Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело»

 

Выполнил (а) студент (ка):

ФИО_____________________

Оценка______________________

Подпись преподавателя ________

 

Томск – 201_

ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

 

Наименование стационара ___________________________________________________________________

Отделение______________________________________ Палата №__________

ФИО пациента_______________________________________________________

Дата поступления ____________________Время поступления_______________

Врачебный диагноз___________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата рождения______________________________________________________ Возраст____________________________________________________________

Домашний адрес_____________________________________________________

Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)

Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с

сопровождением медперсонала (подчеркнуть)

 

 

СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Жалобы

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез развития заболевания: (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ______________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни больного:

· место рождения________________________________________________

· образование___________________________________________________

· семейное положение____________________________________________

· с кем проживает в настоящее время________________________________

___________________________________________________________________

· бытовые условия_______________________________________________

___________________________________________________________________

· материальная обеспеченность____________________________________

___________________________________________________________________

· место работы, учебы____________________________________________

· должность_____________________________________________________

· ранее перенесенные травмы, операции, заболевания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· особенности питания, предпочтения, регулярность___________________

 

______________________________________________________________________________________________________________________________________

· прием жидкости, примерный объем________________________________

· продолжительность, суточная ритмичность сна______________________

_________________________________________________________________

· использование снотворных_______________________________________

· адаптация к стрессам и условиям внешней среды____________________

_________________________________________________________________

· отношение к состоянию своего здоровья___________________________

_________________________________________________________________

· дефицит знаний о здоровом образе жизни__________________________

· дефицит знаний о своем заболевании______________________________

Отношение к интоксикации:

· профессиональные вредности________________________________________

_________________________________________________________________

· алкоголь__________________________________________________________

· наркотики________________________________________________________

· табакокурение_____________________________________________________

· злоупотребление кофе______________________________________________

· злоупотребление лекарственными препаратами_________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственность ( заболевания родственников):____________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:

· реакция на лекарственные препараты_________________________________

· реакция на бытовую химию_________________________________________

· реакция на другие аллергены________________________________________

Сексуальная жизнь: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:

· менструации______________________________________________________

· беременности_____________________________________________________

· роды_____________________________________________________________

· аборты___________________________________________________________

· гинекологические заболевания_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социально-психологическое состояние:

· положение и взаимоотношение в семье_______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

· положение в рабочем коллективе____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

· друзья_____________________________________________________________________________________________________________________________

· условия отдыха___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· испытывает ли дефицит общения____________________________________

________________________________________________________________

· потребность в получении информации________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

· желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться_________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

· самовыражение, увлечения__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

· переживания, неудовлетворенность, разочарование_____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

· оценка своего успеха в жизни, достижение цели________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1.Потребность - нормальное дыхание:

· форма и симметричность грудной клетки___________________________

______________________________________________________________

· участие вспомогательной мускулатуры в дыхании___________________

______________________________________________________________

· дышит через нос или рот________________________________________

· число дыхательных движений____________________________________

· глубина дыхания_______________________________________________

· ритмичность___________________________________________________

· одышка _______________________________________________________

· кашель _______________________________________________________

· мокрота ______________________________________________________

· хрипы ________________________________________________________

· боль в грудной клетке___________________________________________

· потребность в искусственной подаче кислорода_____________________

· пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· число сердечных сокращений_____________________________________

· дефицит пульса________________________________________________________

· АД на правой руке ________________на левой руке__________________

· окраска кожи и слизистых________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

· вынужденное положение в постели (есть, нет; какое)____________________

_________________________________________________________________

2.Потребность – достаточное потребление пищи и жидкости:

рост__________________________________________________________________ вес___________________________________________________________________

· конституция_______________________________________________________________________________________________________________________

· кожа (тургор, влажность)___________________________________________

· подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

· тонус мышц_______________________________________________________

· глотание _________________________________________________________ отрыжка_________________________________________________________

· аппетит__________________________________________________________ изжога___________________________________________________________

· язык______________________________________________________________________________________________________________________________

· миндалины________________________________________________________________________________________________________________________

· слизистая ротовой полости__________________________________________

· запах изо рта______________________________________________________

· сохранность зубов, наличие протезов_________________________________

· прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью)_____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

· пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть)

· живот (форма; симметричность; напряженность; болезненность; участие в дыхании; метеоризм)________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Потребность - выделение продуктов жизнедеятельности из организма

· стул:

- частота___________________________________________________________

-консистенция_______________________________________________________

- патологические примеси_____________________________________________

- болезненность при дефекации________________________________________

- другие признаки (объем, цвет и др.)____________________________________

- использование слабительных_________________________________________

· мочеиспускание:

-частота__________________________________________________________

-болезненность______________________________________________________

-затрудненность_____________________________________________________

· моча:

-цвет____________________________________________________________

-количество (разовое, суточное)________________________________________

-прозрачность_______________________________________________________

-запах______________________________________________________________

· недержание:

-кала_______________________________________________________________

- мочи______________________________________________________________

· отеки (описать)_________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

· тургор мягких тканей____________________________________________

· патологические формы выделения:

-рвота (частота, характер рвотных масс)_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

-повышенная потливость______________________________________________

-повышенное слюноотделение_________________________________________

4.Потребность - движение и поддержание желаемого положения тела

· положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

· вынужденное положение ________________________________________

______________________________________________________________

· двигательная активность ________________________________________

______________________________________________________________

· координация движений__________________________________________

· самостоятельность движений_____________________________________

· болезненность при движении_____________________________________

· объем движений в суставах_______________________________________

______________________________________________________________

· тремор конечностей_____________________________________________

· деформация суставов, конечностей, позвоночника___________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

· атрофия мышц_________________________________________________

· применение приспособлений при ходьбе __________________________

· использование посторонней помощи при ходьбе_____________________

· дефицит самоухода (в чем проявляется)___________________________________________________

5. Потребность - безопасность пациента и его окружения

· нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть)

- сыпь (ее описание)___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

- пролежни (их описание)______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

· адекватность поведения__________________________________________

· опасность падения, получения травм_______________________________

· другие опасности_______________________________________________

6. Потребность поддерживать температуру тела:

· t тела _________________________________________________________

· кожные покровы

-цвет_______________________________________________________________

-влажность__________________________________________________________

- t конечностей на ощупь______________________________________________

7. Потребность - отдых и сон:

· объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых_______________________________________________________________________________________________________________________

· вынужденное положение_________________________________________

· объем активных движений в конечностях___________________________

· дефицит самоухода (в чем проявляется)____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Потребность - соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде

· чистота кожных покровов________________________________________

· патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс, другое)________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· состояние ногтей_______________________________________________

· состояние волос________________________________________________

· состояние одежды и белья________________________________________

9. Потребность - способность и возможность к активному общению

· состояние сознания________________________________________________

· речь_____________________________________________________________

_________________________________________________________________

· зрение_____________________________________________________________________________________________________________________________

· слух______________________________________________________________________________________________________________________________

· память____________________________________________________________________________________________________________________________

· внимание_________________________________________________________

· мышление________________________________________________________

· ориентировка во времени и пространстве_____________________________

· эмоциональное состояние________________________________________

· адекватность в общении_________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

10.Занятие работой, приносящей удовлетворении: ( о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию_______________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врачебные назначения: (из листа назначений)

1. Обследование (подготовка пациента к ним)___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Лечение (действие препаратов, правила применения)________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________