Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь новорожденным, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом МЗ РФ от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" с изменениями, внесенными приказами:

от 2 августа 2010 г. N 586н,

от 15 марта 2011 г. N 202н и

от 30 января 2012 г. N 65н

Бригада скорой медицинской помощи в первые часы жизни ребенка, родившегося вне медицинской организации и нуждающегося в интенсивном лечении, доставляет новорожденного в медицинские организации педиатрического или неонатологического профиля, где ему оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях.

В случае рождения вне медицинской организации ребенка, не нуждающегося в интенсивном лечении, он переводится в медицинскую организацию акушерского профиля для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Навыками первичной реанимации новорожденных должны владеть фельдшеры и врачи скорой помощи, осуществляющие перевозку рожениц.

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного (перинатальная асфиксия) — патологические состояния, развивающиеся вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза, проявляющиеся расстройствами деятельности жизненно важных систем (ЦНС, кровообращения, дыхания).

Клиническая диагностика

При развитии асфиксии у новорожденных вначале отмечается нерегулярное дыхание или появление отдельных «вздохов» на фоне регулярного дыхания. Если гипоксия не купируется, то дыхание прекращается (первичное апное), после чего оно может возобновиться в виде отдельных вдохов или слабого, нерегулярного дыхания. При продолжающейся гипоксии у ребенка, как правило, наступает повторная более глубокая остановка дыхания (вторичное апное), что значительно увеличивает риск повреждения мозга. Из состояния вторичного апное новорожденного может вывести лишь вентиляция легких под положительным давлением. Практически невозможно отдифференцировать первичное апное от вторичного. Наряду с нарушением дыхания асфиксия новорожденного характеризуется тахи- или брадикардией (более 180 или менее 120 сокращений в мин. соответственно), бледностью кожных покровов, локализованным или распространенным цианозом.

Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:

1.1. Зафиксировать время рождения ребенка.

1 Роды в срок?

2 Хороший тонус?

3 Дышит или плачет?

1. Если на все 3 вопроса можно ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен принять решение о реанимации.

Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

- самостоятельное дыхание;

- сердцебиение (частота сердечных сокращений);

- пульсация пуповины;

- произвольные движения мышц.

В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным.

Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут следует провести оценку по шкале Апгар. В случае проведения реанимации более 5 минут должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут.При оценке по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий, при их наличии 1 балл, без- 0 баллов, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию. По Апгар оценка 0—3 балла указывает на тяжелую асфиксию, 4—5 баллов — на асфиксию средней тяжести и 6—7 баллов — на легкую асфиксию; Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.

Последовательность основных реанимационных мероприятий

Этапы:

a) Начальные мероприятия: занимают 20-30 секунд и включают в себя:

- поддержание нормальной температуры тела новорожденного;

- придание положения на спине;

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- тактильная стимуляция.

Поддержание температуры тела. С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок должен быть обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей, родившихся в сроке более 28 недель беременности, следует проводить промокая, не вытирая ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена. У недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, следует использовать дополнительные меры по предупреждению гипотермии: после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток, ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию легких, по возможности, проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка от теплопотери с испарением при помощи шапочки или пеленки. На этапе транспортировки следует держать пакет герметично закрытым. Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела.

Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине

Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой.

необходимо освободить дыхательные пути от содержимого с помощью резинового баллончика, разового аспиратора или катетера, соединенного с электрическим отсосом, причем сначала изо рта, а затем из носа во избежание вторичной аспирации. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд/мин, санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более 100 уд/мин. Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.

б) искусственная вентиляция легких;

Показания к проведению ИВЛ:

- отсутствие дыхания;

- нерегулярное дыхание (судорожное типа «gasping»);

- ЧСС <100 уд/мин.

Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд. У новорожденных следует использовать Амбу объемом не более 240 мл. У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Для проведения ИВЛ воздушно-кислородной смесью, необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40 %. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90 %) к Амбу требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3-5 минут, следует установить желудочный зонд диаметром, соответствующим 4-5, вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.

Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. ЧСС при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ со 100 % концентрацией кислорода; - ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. Продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ необходимо начинать 30-40 % кислородом. У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода

Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ является сниженная ЧСС (60-100 уд/мин) в течение 60 секунд от начала ее проведения. В случаях умеренного снижения ЧСС показано пошаговое (на 10-20 % каждую минуту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока не возрастет ЧСС > 100 уд/мин. Во всех случаях резкого снижения ЧСС (<60 уд/мин), требующих проведения непрямого массажа сердца, ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90-100%. При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд/мин, дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO2<80%) сохраняется более 5 минут.

Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни не обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС > 100 уд/мин разлитой цианоз (SpO2<80-85%) сохраняется более 5 минут после рождения.

в) непрямой массаж сердца;

НМС показан при ЧСС менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. НМС следует проводить в соотношении c частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:

1) С помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;

2) С помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.

Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера (толщины) грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах (плечевая артерия) во время массажа. Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать внимание на следующее: - пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски); - при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки. После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС Если ЧСС выше 60 уд/мин. следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если ЧСС ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.

г) введение медикаментов.

Адреналин.

- ЧСС ниже 60 уд/мин после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.

Концентрация вводимого раствора - 1:10тыс (0,1мг/мл)

Подготовка раствора:

0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора. Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг) приготовленного раствора. Через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд/мин. Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут); если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести физ. раствор. При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.

Физиологический раствор

При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови новорожденному следует вводить физиологический раствор.

Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:

- сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;

- нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 секунд);

- слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах;

- отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.

Дозировка физ. р-ра – 10 мл/кг, струйно, медленно.

Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям следует вводить не быстрее, чем за 5 минут.

Ожидаемый эффект: Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления. Дальнейшие действия.

При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд/мин другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе. Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите 4% гидрокарбонат натрия.

Гидрокарбонат натрия

Показания: - отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание). Сода: 4 мл/кг 4% раствора со скоростью 2мл/кг/минуту (не быстрее, чем за 2 минуты).

Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются регулярное и эффективное самостоятельное дыхание; ЧСС более 100 уд/мин.

Окончание реанимационных мероприятий

Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия следует прекратить. В остальных случаях СЛР новорожденного следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд/мин. После первичной стабилизации состояния, ребенок транспортируется при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов