Определение лечебной тактики

ПОДРОБНО!!

Обоснование лечебной тактики

ПОДРОБНО!!

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.

Больной, _______________, ________ лет, находится в отделении с 18/10/2005 года.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности III ст. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года. Гастрит.

 

ЖАЛОБЫ: на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом нитроглицерина; на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД, купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина; на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт. ст.); на боли в икроножных мышцах ноющего характера, возникающие пи физической нагрузке, купирующиеся при прекращении нагрузки; на отёки нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Гиперлипидемия IIа.

 

ЭКГ: Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка.

 

ФОНО-КГ: Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.

 

ЭХО-КГ: Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-I ст., аортальная регургитация II ст. КДР ЛЖ – 4,8см; КСР ЛЖ – 2,5см; КДО ЛЖ – 139мл; КСО ЛЖ – 55мл; ФИ ЛЖ – 60%; Левое предсердие – 5,3 см. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы – 4,8см. Восходящая аорта – 4,8 см. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана – 29мм. Дуга аорты до 4,0 см. Градиент давления на аортальном клапане – 25 мм рт. ст.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ органов грудной клетки: В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена.

 

УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.

 

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ: Гастрит.

 

ФВД: Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покое SpO₂ 97%.

УЗДГ: Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см.

Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%). ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%. Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%. Тибиальные артерии: ПББА – стенозирование до 30-40%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 – диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется. По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации – концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устья S-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слева S-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа – стенозирование до 30-35%, слева – стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена.

 

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ: за время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 46-105 уд/мин. Среднесуточная ЧСС 68 уд/мин. AV блокада I степени с PQ 0,23. Зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (550 комплексов), до 64 в час, в том числе 3 парные. Зафиксированы группы наджелудочковых экстрасистолий (2) с макс. частотой 167 в мин, до 7 комплексов. Достоверных эпизодов депрессии и элевации сегмента ST в 12 стандартных отведениях.

 

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: Цилиндрическая аневризма восходящего отдела аорты. Состояние после протезирования инфраренального отдела аорты в 2004 году. Аневризма правой подвздошной артерии. Мультифокальный атеросклероз.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ: Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитация II степени.

Больному планируется операция: протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана.

Риск операции высокий, что обусловлено тяжестью исходной патологии и объемом оперативного вмешательства.

 

Операция – Протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно с укреплением интимы тефлоновыми полосками в области дистального анастомоза с объединением артериальных потоков в истинный просвет.

Начало операции – 10:20.

Конец операции – 15:20.

Хирурги: проф. Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, В.В. Базылев, Э.Р. Чарчян, А.Г. Кизыма.

Анестезиологи: В.А. Гулешов.

Вид анестезии: сбалансированная эндотрахеальная.

Перфузиолог: М.Кириллов.

Операционная м/с: М. Пусковская.