II Методика Альбуминового диализа

Методика альбуминового диализа в качестве поддерживающей терапии при заболеваниях печени была разработана врачами Jan Stange и Steffen Mitzner, в Университете г. Ростока, Германия. Эта терапия использует М олекулярную А дсорбирующую Р ециркулирующую С истему для лечения пациентов с печеночной недостаточностью, вызванной острым или хроническим заболеванием печени.

Методика МАРС терапии сочетает в себе эффективность сорбента, используемого для удаления альбумин связанных молекул, с биосовместимостью современных диализных мембран. Удаление связанных с белком молекул является селективным за счет использования альбумина как специфического носителя токсинов в крови. Таким образом, МАРС – это экстракорпоральная система для замещения детоксикационной функции печени, объединяющая концепцию диализа с использованием специфической мембраны (проницаемость до 50 kDA и коэффициент просеивания для альбумина менее 0,1) и альбумина в качестве диализирующего раствора. Альбумин выступает в роли специфического молекулярного адсорбента, который восстанавливается в непрерывном режиме в рециркулирующей системе. Благодаря притягивающему эффекту альбумина, система обладает высоко эффективным уровнем элиминации токсических гидрофобных веществ, таких как желчные кислоты и билирубин, которые не удаляются при гемофильтрации. Мембрана, используемая при альбуминовом диализе, благодаря ее физико-химической способности взаимодействовать с липофильносвязанными доменами, способна высвобождать имеющиеся в крови альбуминовые лигандные комплексы.

Технически метод альбуминового диализа требует использования аппарата для гемодиализа или модуля для проведения заместительной почечной терапии, а также МАРС монитора для перфузии альбуминового диализирующего раствора (Gambro-Teraklin, Germany). Для проведения альбуминового диализа применяются терапевтические наборы: МАRS для взрослых (площадь мембраны 2,2м2 и первичный объѐм заполнения 152мл) или MARS-mini для детей (площадь мембраны 0,6м2 и объѐм заполнения 57мл). Антикоагуляция в контуре обычно поддерживается инфузией нефракционированного гепарина, доза которого подбирается в соответствие со временем активированного свертывания крови (140-180 с). Скорость кровотока поддерживается в пределах 150-200 мл/мин. Скорость бикарбонатного диализирующего раствора -300-500 мл/мин. Кровь проходит через непроницаемую для альбумина мембрану (MARS flux; Gambro-Teraklin). Закрытый альбуминовый контур, заполненный 600 мл 20% раствора альбумина, перфузируется со скоростью 150-200 мл/мин. Альбуминовый диализирующий раствор проходит через кровяной фильтр с диализной стороны мембраны, после чего происходит его регенерация бикарбонатным диализатом. Далее он проходит через колонку с непокрытым углем и колонку с анионообменной смолой. Время процедуры 6-24 часов. Альбуминовый диализ влияет на течение и прогрессирование печеночной недостаточности за счет удаления связанных с альбумином и водорастворимых субстанций из крови больного, которые накапливаются у этого контингента пациентов.

III ПОКАЗАНИЯ к проведению альбуминового диализа

Хроническая печеночная недостаточность в стадии декомпенсации вследствие:

вирусной инфекции (хронический HBV / HCV / другие гепатотропные вирусы) или суперинфекции, осложнившей течение хронической печеночной недостаточности;

злоупотребления алкоголем (алкогольный гепатит / декомпенсация алкогольного цирроза печени); (более половины всех случаев цирроза печени в Европейских странах напрямую связано с хроническим, а в большинстве случаев многолетним злоупотреблением алкоголем. Среди всех случаев цирроза печени примерно у 25% пациентов в Германии есть указание на вирусный гепатит).

активации аутоиммунных механизмов (хронический активный аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, болезнь «трансплантат против хозяина» и т.п.);

метаболической дисфункции- болезнь Уилсона-Коновалова, (гемохроматоз*);

Лекарства, токсины, химикаты

криптогенного цирроза печени (несмотря на современные диагностические возможности, приблизительно в 25% случаев причина цирроза печени остается невыясненной).

Лабораторными критериями для обоснования необходимости назначения альбуминового диализа являются:

Повышенный или нарастающий уровень билирубина в плазме;

Увеличение протромбинового времени (ПТВ, ПТИ);

Низкий уровень альбумина в плазме крови;

Повышение AСT / AЛT;

Снижение уровня плазменной холинэстеразы;

Повышение уровня аммиака

Противопоказания для терапии с использованием МАРС при обострении хронической печеночной недостаточности:

среднее артериальное давление (на фоне использования вазопрессоров) < 55 мм.рт.ст.;

активное кровотечение;

тяжелая коагулопатия / тромбоцитопения (гиперфибринолиз / диссеминированное внутрисосудистое свертывание может усиливаться экстракорпоральным кровообращением).

См СРС Елены

83. Кардиоге́нный шок — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов. Чаще всего он развивается как осложнение инфаркта миокарда, реже миокардита или отравления кардиотоксическими субстанциями. Есть четыре механизма, вызывающих шок:

• Расстройство насосной функции сердечной мышцы;
• Тяжелые нарушения сердечного ритма;
• Тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку;
• Массивная эмболия легочной артерии как особая форма КШ.

Клинические проявления

• Артериальная гипотензия — систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. Сердечный индекс менее 1,8-2 л/мин/м².
• Нарушение периферической перфузии почек — олигурия, кожи — бледность, повышенная влажность
• ЦНС — загруженность, сопор.
• Отёк лёгких, как проявление левожелудочковой недостаточности.

При обследовании больного обнаруживают холодные конечности, нарушение сознания, артериальную гипотензию (среднее АД ниже 50-60 мм рт.ст.), тахикардию, глухие тоны сердца, олигурию (менее 20 мл/час). При аускультации лёгких могут быть выявлены влажные хрипы.