнении некоторых медицинских манипуляций (в присутствии медперсонала), методик физической и психолого-педагогической реабилитации в условиях тесного эмоционального контакта обеспечивает психосенсорную стимуляцию ребенка, создает благоприятные условия для лечения.

Совместное пребывание родителей и младенцев потребуют определенной культуры общения со стороны медицинского персонала, повысит его ответственность и сыграет важную роль в снижении заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных.

v Рис.16. Недоношенный новорожденный.

Уход за кожей

Сухая, немного шелушащаяся кожа приемлема и нормальна для новорожденного, смягчающие средства используются, если кожа слишком сухая и трескается; по возможности ограничить применение пластыря и клейких средств, используемых для укрепления датчиков

Рекомендации по уходу за кожей у детей с ЭНМТ:

А. Применение и удаление смягчающих средств.

· Кожа детей, рожденных с гестационным возрастом менее 27 недель должна обязательно обрабатываться различными смягчающими средствами без добавления ароматических и других раздражающих добавок (важно избегать применения средств из больших банок, оценить насколько применяемое средство будет мешать пользоваться пластырями и датчиками следящей аппаратуры);

· Для удаления смягчающих средств с места, соприкасающегося с пластырем, вытирайте кожу нежно мягкой тканью или марлей, избегать повторных растирающих движений.

Б. Наклеивание и снятие пластыря.

Прозрачные пластыри использовать для закрепления внутривенных катетеров, для защиты кожи, склонной к опрелостям

Наклеивание пластыря:

· Перед применением пластыря высушить и очистить поверхность кожи, куда будет наклеиваться пластырь;

· Избегать использования спирта;

· Использовать как можно меньший кусок пластыря;

· Использовать гидроколлоид или пектиновую основу для создания первого слоя на коже ребенка перед наклеиванием более сильного пластыря;

· Не наклеивайте пластырь на поврежденные участки кожи;

· Предпочтительнее всего использовать гидрофильный гель или пластырь с пектиновой основой,

· Прозрачные пластыри использовать для закрепления внутривенных катетеров, для защиты кожи, склонной к опрелостям

Снятие пластыря:

· Избегать применения химических растворителей;

· Использовать теплую, влажную вату для увлажнения пластыря (не спешить снимать пластырь сухим, не применять избыточное количество воды);

· Аккуратно удалить пластырь с минеральным маслом, вазелином или другим смягчающим средством, если на это место не будет наклеиваться новый пластырь.

Опрелости. Профилактика опрелостей включает в себя частую смену пеленок, чтобы держать кожу чистой и сухой. В случае раздражения от стула использовать защитные мази, содержащие оксид цинка (тоже касается и больных со стомами); если есть грибковая сыпь использовать антигрибковые мази (клотримазол).

Необходимо дальнейшее совершенствование белья для незрелых новорожденных, в том числе разработка памперсов соответствующих размеров.

 

Соблюдение всех принципов и подходов к выхаживанию недоношенных детей в значительной степени способствует адекватной ранней адаптации к условиям внешней среды и в итоге - улучшению их качества жизни.

Техника фототерапии

1. Ребенка помещают в кувез (открытую реанимационную систему или кроватку с подогревом) полностью обнаженным.

2. Глаза и половые органы ребенка должны быть защищены светонепроницаемым материалом (рис.22). При защите глаз следует отдавать предпочтение специальным очкам (при их отсутствии допускается использование лицевой повязки, но необходимо следить, чтобы она не смещалась и не нарушала проходимость верхних дыхательных путей ребенка).

3. Источник фототерапии помещают над ребенком на высоте около 50см (если в техническом описании установки для фототерапии не предписано иначе); расстояние между лампами и крышкой кувеза должно быть не менее 5см для избежания перегревания воздуха в кувезе.

4. Каждые 1-2 часа фототерапии необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света, переворачивая его поочередно вверх животом или спиной.

5. Каждые 2 часа необходимо измерять температуру тела ребенка, если кувез не поддерживает режим автоматической регулировки по кожной температуре; при использовании серворегулируемого кувеза необходимо защищать датчик кожной температуры специальным экраном из фольги.

6. Суточный объем вводимой ребенку жидкости необходимо увеличить на 10-20% (у детей с экстремально низкой массой тела – на 40%) по сравнению с физиологической потребностью ребенка.

7. Всем детям, получающим фототерапию, надо ежедневно проводить биохимический анализ крови на билирубин (при угрозе билирубиновой энцефалопатии - каждые 6- 12 часов). Только биохимический анализ крови может служить критерием эффективности фототерапии.

8. Фототерапия может быть прекращена, если отсутствуют признаки патологического прироста билирубина, а концентрация общего билирубина в сыворотке крови стала ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии.

9. Спустя 12 часов после окончания фототерапии необходимо контрольное исследование билирубина крови.

Побочные эффекты фототерапии

У некоторых детей могут возникнуть:

· Аллергическая сыпь

· Учащение стула

· Бронзовый оттенок кожи (очень редко)

После прекращения фототерапии они, как правило, бесследно исчезают.

 

 

v Рис. 22. Фототерапия недоношенного новорожденного (с помощью неонатального фототерапевтического облучателя).

 

 

Оксигенотерапия

Показание: устранение гипоксии различного происхождения.

Самыми распространенными являются ингаляционные методы подачи кислорода:

· с помощью носоглоточного катетера

· с помощью кислородной маски

· с помощью кувеза

· с помощью кислородной палатки

Режим оксигенотерапии может быть непрерывным или сеансами по 30- 60 минут. Кислородотерапия считается эффективной при исчезновении цианоза, нормализации гемодинамики, кислотно - щелочного состояния и газового состава крови. При проведении процедуры необходимо соблюдать определенные правила для профилактики осложнений.

Правила оксигенотерапии.

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей перед подачей кислорода.

2. Строго соблюдать назначенную врачом концентрацию кислорода (или скорости потока кислородно – воздушной смеси). Наиболее эффективна и безопасна концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 30 – 40%, за исключением случаев кратковременной терапии 90 – 100% кислородом при острой гипоксии.

3. Обеспечивать увлажнение кислорода (неувлажненный кислород повреждает эпителий слизистых дыхательных путей, нарушает механизмы очистки ее от секрета и бактерий). Увлажнение проводится пропусканием кислорода через стерильную жидкость высотой 15см аппарата Боброва. Влажность при этом достигает 50%. Смена жидкости в увлажнителе производится один раз в сутки.

4. Обеспечивать обогрев кислорода (идеально до температуры тела). Жидкость для увлажнения кислорода подогревается до 40- 45 градусов (кроме пеногасителей – температура которых комнатная). Подогрев увлажнителя повышает эффект увлажнения. Не превышать температуру для профилактики повреждения эпителия дыхательных путей, нарушения функции сурфактанта.

5. Контролировать назначенное врачом время подачи кислорода.

6. В течение всей процедуры контролировать проходимость дыхательных путей.

7. Контролировать по монитору частоту дыхания и сердечных сокращений, напряжение кислорода в крови.

8. Соблюдать технику безопасности в работе с кислородом.

Осложнения оксигенотерапии у новорожденных:

· ретинопатии (встречаются у всех недоношенных в 2% случаев): у недоношенных с массой тела менее 1500г. – в 30%, с массой тела менее 1250г. – в 50%, с массой тела менее 1000г. – в 65-70%случаев;

· бронхо-легочная дисплазия (в среднем в 20% случаев среди недоношенных детей и пропорционально увеличивается со снижением массы тела);

· некротизирующий энтероколит.

Причины возможных осложнений:

· резкий переход от гипоксии к гипероксии,

· гипоксия,

· гипероксия.

Оксигенотерапия с помощью носоглоточного катетера

Преимущества:

· более тесный контакт с ребенком,

· облегчает работу с пациентом,

· новорожденному легче двигаться и сосать из соски.

Недостатки:

· не позволяет поддерживать точную концентрацию кислородо - воздушной смеси,

· не применяют у детей младше 1 недели,

· вызывает:

- беспокойство ребенка,

- повышение саливации,

- местные реакции,

- травму слизистых оболочек носовых ходов.

Оснащение:

1. источник кислорода,

2. увлажнитель кислорода (аппарат Боброва),

3. стерильный носоглоточный катетер,

4. стерильный раствор для увлажнения катетера (дистиллированная вода, изотонический раствор хлорида натрия или раствор фурацилина в разведении 1:5000),

5. стерильный материал в биксе или упаковке (марлевые салфетки),

6. стерильный пинцет, шпатель,

7. лоток для оснащения и лоток для использованного материала,

8. лейкопластырь,

9. ножницы,

10. перчатки, маска,

11. пеленки,

12. емкости с дезинфицирующим раствором для обработки использованного материала.

Алгоритм выполнения манипуляции.

1. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Надеть перчатки, маску.

2. Обработать дезраствором лоток для оснащения, инструментальный столик. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить.

3. Приподнять изголовье пеленального матраца, постелить на него пеленку.

4. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.

5. Заполнить жидкостью аппарат Боброва. Длинную трубку погрузить в жидкость и подсоединить к источнику кислорода. Проверить проходимость устройства.

6. Придать ребенку возвышенное положение (голова и верхняя часть туловища на приподнятом изголовье матраца).

7. Провести туалет носовых ходов (при необходимости).

8. Достать катетер из упаковки стерильным пинцетом, положить в руку на стерильную марлевую салфетку, измерить глубину его введения (от начала носовых ходов до козелка уха), не касаясь лица ребенка.

9. Переложить катетер с марлевой салфеткой в правую руку и взять его как писчее перо на расстоянии 3- 5см от вводимого конца.

10. Увлажнить катетер.

11. Ввести катетер в нос до метки.

12. Проконтролировать положение катетера с помощью шпателя.

13. Закрепить наружную часть катетера к щеке полосками лейкопластыря.

14. Подсоединить катетер через резиновую трубку к короткой трубке аппарата Боброва, расположенной над жидкостью.

15. Отрегулировать скорость подачи кислорода (следует избегать потока более 1л/мин у недоношенных новорожденных).

16. После завершения процедуры отключить подачу кислорода.

17. Извлечь катетер.

18. Использованный катетер, перчатки обработать в емкостях с дезраствором.

19. Вымыть и просушить руки.

Оксигенотерапия с помощью кислородной маски (рис.24)

При оксигенотерапии через маску поток не должен превышать 2-3 л/мин. Максимальная концентрация при подаче 100% кислорода, не должна превышать 60%.

 

 

v Рис. 24. Кислородная маска для новорожденного.

 

Оксигенотерапия с помощью кувеза

В обычном кувезе можно создать концентрацию кислорода 25-65%. В кувезе интенсивной терапии с сервоконтролем концентрация может доходить до 80%. При подключении к кувезу кислорода, обязательно проводить увлажнение (высокий риск обезвоживания), особенно у детей с ЭНМТ.

Оксигенотерапия с помощью кислородной палатки (рис.25)

Максимальный поток газовой смеси нежелателен более 4 -5 л/мин, но и не должен быть менее 2-3 л/мин для предотвращения накопления углекислоты. Максимальная концентрация кислорода в палатке при подаче 100% кислорода может быть 60%. Оптимальная подача кислородо - воздушной смеси в палатку проводится под контролем концентрации оксигеномонитором. При отсутствии данного монитора используются таблицы в зависимости от потока воздуха и кислорода по ротаметрам.

v Рис. 25. Кислородная палатка.

Концентрация кислорода зависит от потока газовой смеси (табл.7).

Преимущества кислородной палатки:

ü эффективность метода у любого контингента детей,

ü возможность контролировать концентрацию кислородно-воздушной смеси.

Недостатки:

ü затрудняет уход за ребенком,

ü неудобство при контакте с пластиком,

ü риск развития ретинопатии (при длительной оксигенотерапии).

Таблица 7

Процентная концентрация кислорода в зависимости от потока

кислородно - воздушной смеси

Поток кислорода литр /мин	Поток воздуха литр/мин
								&nb 12345678910Следующая ⇒ Поделиться с друзьями: Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых... Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого... Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства... История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.205 с.